Choroba próchnicowa zębów jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą narządu żucia i główną przyczyną utraty uzębienia człowieka na świecie.

W badaniach epidemiologicznych, do obliczania wskaźników próchnicy, jest diagnozowana jako już istniejący ubytek tkanek, czyli wykrywa się tak naprawdę późne, nieodwracalne jej etapy [1]. Natomiast zjawiska zachodzące we wczesnej fazie procesu demineralizacji/remineralizacji mają charakter cykliczny, odwracalny i ciągły, jeśli nie nastąpi zaburzenie wymiany minerałów na granicy ząb/ślina i zaburzenie homeostazy w biofilmie otaczającym zęby. Jeśli nastąpi silne zaburzenie tej równowagi i czynnik zaburzający jest intensywny i długotrwały, zaczyna przeważać demineralizacja, czyli większa utrata hydroksyapatytów szkliwa nad ich odbudową [2].

Właśnie zaburzenia równowagi systemu ekologicznego jamy ustnej w wyniku działania kwasów wytwarzanych przez bakterie próchnicotwórcze prowadzą do przewagi procesów demineralizacji nad remineralizacją twardych tkanek zęba i w konsekwencji powstania ogniska próchnicowego. Kwasy, które powstały z przemian substratu przez bakterie próchnicotwórcze powodują spadek pH płytki do 5-5,5. Przy tak niskim poziomie pH utrzymującym się długo, dochodzi do zapoczątkowania choroby próchnicowej. Rozpoczyna się od mikroskopijnej zmiany na powierzchni szkliwa, prowadząc do wytworzenia makroskopowo dostrzegalnego ubytku twardych tkanek zęba. W przerwach między działaniem kwasów pod wpływem czynników środowiska jamy ustnej istnieje możliwość eliminacji mikrouszkodzeń struktury krystalicznej szkliwa [3]. Zdiagnozowanie ich na tym etapie daje możliwość pełnej remineralizacji. Brak interwencji prowadzi do stopniowego obejmowania zębiny, zmiana przekształca się w nieodwracalną, która poszerza się w kierunku miazgi zęba i prowadzi do rozwoju jej chorób, a w konsekwencji do powikłań ze strony tkanek okołowierzchołkowych [4, 5].

Proces próchnicowy umiejscawia się głównie w miejscach trudnych do oczyszczenia i samooczyszczenia. Takimi miejscami są powierzchnie żujące zębów bocznych, które pomimo, że zajmują tylko 12,5% wszystkich powierzchni zębów, jednak ubytki próchnicowe tam zlokalizowane mogą stanowić ponad 90% wszystkich ubytków wykrywanych u dzieci do 12. roku życia [6]. Podatność powierzchni zgryzowych zębów na próchnicę jest częściowo uwarunkowana budową anatomiczną. Kształtowane w procesie odontogenezy guzki zębów bocznych determinują powstanie między nimi zagłębień przypominających płytsze lub głębsze doliny, zwane bruzdami międzyguzkowymi. Specyficzny proces tworzenia szkliwa związany z czynnościami ameloblastów na przeciwległych stronach bruzd sprawia, iż grubość szkliwa zmniejsza się od powierzchni zgryzowej w kierunku podstawy bruzdy i od połowy jej głębokości może wynosić zaledwie 1 mm, podczas gdy na innych powierzchniach zęba grubość szkliwa dochodzi nawet do 2,6 mm [7].

Paul-Stelmaszczyk [8] w swoich badaniach określiła, że nieco mniej niż połowa (49%) bruzd na powierzchniach żujących zębów bocznych występuje w postaci bruzd szerokich, a pozostała część to bruzdy wąskie. Dno większości z nich pokrywa szkliwo, jednak niektóre bruzdy sięgają do granicy szkliwno-zębinowej. W związku z tym utrudnione oczyszczanie może sprawić, że próchnicotwórcza flora bakteryjna płytki nazębnej łatwo kolonizuje wnętrze bruzd, stwarzając idealne warunki do zapoczątkowania procesu próchnicowego. Ukształtowanie
powierzchni zgryzowej oraz szczególna budowa anatomiczna bruzd międzyguzkowych warunkują także ograniczoną możliwość przeciwpróchnicowego działania śliny i związków fluoru [7]. 

Diagnozowanie próchnicy jest codzienną czynnością zawodową każdego stomatologa

Współczesna tendencja walki z próchnicą opiera się na wnikliwej diagnostyce, która umożliwia wykrycie zmian próchnicowych w najwcześniejszych stadiach i wdrażaniu minimalnie intensywnej terapii. „Idealna” metoda diagnostyczna powinna być: nieinwazyjna, łatwa w użyciu, o wysokiej czułości (zdolności testu do prawidłowego rozpoznania przypadków choroby), o wysokiej swoistości (zdolności do wykluczenia choroby tam gdzie jej nie ma), pomocna w podejmowaniu decyzji terapeutycznej. Niestety, dotychczas nie udało się stworzyć uniwersalnej metody diagnostycznej. Szczególnie duże trudności sprawia ocena powierzchni żujących w przebiegu ukrytej postaci próchnicy (hidden caries) [3, 4, 9].

Nowoczesne metody leczenia próchnicy zalecają ograniczenie „chirurgicznego” leczenia ubytków próchnicowych, zatem niezbędne staje się ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego”, kiedy nie można już procesu próchnicowego zahamować. Diagnozowanie próchnicy jest codzienną czynnością zawodową każdego stomatologa, polegającą na wykrywaniu obecności próchnicy za pomocą wzroku i ewentualnie zgłębnika. Jest to metoda pierwszego wyboru, szybka i mająca wysoką swoistość, aczkolwiek subiektywna. Badając wzrokiem stan tkanek zęba ocenia się ich barwę, przezierność, gładkość i połysk, konsystencję. Badanie kliniczne nabiera szczególnego znaczenia po osuszeniu badanej powierzchni. W przypadku istniejącej zmiany typu biała plama powoduje to eliminację wody z powiększonych, porowatych struktur szkliwa i wypełnienie ich powietrzem. Stosunek wartości współczynnika załamania światła powietrza i szkliwa jest większy niż wody i szkliwa, stąd zmiana próchnicowa staje się bardziej widoczna. Specyficzność wizualnej oceny klinicznej powierzchni okluzyjnych szacowana jest w wielu publikacjach na poziomie sięgającym ponad 90%. Jej czułość mieści się jednak w szerokich granicach 12-82% [3, 9, 10, 11].

Diagnodent charakteryzuje się wysoką skutecznością i czułością

Wielu autorów badanie wzrokiem traktuje jako metodę nadrzędną i miarodajną. Istnieją jednak liczne doniesienia potwierdzające niedokładność tej metody, która nie zawsze pozwala jednoznacznie wykazać lub wykluczyć obecność próchnicy na powierzchni żującej, a jest to konieczne, ponieważ prawidłowa diagnoza ma zasadnicze znaczenie w podjęciu decyzji co do dalszego postępowania (remineralizacji, profilaktycznego lakowania, leczenia inwazyjnego). Wykrywanie wczesnych zmian próchnicowych jest ograniczone ze względu na niewystarczającą percepcję samego lekarza, bowiem jest on w stanie prawidłowo zdiagnozować próchnicę powierzchni żujących w 31-98%. Próchnica ukryta (hidden caries) występuje na 10 do 30% powierzchni okluzyjnych zębów trzonowych [3, 12].

Skuteczność i czułość badania zgłębnikiem ocenia się na 12% [13]. Wg Lussiego [14] osiągane rezultaty diagnozowania za pomocą wzroku z użyciem zgłębnika lub bez niego są podobne. Stosowanie zgłębnika zwiększa odsetek poprawnych diagnoz tylko o 1%, a przy tym może doprowadzić do przeniesienia infekcji, przerwania ciągłości szkliwa, wtłoczenia bakterii „wgłąb” ogniska próchnicowego, uszkodzenia brzeżnej części wypełnienia lub szkliwa. Próchnica powierzchowna jest wykrywana metodami tradycyjnymi w 20% [6, 12, 13].

W diagnostyce choroby próchnicowej można dodatkowo wykorzystać zdjęcia rentgenowskie (szczególnie skrzydłowo-zgryzowe), radiografię cyfrową, metody oparte na zjawiskach fizycznej absorpcji i rozproszenia światła (FOTI), transiluminację cyfrową (technika światłowodowa), metody wykorzystujące różnice w oporze elektrycznym (ERM), zjawisko fluorescencji (LFS) [2, 3, 4, 9, 15].

Zjawisko fluorescencji wykorzystuje Diagnodent 2095 firmy KaVo do diagnozowania próchnicy na powierzchniach gładkich i żujących oraz jego późniejsza wersja Diagnodent Pen 2195, przystosowana oprócz tego do diagnozowania powierzchni stycznych [16]. Diagnodent 2095 jest urządzeniem nieinwazyjnym, prostym w obsłudze, składającym się ze źródła światła o długości fali 655 nm i wydajności 1 mW. W obrębie tkanki twardej zęba zmienionej próchnicowo zachodzi zjawisko pochłaniania światła w ilości proporcjonalnej do stopnia demineralizacji twardych tkanek zęba. Zdemineralizowana tkanka twarda zęba odpowiada większą fluorescencją (w zakresie 680 nm) niż zdrowa. Źródłem światła laserowego jest dioda lasera. Do detekcji służy fotodioda z filtrem pasmowo-przepustowym. Ostatecznie wyniki są podane w postaci sygnału dźwiękowego i na wyświetlaczu za pomocą zapisu cyfrowego [2, 4, 12, 13, 15]. Użycie lasera umożliwia wykrycie zmian na powierzchni szkliwa jeszcze nie widocznych gołym okiem, pomaga ocenić szczelność brzeżną wypełnień i miejsc trudno dostępnych, natomiast nie pozwala na wykrycie próchnicy wtórnej pod wypełnieniami.

Diagnodent charakteryzuje się wysoką skutecznością i czułością (89-92%) w porównaniu z konwencjonalnymi metodami diagnozowania [2, 9, 14, 15]. Wiarygodność Diagnodentu uwarunkowana jest temperaturą i koniecznością kalibracji, szczególnie ważnej podczas badań długofalowych [17]. Aparat jest bardzo wrażliwy na zanieczyszczenia tkanek zęba, takie jak: złogi nazębne, przebarwienia niepróchnicowego pochodzenia, pozostałości pasty polerującej
i w tych przypadkach może wskazywać wyniki fałszywie dodatnie [14]. Przy stosowaniu Diagnodentu zaleca się oczyszczenie powierzchni żującej przy pomocy pasty lub spreju wodnego [18].

Wykrywanie wczesnych zmian próchnicy pozwala na wdrożenie metod służących remineralizacji [10].

Do oceny można zastosować klasyfikację proponowaną przez Hibsta [19]:

• 0-08 – brak próchnicy;

• 09-15 – zmiany ograniczone do zewnętrznej połowy grubości szkliwa;

• 16-30 – zmiany sięgające do wewnętrznej połowy warstwy szkliwa do granicy szkliwno-zębinowej;

• powyżej 30 – próchnica zębiny.

Granicą między zabiegami profilaktycznymi a leczeniem proponowana jest wartość 30. Diagnodent w porównaniu z metodami tradycyjnymi stara się określić jednocześnie zasady diagnostyki zmiany próchnicowej i działań profilaktycznych: przy wartościach od 0 do 08 nie wymagana jest aktywna profilaktyka, w przedziale między 09-15 zalecane są działania profilaktyczne, w przedziale między 16-30 zaleca się lakowanie lub poszerzone lakowanie, a powyżej 30 – leczenie zachowawcze [14, 19]. Natomiast wartość 30 jest kwestionowana przez niektórych autorów jako zbyt wysoka, gdzie już istnieje prawdopodobieństwo, że proces próchnicowy objął zębinę [20, 21].

Inną klasyfikację przedstawili Ripa i Wolf [22] – skala została podzielona na 4 stopnie:

• 0 – zdrowe bruzdy, brak haczenia zgłębnika w bruzdach, szkliwo twarde bez przebarwień, zalecana profilaktyka próchnicy;

• 1 – zdrowe bruzdy, haczenie zgłębnika w bruzdach, przebarwienie szkliwa, szkliwo twarde, zalecana dalsza diagnostyka próchnicy;

• 2 – podejrzenie próchnicy, haczenie zgłębnika w bruzdach, przebarwienie szkliwa, dalsza diagnostyka, uszczelniacze bruzd lub mikrozachowawcze leczenie inwazyjne;

• 3 – próchnica, leczenie mikro- lub zachowawcze.

Według Lussiego Diagnodent dobrze spełnia swoją rolę jako badanie dodatkowe w diagnozowaniu wczesnych zmian próchnicowych [14, 20], a w badaniach prowadzonych przez Shi i wsp. oraz Rocha i wsp. [23, 24] okazał się porównywalnie skuteczny do zdjęć rentgenowskich. Ten system laserowy posiada doskonałą odtwarzalność wyników, jak i ich powtarzalność, którą można wykorzystać w długoterminowych obserwacjach miejsc podatnych na próchnicę oraz do monitorowania efektów profilaktyki [9, 25, 26].

Doniesienia dotyczące zastosowania Diagnodentu w piśmiennictwie są kontrowersyjne. Zdaniem jednych autorów [14, 18, 19, 27, 28] Diagnodent jest urządzeniem przydatnym w diagnozowaniu próchnicy o wysokiej czułości i specyficzności, zaś zdaniem innych jest aparatem niespełniającym wymaganych oczekiwań [21, 29, 30, 31].

Dotychczas nie ma wystarczających dowodów na to, że istnieje lepsza technika diagnozowania próchnicy, która byłaby w stanie całkowicie zastąpić metody tradycyjne. Natomiast należy z nich korzystać, ponieważ dostarczają dodatkowych, ilościowych informacji o stanie szkliwa. Prawidłowe rozpoznanie na wczesnym etapie rozwoju próchnicy umożliwi lekarzowi podjęcie prawidłowej decyzji dotyczącej wyboru leczenia i wdrażania najpierw metod minimalnie inwazyjnych [9, 15].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Fejerskov O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: Consequences for oral health care. Caries Res 2004; 38: 182-191.

2.    Carounanidy U., Sathyanarayanan R.: Dental caries: A complete changeover (Part II) – Changeover in the diagnosis and prognosis. J Conserv Dent 2009; 12, 3: 87-100.

3.    Mielczarek A., Kwiatkowska A.: Aktualne koncepcje diagnostyki próchnicy. Stomatologia Współczesna 2005; 12, 4: 9-14.

4.    Nowosielska A., Marciniak A., Zawadzka E.: Nowoczesne metody diagnostyki próchnicy zębów. Nowa Stomatologia 2003; 1, 23: 27-32.

5.    Zarzecka J.B., Kęsek B., Gołda T., Wieczorek E.: Współczesne poglądy na leczenie wczesnych zmian próchnicowych. MS 2003; 4: 30-32.

6.    Wójtowicz D.: Ocena epidemiologiczna próchnicy pierwszych zębów trzonowych stałych u dzieci 5-6-letnich z różnych modeli fluorkowej profilaktyki próchnicy. MS 1997; 10: 35-39.

7.    Wędrychowicz-Welman A., Stopa J.: Profilaktyczno-lecznicze podejście do próchnicy powierzchni zgryzowych zębów bocznych – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2006; LIX, 5: 315-322.

8.    Paul-Stelmaszczyk M.: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych – badania SEM. Czas Stomatol 1997; L, 3: 155-159.

9.    Karlsson L.: Caries Detection Methods Based on Changes in optical Properties between Healthy and Carious Tissue. Int J Dent 2010; Article ID 270729, 9 pages.

10.    Kruszyńska-Rosada M., Borysewicz-Lewicka M.: Wykrywalność próchnicy powierzchni żujących za pomocą fluorescencji laserowej (LFS). MS 2000; 4: 50-52.

11.    Wędrychowska P., Zarzecka J.: Wybrane, współczesne metody diagnozowania początkowych zmian próchnicowych. Poradnik Stomatologiczny 2006; 2: 22-25.

12.    Lussi A., Francescut P., Schaffner M.: Nowe i tradycyjne metody diagnozowania próchnicy szczelinowej. Quintessence 2003; XI, 6: 347-355.

13.    Denthloff J.: Rola laserodiagnostyki w monitorowaniu wczesnych zmian próchnicowych. MS 2000; 3: 52-54.

14.    Lussi A., Hist. R., Paulus R.: Diagnodent: an optical method for caries detection. J Dent Res 2004; 83 (Spec Iss C): C80-C83.

15.    Tranaeus S., Xie-Qi Shi, Angmar-Mansson B.: Caries risk assessment: method available to clinicians for caries detection. Com Dent Oral Epidemiol 2005; 33, 4: 265-273.

16.    Kuhnisch J., Bucher K., Hickel R.: The intra/inter-examiner reproducibility of the new Diagnodent Pen on occlusal sites. J Dent 2007; 35, 6: 509-512.

17.    Brown A., Krause F., Jepsen S.: The influence of the calibration mode of a laser fluorescence device on caries detection. Caries Research Basel: Mar/Apr 2005; 39, 2: 144-149.

18.    Lussi A., Longbottom C., Gygax M., Braig F.: Influence of professional cleaning and drying of occlusal surfaces on laser fluorescence in vivo. Caries Research Basel: Jul/Aug 2005; 39, 4: 284-286.

19.    Mielczarek A., Wojtowicz A., Drabarczyk M., Wierzbicka M.: Diagnozowanie zmian próchnicowych z wykorzystaniem techniki laserowej. Badania porównawcze in vitro. Stomatologia Współczesna 2000; 7, 2: 13-17.

20.    Lussi A., Imwinkelried S., Pitts N.B., Longbottom C., Reich E.: Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res 1999; 33: 261-266.

21.    Buczkowska-Radlińska J., Mayschak W.: Przydatność fluorescencji laserowej w wykrywaniu wczesnych stadiów próchnicy bruzd. Czas Stomat 2004; LVII, 9: 555-559.

22.    Ripa L.W., Wolff M.S.: Preventive resin restorations: indication, technique, and success. Quintes Int 1992; 23, 5: 307-315.

23.    Rocha R.O., Ardenghi T.M., Oliveira L.B., Rodrigues C.R.M.D., Ciamponi A.L.: In vivo effectiveness of laser fluorescence compared to visual inspection and radiography for the detection of occlusal caries in primary teeth. Caries Research Basel 2003; 37, 6: 437-441.

24.    Shi X.-Q., Welander U., Ingmar-Mansson B.: Occlusal caries detection with KaVo Diagnodent and radiography: an in vitro comparison. Caries Res 2000; 24: 152-258.

25.    Waszkiel D., Rodakowska E., Marczuk-Kolada G.: One year evaluation of anticarious efficacy of Fluor Protector and Cervitec varnishes with the use of Diagnodent. Polish J Environ Stud 2009; 18: 330-334.

26.    Rodakowska E., Waszkiel D., Marczuk-Kolada G.: One year evaluation of occlusal surfaces of first molars in six years old children filled with fissure sealants. Polish J Environ Stud 2007; 16: 110-113.

27.    Al.-Khateeb S., Exterkate R.A.M., de Josselin de Jong E., Ingmar-Mansson B., ten Cate J.M.: Light-induced fluorescence studies on dehydration on incipient enamel lesions. Caries Res 2002; 56: 25-30.

28.    Attrill D.C., Ashley P.F.: Occlusal caries detection in primary teeth: a comparison of Diagnodent with conventional methods. BDJ 2001; 190: 440-443.

29.    Medeiros Mendes F., Nicolau J., Duarte D.A.: Evaluation of the effectiveness of laser fluorescence in monitoring in vitro remineralization of incipient caries lesions in primary teeth. Caries Research Basel: Nov/Dec 2003; 37, 6: 442-444.

30.    Silva B.B., Severo N.B., Maltz M.: Validity of dioda laser to monitor carious lesions In pits and fissures. Journal of Dentistry 2007; l35, 8: 679-682.

31.    Wędrychowicz-Welman A., Prymas A., Kręgielczak A., Napionte-Kubanek H., Stopa B.J.: Laser fluorescence technique for occlusal caries diagnosis. Polish J of Environ Stud 2007; 16, No 2C: 291-295.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska
Zakład Stomatologii
Zachowawczej UM
15-276 Białystok,
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
e-mail: ewarodakowska@interia.pl

Pracę nadesłano: 13.11.2010 r.
Przyjęto do druku: 04.02.2011 r.