WSTĘP

Uraz zgryzowy wg definicji van Steenberghe to zespół mikroskopijnych lub submikroskopijnych zmian w ozębnej, które manifestują się klinicznie odwracalnym zwiększeniem ruchomości zębów [1]. Uraz zgryzowy jest odpowiedzią lub skutkiem działania sił zgryzowych, w wyniku czego następuje uszkodzenie aparatu zawieszeniowego zębów lub tkanek zęba, bądź grupy zębów [2].

Wyróżniamy uraz zgryzowy pierwotny i wtórny. Pierwotny jest uszkodzeniem tkanek podtrzymujących, spowodowanym przez nadmierne działanie sił na ząb lub zęby ze zdrowym przyzębiem. Wtórny uraz zgryzowy powstaje w wyniku działania sił fizjologicznych na ząb lub zęby z utratą podparcia kostnego i przyczepu łącznotkankowego [1, 2]. Czasami mamy do czynienia ze zgryzem urazowym złożonym. Występuje on wtedy, gdy nadmierne siły zgryzowe działają na zęby z uszkodzonym aparatem zawieszeniowym [2].

Urazowo działające przeciążenie zębów może wynikać z wczesnego kontaktu po wysunięciu się zęba z powodu stanu zapalnego przyzębia, kontaktu z powodu obecności zbyt wysokiego wypełnienia, korony, mostu, klamry lub elementu podparcia protezy. Ponadto, boczne oddziaływanie sił żucia (co ma miejsce przy parafunkcjach), jak i zmniejszona wydolność tkanek przyzębia istniejąca przy stanie zapalnym, mogą również przyczynić się do przeciążenia urazowego tkanek zębów [1].

OBJAWY URAZU ZGRYZOWEGO

Kontakty przedwczesne przyczyniają się do powstania wielu zaburzeń w obrębie układu stomatognatycznego, jak i zmian patologicznych na błonie śluzowej.

Do objawów klinicznych charakterystycznych dla urazu zgryzowego należą między innymi:

• nadmierna ruchomość zębów,

• przechylenie, przemieszczenie lub częściowe zwichnięcie zębów,

• objaw drżenia korzenia zęba (fremitus),

• ból zęba lub chroniczny dyskomfort podczas żucia,

• wrażliwość na opukiwanie oraz na zmiany temperatury,

• patologiczne starcie zębów,

• pęknięcia szkliwa i złamania korzenia lub korony zęba,

• zmiany na błonie śluzowej w postaci festonów McCalla, dehiscencji lub recesji dziąseł,

• tkliwość mięśni narządu żucia oraz inne symptomy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego [1, 2, 3].

Opisane objawy przeciążenia zębów mogą występować jednocześnie lub pojedynczo. Symptomy węzła urazowego nie są patognomiczne dla tego schorzenia. Dlatego istotna jest dodatkowa diagnostyka, np. ocena ruchomości zęba, badanie jego żywotności, ocena parafunkcji, badanie radiologiczne [2]. Przy diagnostyce występowania ewentualnych parafunkcji ocenia się między innymi kontakty zębowe, analizę ruchów żuchwy i badania mięśni żucia oraz stawów skroniowo-żuchwowych [1].

Ruchomość zęba najczęściej ocenia się manualnie stosując klasyfikację wg Entina, rozróżniającą trzy stopnie ruchomości. Pomiar dynamiczny przeprowadza się używając aparatu Periotest. Umożliwia on dokładną ocenę stanu przyzębia, nawet gdy zmiany nie są jeszcze widoczne na zdjęciu radiologicznym. Zasada pomiaru opiera się na opukiwaniu zębów młoteczkiem sterowanym elektronicznie z użyciem mikrokomputera [3, 4].

Metoda palpacyjna pozwala zdiagnozować zęby przeciążone, poprzez porównanie nasilenia drżeń koron zębów (fremitus) w trakcie szybkich ruchów okluzyjnych. Badanie przeprowadza się delikatnie, bez nacisku, przykładając palec wskazujący lub/i środkowy do osi długiej badanego zęba lub grupy zębów. Metoda ta dodatkowo pozwala na określenie kierunku wychylenia przeciążonego zęba, jednak nie definiuje dokładnego położenia kontaktu przedwczesnego na koronie zęba, co możemy dopiero dokładnie określić używając kalki artykulacyjnej [3].

Wskaźnikami radiologicznymi urazu zgryzowego mogą być na przykład: poszerzenie szpary ozębnej, resorpcja kości (głównie pionowa), brak ciągłości i zgrubienie blaszki zbitej w zębodole, zagęszczenie kości wyrostka zębodołowego oraz resorpcja korzenia [1, 2, 3].

URAZ ZGRYZOWY A ZAPALENIE PRZYZĘBIA

Istnieją rozbieżności w stosunku do tego czy sam uraz zgryzowy może powodować zapalenie przyzębia. Niektórzy badacze poddawali w wątpliwość możliwość wywołania rozwoju periodontitis w wyniku urazu zgryzowego. Również Jini i Cao donieśli w swoich badaniach o braku związku pomiędzy zaburzeniami zwarcia a głębokością kieszonek, poziomem przyczepu nabłonkowego i ubytkiem pionowym kości [3].

Natomiast badania innych wykazały, że „w wyniku działania urazu zgryzowego dochodzi do zwiększonej syntezy tkankowego aktywatora plazminogenu – enzymu proteolitycznego powodującego aktywację kaskady kinin i metaloproteinaz. Ponadto, zgryz urazowy powoduje zwiększoną ekspresję mRNA dla COX-2, jej zwiększony poziom w płynie kieszonki przyzębnej, a także wzrost poziomu PGE-2, która obok IL-1β, metaloproteinaz, IFN-γ i TNF-α stanowi główny czynnik prozapalny w etiologii chorób przyzębia. Pod ich wpływem dochodzi do rozszerzenia naczyń, wzrostu ich przepuszczalności, bólu oraz nasilonej aktywacji osteoklastów. Doprowadza to do zmian degeneracyjnych pod postacią obserwowanej klinicznie utraty przyczepu łącznotkankowego, powstawania kieszonek przyzębnych i zwiększenia ruchomości zębów” [cyt. wg 1].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 38, zgłosił się do Zakładu Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Łodzi z powodu rozchwiania dwóch siekaczy centralnych
w żuchwie.

Wywiad ogólny bez znaczenia klinicznego. Pacjent skarżył się na dolegliwości bólowe, krwawienie z dziąseł i wysięk ropny w okolicy zębów 31, 41, utrzymujący się od około 1 roku. Na zębie 11, półtora roku wcześniej (przed zaobserwowaniem przez pacjenta zmian w ruchomości siekaczy centralnych w żuchwie) została założona korona protetyczna (ryc. 1). Pierwsze zmiany w przyzębiu, w okolicy dolnych siekaczy żuchwy, pacjent zauważył pół roku po założeniu korony. Przez rok pacjent był leczony w gabinecie stomatologicznym, w którym systematycznie były wykonywane zabiegi usuwania złogów naddziąsłowych, płukania kieszonek roztworami antybiotyków i ziół. Leczenie to nie przynosiło znaczącej poprawy. Dolegliwości nadal utrzymywały się.

Wyróżniamy uraz zgryzowy pierwotny, wtórny i złożony

W badaniu klinicznym w okolicy zębów 31, 41 silnie zaczerwienione dziąsło brzeżne i związane, wysięk ropny z kieszonek, ząb 31 wykazywał ruchomość I stopnia, a ząb 41 – II-III stopnia wg Entina. W okolicy zębów 33 do 43 w chwili badania występowały duże ilości miękkich i twardych złogów nazębnych. W dalszej części uzębienia niewielkie złogi kamienia poddziąsłowego i płytki. Ząb 31 wykazywał niewielką reakcję na chlorek etylu, ząb 41 nie reagował. Głębokość kieszonki mierzona (mezjalnie) przy zębie 41 wynosiła 11 mm, przy zębie 31 (mezjalnie) 8 mm. Przy innych zębach głębokość kieszonek nie odbiegała od normy. Ze względu na miejscowe występowanie ubytku pionowego kości i głębokich kieszonek ponad 6 mm doszukiwano się przyczyny pochodzenia urazowego. Przy ruchach odwodzenia/przywodzenia żuchwy nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości. Natomiast przy ruchach protruzyjnych ząb 41 przemieszczał się w dwóch płaszczyznach: przód/tył i prawo/lewo, a ząb 31 w płaszczyźnie przód/tył. Przy ruchach bocznych zęby 31 i 41 również były w zgryzie urazowym. Na podstawie zdjęcia radiologicznego zębów 31, 41, wykonanego 3 miesiące przed zgłoszeniem się pacjenta do kliniki, stwierdzono rozległy ubytek pionowy kości sięgający prawie do wierzchołków korzeni w/w zębów.

Zlikwidowano węzeł urazowy na zębie 41 i 31. Usunięto złogi nad- i poddziąsłowe w całym uzębieniu. Zęby wypolerowano.

W odcinku 32-42 wykonano zabieg kiretażu zamkniętego z płukaniem kieszonek 0,02% roztworem chlorheksydyny i metronidazolu. Do kieszonki zaaplikowano metronidazol w żelu. Po wykonaniu zdjęcia zębowego, przed leczeniem endodontycznym, okazało się, że ząb 41 praktycznie tkwi w ziarninie zapalnej i tylko niewielka część blaszki kostnej jest zachowana. Ze względu na dużą ruchomość i znaczny ubytek kości wokół zęba 41, zakwalifikowano do ekstrakcji. Zęby 31 i 42 przeleczono endodontycznie ze względów periodontologicznych. Zabieg ekstrakcji zęba 41 odroczono na pewien okres, do czasu zlikwidowania stanu zapalnego w okolicy zębów 32-42. Zęba 41 przeleczono kanałowo. Wykonano zdjęcie po leczeniu endodontycznym – w zębie 41 niedopełnienie kanału na długość około 3 mm do wierzchołka (ryc. 2). Ze względu na planowaną w najbliższym czasie ekstrakcję, zrezygnowano z ponownego leczenia kanałowego zęba 41.

Po kilku wizytach kontrolnych i kilkukrotnych kiretażach w okolicy 32-42 okazało się, że ząb 41 częściowo ustabilizował się, mimo niekorzystnego obrazu radiologicznego, a stan zapalny w rejonie 32-42 znacząco się zmniejszył. Za zgodą pacjenta podjęto próbę pozostawienia zęba 41. Siekacz został ponownie przeleczony kanałowo, a następnie założono szynę z włókna szklanego Splint-It na zęby 33-43, celem ustabilizowania rozchwianych zębów 31 i 41 (Ryc. 1, 3). Przeprowadzono instruktaż higieny okolicy zszynowanej przy użyciu nici Superfloss, szczoteczek typu interdental i jednopeczkowej. Pacjent systematycznie zgłaszał się na wizyty kontrolne, na których wykonywano kiretaż okolicy 32-42 i płukanie kieszonek 0,02% chlorheksydyną oraz aplikowano do nich żel z chlorheksydyną na gąbce kolagenowej. Po roku czasu od podjęcia leczenia wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne (Ryc. 4). Widać znaczną odbudowę kości w okolicach zęba 41. Klinicznie doszło do zmniejszenia głębokości kieszonki przy zębie 41 do 6 mm (Ryc. 5). Odnotowano brak oznak stanu zapalnego. Pacjent jest zadowolony z leczenia.

OMÓWIENIE

W przypadku występowania urazu zgryzowego niejednokrotnie dochodzi do zwiększonej ruchomości zębów, co jest wynikiem stopniowego zniszczenia ich aparatu zawieszeniowego z równoczesną utratą kości wyrostka zębodołowego, w konsekwencji czego konieczna staje się ekstrakcja. Prawdziwym dramatem dla pacjenta jest nieunikniona utrata zęba w odcinku przednim szczęki lub żuchwy. Świadomość braku jednego z zębów, w obszarze istotnym estetycznie, wywołuje u pacjentów poczucie dyskomfortu, którego psychicznie nie są w stanie zaakceptować.

Przed przystąpieniem do zabiegu szynowania zębów, należy ocenić w jakim stopniu przyczyniła się do tego choroba przyzębia, a w jakim uraz zgryzowy. „Jeśli przyczyną patologicznej ruchomości jest wyłącznie uraz zgryzowy, to możliwy jest powrót do stanu prawidłowego po wyeliminowaniu nadmiernych sił okluzyjnych. Jeżeli przyczyną rozchwiania jest uraz zgryzowy wraz ze współistniejącą chorobą przyzębia, to poza redukcją węzła urazowego należy przeprowadzić fazę higienizacyjną. Jeżeli zmniejszenie obciążeń zgryzowych w sytuacji niewielkich destrukcji aparatu zawieszeniowego zęba przy zachowaniu reżimu higienicznego, skutkuje wzrostem stabilności tych zębów, to ich szynowanie należy odroczyć. Jeśli natomiast przyczyną ruchomości zębów jest wyłącznie choroba przyzębia, wskazane jest ich unieruchomienie po przeprowadzeniu leczenia wstępnego” [cyt. wg 3].

W opisywanym przypadku, mimo występującego samego urazu zgryzowego, podjęto próbę szynowania zębów, gdyż zęby 31, 41 były znacznie rozchwiane i w ich okolicy występował duży ubytek tkanki kostnej. Taki stan utrudniał pacjentowi żucie pokarmów. W przypadku braku stabilizacji zębów 31, 41 i dalszego ubytku kości wyrostka w tej okolicy, planowano odcięcie korzenia zęba 41 i pozostawienie korony zęba dowieszonej do szyny.

W zasięg szyny należy włączyć maksymalnie dużą liczbę zębów

Unieruchamianie zębów jest zabiegiem leczniczym, jednym z etapów kompleksowego leczenia, które ma na celu przywrócenie uzębieniu możliwie prawidłowej funkcji [5]. Przed podjęciem decyzji o założeniu szyny, należy wziąć pod uwagę aspekty dotyczące wydolności higienicznej pacjenta, stopnia rozchwiania zębów, poziomu utraty kości wyrostka zębodołowego, położenia zęba w łuku, stanu koron klinicznych, wieku i stanu ogólnego pacjenta. Pacjent powinien być uświadomiony, że po zszynowaniu zębów utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej będzie zdecydowanie trudniejsze, wymagające więcej czasu i dokładności w trakcie codziennych zabiegów higienicznych. W innym przypadku, szyna stanie się dodatkowym miejscem zalegania płytki i kamienia, dlatego zła higiena jest przeciwwskazaniem do jej założenia [6].

Ruchomość zębów II i III stopnia oraz utrata wyrostka zębodołowego przekraczająca połowę długości korzenia jest wskazaniem do ich zszynowania. Ubytek kości wyrostka zębodołowego przekraczający długość trzech czwartych korzenia zęba, a szczególnie z obnażeniem furkacji zębów bocznych, kwalifikuje w zasadzie ząb do ekstrakcji. Jednak brak ostrego stanu zapalnego kieszonek czy tkanek okołowierzchołkowych umożliwia skuteczne szynowanie [5]. W zasięg szyny należy włączyć maksymalnie dużą liczbę zębów. W odcinku przednim wskazane jest zblokować siekacze razem z kłami.

W przypadku rozchwiania pojedynczego zęba należy zszynować co najmniej trzy zęby, a optymalnie pięć, to znaczy po dwa z każdej strony zęba rozchwianego. Dochodzi wtedy do rozłożenia sił żucia na blok zębowy, a nie na pojedyncze zęby [5].

Do unieruchamiania zębów stosuje się różnego rodzaju szyny, które można podzielić ze względu na czas ich utrzymania w jamie ustnej na szyny tymczasowe i trwałe, w zależności od sposobu umocowania na ruchome i stałe. W zależności od umiejscowienia szyny względem struktury zęba można wyróżnić szyny zewnątrzzębowe (np. Fiber-Splint) i wewnątrzzębowe (np. Splint Lock) [7].

Unieruchamianie zębów za pomocą szyn umożliwia, nawet przy znacznej utracie podparcia kostnego, przedłużenie czasu korzystania z własnych zębów, poprawiając dzięki temu ogólne samopoczucie pacjenta.

W przypadku braku zęba, bądź konieczności jego ekstrakcji, połączenie zębów szyną umożliwia dostawienie do niej korony brakującego zęba jako tymczasowe rozwiązanie protetyczne. Zblokowane zęby mogą skuteczniej oprzeć się siłom wyważającym poszczególne zęby i zahamować ich przemieszczanie. W sytuacji znacznego rozchwiania zębów zalecane jest ich zszynowanie również przed wykonaniem zabiegów chirurgicznych na przyzębiu [5, 7].

PODSUMOWANIE

Po rocznej obserwacji nie stwierdzono zmian w utrzymaniu i wyglądzie szyny (Ryc. 1, 3). Pacjent szybko przyzwyczaił się do zblokowanych zębów i był zadowolony z powodu funkcjonalności oraz estetyki wykonanej szyny. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono znaczną poprawę stanu klinicznego przyzębia – zmniejszenie krwawienia z kieszonek dziąsłowych, brak wysięku, redukcję wskaźnika płytki oraz spłycenie kieszonek dziąsłowych przy zębach 31, 41. Na kontrolnym zdjęciu zębowym widoczna jest odbudowa struktury kostnej przy zębach 31, 41 (Ryc. 4). Stan higieny jamy ustnej był zadowalający, na co niewątpliwie miało wpływ wykonanie szyny w odległości 4-5 mm od rąbka dziąsłowego i brodawki dziąsłowej. Dzięki systematycznym wizytom kontrolnym i dobrej współpracy z  pacjentem, wykonanie szyny z materiału kompozytowego wzmocnionej włóknem szklanym pozwoliło na utrzymanie w jamie ustnej zębów o niepewnym rokowaniu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Grabowska M., Grabowska E., Chylińska M., Chludziński W., Kowalski J., Kacprzak  M.: Wpływ urazu zgryzowego na powstawanie recesji dziąseł. Nowa Stomatologia 2002; 1: 46-48.

2.    Jańczuk Z.: Praktyczna periodontologia kliniczna. Wydawnictwo Kwintesencja 2004: 107-108.

3.    Łukomska-Szymańska M., Suliborski S.: Objawy kliniczne kontaktów przedwczesnych. Protetyka Stomatol 2006; LVI, 3: 191-195.

4.    Gładkowski J. i wsp.: Metody oceny stabilności stomatologicznych wszczepów śródkostnych. Implantoprot 2008; IX; 2 (31): 16-19.

5.    Zakrzewski J., Surtel A., Wysokińska-Miszczuk J.: Czynniki wpływające na trwałość szyn stosowanych w leczeniu periodontopatii. Magazyn Stomatol 2009; 10: 48-51.

6.    Węgrzyn J.: Wykorzystanie koron usuniętych zębów własnych pacjenta do uzupełnienia powstałych braków uzębienia z zastosowaniem szyny z włókna szklanego. Magazyn Stomatol 2006; 5: 16-18.

7.    Peterson-Jęckowska R., Stasiak A.: Unieruchomienie rozchwianych zębów u pacjentów z chorobami przyzębia za pomocą szyn wykonanych z kompozytu wzmocnionego włóknami szklanymi. Stomatol Współczesna 2002; 3: 9-13.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Małgorzata Janowska-Bugaj
Zakład Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej
Katedra Chirurgii Stomatologicznej
i Periodontologii UM
Szpital Kliniczny Nr 6
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel./fax: 42 675 75 40
e-mail: mj@bugaj.be

Pracę nadesłano: 09.01.2011 r.
Przyjęto do druku: 11.02.2011 r.