Reinkluzja, infraokluzja, ząb zatopiony, zanurzony, wgłobiony lub wgłębiony to terminy określające zaburzenie biologicznego mechanizmu wyrzynania zębów polegające na ponownym zagłębianiu się zęba uprzednio całkowicie lub częściowo wyrzniętego. Temu patologicznemu procesowi towarzyszy zahamowanie wzrostu i rozwoju odcinka kości wyrostka zębodołowego [1, 2]. Tempo zagłębiania się zęba jest zależne od intensywności wzrostu kości. Im później w przebiegu rozwoju wystąpi infraokluzja, tym wolniejszy jest jej postęp [3].

Wyróżnia się następujące typy reinkluzji:

• reinkluzja częściowa – polega na zatapianiu się zęba do połowy wysokości koron sąsiadujących zębów (faza A1) lub głębiej (faza A2),

• reinkluzja całkowita (faza B) – zanurzanie się zęba pod błonę śluzową z zachowaniem kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej przez wąski kanał wyścielony nabłonkiem [2].

Częstość występowania tej anomalii w Polsce waha się w granicach 0,07-1% [4], natomiast w piśmiennictwie zagranicznym wartości te wynoszą 1-9% [2]. Reinkluzja dotyczy głównie okresu wymiany uzębienia i mogą jej ulegać wszystkie zęby trzonowe mleczne. Zęby zatopione spotyka się jednak częściej w żuchwie niż w szczęce i w większej liczbie u dziewcząt niż u chłopców [5].

W badaniach Janas i wsp. [6] reinkluzja częściej występowała jednak u płci męskiej.

W ponad 50% przypadków anomalia ta dotyczy pierwszych dolnych zębów trzonowych mle­cznych, a w 26% drugich dolnych zębów trzonowych mlecznych [5, 7]. Reinkluzję rzadziej spotyka się w przypadku zębów stałych.

W badaniach przeprowadzonych przez Grovera i Lortona [8] częstość reinkluzji drugich zębów trzonowych górnych wynosiła 0,08%, drugich zębów trzonowych dolnych 0,06%, pierwszych zębów trzonowych górnych 0,02%, a dla pierwszych zębów trzonowych dolnych poniżej 0,01%. Ponadto, częstość występowania reinkluzji częściowej jest wielokrotnie wyższa niż całkowitej [8]. Zdaniem Szklarskiej [9] takie proporcje między poszczególnymi fazami rozwoju są zrozumiałe przy założeniu, że reinkluzja ma w początkowych fazach rozwoju tendencję do samowyleczenia.

Etiologia tej jednostki chorobowej nie jest do końca wyjaśniona. Rodzinne występowanie podkreśla dziedziczne tło reinkluzji, co wskazuje na podłoże genetyczne. Najstarsza teoria mechaniczna zakłada, że ząb mleczny nie osiągnąwszy płaszczyzny zgryzowej ulega mezjalno-dystalnym naciskom przez wyrzynające się zęby trzonowe stałe, które przechylają się w kierunku zęba zagłębionego, a dalsza reinkluzja jest wynikiem działania sił okluzyjnych i mięśniowych. Tezie tej przeczy jednak fakt występowania infrapozycji przy braku zębów sąsiednich [9]. Według teorii „inercji kostnej’’ kość staje się niezdolna do przemian tkankowych w procesie fizjologicznego wyrzynania się zębów. Tkanka kostna wraz z zębem zatrzymuje się w rozwoju i we wzroście, a inne rozwijające się prawidłowo odcinki wyrostka zębodołowego z zębami rosną w kierunku pionowym. W amerykańskim piśmiennictwie popularna jest teoria ankylozy, według której powstaje zrost zębinowo-kostny, co potwierdzają badania histopatologiczne usuniętych zębów zagłębionych [10]. Analiza przeprowadzona przez Raghoebara i wsp. [11] wykazała występowanie w każdym przypadku obszarów ankylozy (częściej w obszarach bifurkacji i przestrzeni międzykorzeniowej). Zaburzenia wydzielania gruczołów dokrewnych oraz urazy uznawane są również za przyczynę reinkluzji [2]. Dlatego można podejrzewać, iż jest to zaburzenie o charakterze niejednorodnym.

Rozpoznanie reinkluzji opiera się na występowaniu objawów klinicznych, radiologicznych i histopatologicznych. Z powodu infraokluzji powstaje szpara infraokluzyjna lub kontakt zgryzowy pozostaje zachowany wskutek wydłużenia się zęba przeciwstawnego [1]. Jedną z metod diagnostycznych jest opukiwanie. Ząb reinkludowany ma odgłos opukowy ostry, dźwięczny w porównaniu ze stłumionym w zębach z nieuszkodzoną ozębną, która amortyzuje uderzenie [2]. Zdaniem Andersona i wsp. [12] w przypadku, gdy obszar kościozrostu przekracza 20% powierzchni korzenia, w badaniu opukowym stwierdza się dźwięczny odgłos. Obserwuje się również fałd śluzówkowo-okostnowo-kostny, który otacza ząb reinkludowany, oraz przesunięcie linii pośrodkowej w łuku zębowym, w którym doszło do reinkluzji jednostronnej [2].

Infraokluzji towarzyszyć może nachylenie zębów sąsiednich, przesunięcie linii pośrodkowej oraz wady z grupy tyłozgryzów i zgryzów krzyżowych [5, 13]. Do powikłań zaliczamy ponadto ropnie i przetoki w następstwie próchnicy zęba reinkludowanego, jak i retencję zęba stałego pod zębem zagłębionym oraz wtłoczenie zęba do światła zatoki szczękowej i kanału żuchwy [9, 14].

W badaniu radiologicznym pod kątem diagnostyki reinkluzji można stwierdzić obecność pewnych charakterystycznych cech:

• zaburzenia uwapnienia zęba zagłębiającego, widoczne jako złogi wapniowe w komorze,

• kość wyrostka zębodołowego otaczająca reinkludowany ząb ma nieregularne ‘’chmurkowate’’ zagęszczenia, zwłaszcza przy wierzchołku,

• rozwarcie kąta między korzeniami zęba,

• nieprawidłowa resorpcja w postaci asymetrycznego rozessania korzeni lub resorpcja powodująca poziome oddzielanie korony zęba od korzeni,

• blaszka zbita ma nierównomierny obrys („pogryziona przez mole’’),

• brzeg wyrostka zębodołowego jest nieckowato zagłębiony,

• zęby sąsiednie wykazują znaczne rozsunięcie przednio-tylne wierzchołków korzeni, co klinicznie widoczne jest jako nachylenie koron nad zębem reinkludowanym,

• ząb wgłębiony powoduje przemieszczenie zawiązka zęba stałego, czasem także zmianę zarysu dolnego brzegu żuchwy lub w szczęce dna zatoki,

• w zależności od stopnia zaawansowania tego procesu w obrazie RTG obserwuje się częściową lub całkowitą obliterację przestrzeni ozębnej,

• opisywane są również zmiany w przylegającej tkance kostnej w postaci zgrubienia beleczek kostnych, chmurzastych zagęszczeń tkanki lub ubytków o charakterze torbielowatym [5, 15, 16,17].

Badanie histologiczne wykazuje zmiany wsteczne i zwyrodnieniowe, zębina wtórna i liczne zwapnienia uwidaczniają się w komorze.

Brak jest ciągłości w przebiegu naczyń krwionośnych ozębnej. Tkanka kostna w miejscach objętych resorpcją jest nieregularna o charakterze osteocementu [5, 18]. W badaniach przeprowadzonych przez Sobolewską-Siemieniuk i wsp. [19] stwierdzono cechy resorpcji wewnętrznej, które najczęściej obejmowały okolicę przyszyjkową korzeni od strony kanału korzeniowego i dna komory. Widoczna była również resorpcja zewnętrzna, najczęściej na powierzchniach wewnętrznych korzeni, w okolicy ich bifurkacji, a w dalszej kolejności w okolicach wierzchołków i na powierzchniach zewnętrznych korzeni. We wszystkich zębach reinkludowanych obserwowano proces naprawczy z odkładaniem cementu i osteocementu.

O postępowaniu w przypadku reinkluzji decyduje kilka czynników, tj.: tempo i stopień zagłębiania się zęba, wiek pacjenta, topografia i obecność zawiązków zębów stałych, zgryz pacjenta. W przypadku reinkluzji niewielkiego stopnia (do 4 mm, zęby sąsiadujące nie są nachylone, wzrost został zakończony) ograniczyć się można do obserwacji oraz nadbudowy za pomocą nakładu ceramicznego. Pozwala to zapobiegać ekstruzji zęba przeciwstawnego [13]. Ekstrakcję zęba należy wykonać wówczas, gdy zaburza on wyrzynanie zęba stałego lub przy braku zawiązka jego następcy zagłębia się w szybkim tempie. Opisywane były w piśmiennictwie także próby ekstruzji zębów reinkludowanych poprzez zastosowanie elastycznych wyciągów, które przymocowano do zacementowanej szyny akrylanowej lub do implantów, stanowiących zakotwienie szkieletowe [2, 15].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Adamiak E., Wargo M.: Reinkluzja w materiale Poradni Ortodontycznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Ann Acad Med Stetin 1978; 24: 341-350.

2.     Mazur M., Kuc-Michalska M., Karska A., Warmuzińska- Kryszak J.: Reinkluzja zębów – opis dwóch przypadków – pacjenta leczonego i nieleczonego oraz przegląd piśmiennictwa. Mag Stomat 2009; 10: 28-33.

3.     Raghoebar G., Boering G., Vissink A.: Clinical, radiographic and histological characteristics of secondary retention of permanent molars. J Dent 1991; 19, 3: 164-170.

4.     Gorczyński H., Pytlik W.: Przyczynek do patogenezy reinkluzji. Czas Stomat 1979; 32, 2: 175-180.

5.     Sobolewska-Siemieniuk M., Zyta-Grabowska S., Duraj E.: Objawy kliniczne i radiologiczne reinkluzji zębów – przegląd piśmiennictwa i opis pięciu przypadków. Czas Stomat 2004; 57, 3: 213-219.

6.     Janas A., Grzesiak-Janas G.: Reinkluzja zębów. Poradnik Stomatologiczny 2007; 2: 70-73.

7.     Kabasa-Słotwińska J., Komorowska A., Cecherz Z., Drelich A.: Reinkluzja – ocena kliniczna, postępowanie. Przegl Stomat Wieku Rozwoj 1985; 3/4, 11/12: 17-23.

8.     Pytlik J., Jastrzębska M.: Reinkluzja w świetle kazuistyki. Czas Stomat 1978; 31, 6: 599-607.

9.     Szklarska E.: Przypadek całkowitej reinkluzji zębów u pacjentki w wieku 18 lat. Mag Stomat 2000; 9: 16-18.

10.     Chrasińska Z.: Uwagi w przebiegu leczenia ortopedycznego u dzieci z wadami zgryzu z równoczesnym występowaniem zębów zagłębionych. Czas Stomat 1979; 26, 2: 159-165.

11.     Raghoebar G., Boering G., Jansen H.W., Vissink A.: Secondary retention of permanent molars: a histologic study. J Oral Pathol Med 1989; 18: 427-431.

12.     Anderson L., Blomlof L., Lindskog S.: Tooth ankylosis. Clinical, radiographic and histological characteristics of secondary retention of permanent molars. J Dent 1991; 19: 164-170.

13.     Janiszewska-Olszowska J., Syryńska M., Sporniak-Tutak K.: Reinkluzja stałych zębów trzonowych – objawy, występowanie, przyczyny, leczenie. Dent Med Probl 2007; 3: 361-365.

14.     Kisłowska-Syryczyńska M., Hulisz-Secomska M.: Reinkluzja zębów mlecznych i stałych. Opis czterech przypadków. Nowa Stomat 1997; 2, 4: 24-27.

15.     Zielińska E.: Reinkluzja – przyczyny, objawy, postępowanie lecznicze. Por Stomat 2008; 3: 80-85.

16.     Różyło T.K., Cecherz Z., Słowińska J., Szyszkowska A.: Ocena radiologiczna reinkluzji zębów mlecznych. Radiologia Stomat 1995; 11: 32-35.

17.     Pytlik W.: Objawy niewydolności biologicznego mechanizmu wyrzynania zębów. Symptomatologia reinkluzji zębów mlecznych. Czas Stomatol 1989; 42, 1: 29-34.

18.     Sobolewska-Siemieniuk M., Bielaczyc A., Bugała-Musiatowicz B.: Reinkluzja zębów w świetle współczesnych poglądów. Ortop Szczęk Ortod 2001; 2: 9-12.

19.     Sobolewska-Siemieniuk M., Zyta Grabowska S., Barwijuk Machała M., Kemona A.: Resorpcja reinkludowanych zębów mlecznych. Czas Stomatol 2007; 8: 548-556.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Daniel Olszewski
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29
e-mail: pieczarux@o2.pl

Pracę nadesłano: 02.02.2011 r.
Przyjęto do druku: 06.03.2011 r.