WSTĘP

Ból według Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu
(International Association for the Study of Pain, IASP) to nieprzyjemne i niepokojące odczucie, któremu towarzyszy faktyczne lub potencjalne uszkodzenie tkanek pod wpływem bodźców uszkadzających lub grożących ich uszkodzeniu. To jednocześnie doznanie subiektywne, zależne od odporności psychicznej, stanu emocjonalnego i wcześniejszych doświadczeń. Próg bólowy
to najmniejsze odczuwalne przez daną osobę natężenie bodźca powodującego wystąpienie uczucia bólu. Próg bólowy jest indywidualny dla każdego pacjenta [1, 2]. W związku z tym, subiektywne objawy bólowe nie dostarczają obiektywnych informacji i mogą być inaczej odbierane i przedstawiane przez różnych pacjentów [3].

W endodoncji główną przyczyną bólu mogą być stany zapalne miazgi, ostre i zaostrzone zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, jak i przyczyny jatrogenne. Ból pochodzenia endodontycznego to bardzo często zgłaszana dolegliwość przez pacjentów. Oczekują oni pomocy w postaci szybkiego i skutecznego zniesienia bólu. Nie ulega wątpliwości, że trafna diagnoza jest bardzo ważnym elementem dalszego toku postępowania.

Celem pracy było znalezienie odpowiedzi, jaka była przyczyna bólu zęba 37 u pacjentki.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, lat 18, zgłosiła się na ćwiczenia kliniczne do studentów w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej w celu konsultacji zęba 37. Z wywiadu wynikało, że ząb był w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego, a kanały zostały udrożnione i zaopatrzone wkładką z Biopulpu z Dexadentam. Ze względu na to, że ból po pierwszej wizycie nie ustępował, na kolejnej zmieniono opatrunek w kanałach i podano doustnie antybiotyk klindamycynę. Dodatkową informacją było krwawienie z kanałów w czasie drugiej wizyty. Po pięciu dobach przyjmowania antybiotyku nie nastąpiła poprawa stanu pacjentki, a ból nadal był silny i ciągły. Pacjentka dodatkowo przyjmowała leki przeciwbólowe.

W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono węzły chłonne danej strony powiększone, bolesne palpacyjnie, przesuwalne względem podłoża. Badanie wewnątrzustne wykazało, że błona śluzowa wokół zęba przyczynowego była lekko zaczerwieniona, a przedsionek jamy ustnej w okolicy zęba 37 był w niewielkim stopniu spłycony. Dany ząb wykazywał silną dodatnią reakcję na opukiwanie pionowe i poziome. Ze zdjęcia RTG (ryc. 1) wynikało, że materiał kontrastujący był prawie całkowicie usunięty z kanału dalszego i bliższego z wyjątkiem okolicy przywierzchołkowej. Brak ciągłości blaszki zbitej zębodołu w okolicy okołowierzchołkowej korzeni z rozrzedzeniem struktury kostnej o średnicy około 3 mm w najszerszym miejscu. Badanie pacjentki i zdjęcie RTG wskazywały na zaostrzenie procesu przewlekłego.

Pacjentka wykazywała cechy wyczerpania fizycznego i psychicznego silnym bólem trwającym od 2 tygodni. Nie współpracowała i nie wyraziła zgody na znieczulenie, a także na podjęcie próby kontynuacji leczenia zęba 37. Ze względu na niepewne rokowanie leczenia zęba przyczynowego, wyczerpanie pacjentki długotrwałymi dolegliwościami
i brakiem chęci współpracy, podjęto decyzję o ekstrakcji zęba 37. Usunięty ząb został umieszczony w roztworze podchlorynu sodu, a następnie materiał czasowy usunięto, aby poszukać możliwej przyczyny dolegliwości bólowych. Usunięto zawartość kanałów i stwierdzono, że ewentualną przyczyną krwawienia mogło być zbyt szerokie opracowanie otworu wierzchołkowego i jednoczesne zranienie tkanek okołowierzchołkowych. Nie znaleziono perforacji ścian kanałów (ryc. 2, 3, 4). 

Na zdjęciu pantomograficznym uwagę zwróciła również obecność zęba ósmego, leżącego prawie poziomo i stykającego się poniżej poziomu szyjki z zębem przyczynowym. Wyrzynając się, prawdopodobnie uciskał na ząb siódmy, stanowiąc uraz mechaniczny i będąc przyczyną bólu pierwotnego lub wtórnego (ryc. 5). Po trzech miesiącach w jamie ustnej pojawiła się korona zęba 38 (ryc. 6).

OMÓWIENIE

Idealną sytuacją jest zachowanie ciągłości łuków zębowych. Nowoczesna stomatologia zachowawcza i endodoncja sprzyjają takiemu rozwiązaniu. Trudność polega na tym, że są sytuacje, gdy po wyeliminowaniu możliwych przyczyn bólu on dalej nie ustępuje. W danym przypadku nasunęły się pytania dotyczące niepowodzenia dotychczasowego leczenia. Dlaczego doszło do tak silnego bólu w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego? Dlaczego ból nie ustąpił nawet po antyseptycznym leczeniu i po zastosowaniu antybiotyku i leków przeciwbólowych?

Prawdopodobną przyczyną mógł być tworzący się ropień podokostnowy. Nasuwają się również przyczyny jatrogenne jako jedne
z możliwych. W przypadku nieprawidłowego oznaczenia nieprzekraczalnej długości roboczej może dojść do przejścia przez wierzchołek korzenia i przepchnięcia zakażonych tkanek oraz zranienia tkanek okołowierzchołkowych. Objawia się to bólem, krwawieniem z kanałów i zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Podobne objawy występują w wyniku pęknięcia ścian kanału, które – gdy jest to pęknięcie podłużne – może być niewidoczne na zdjęciu RTG. Niepotrzebnie przedłużone leczenie endodontyczne może doprowadzić do zakażenia zawartością kanałów tkanek okołowierzchołkowych. Przetrwała infekcja może być również wynikiem zakażenia zabiegowego podczas stosowania niewyjałowionych narzędzi i materiałów oraz nieszczelnych opatrunków.

W przedstawionym przypadku najmniej korzystną sytuacją byłoby usunięcie zęba 38 i później zęba 37 – pacjentka straciłaby dwa zęby trzonowe, co drastycznie skróciłoby łuk zębowy, zostawiając bardzo młodą osobę tylko z jednym zębem trzonowym po danej stronie. Pacjentka zdecydowała się na usunięcie drugiego zęba trzonowego i pozostawienie zęba ósmego do całkowitego wyrżnięcia. W tej sytuacji jest szansa na dwa zęby trzonowe w łuku.

PODSUMOWANIE

Po przeanalizowaniu opisanego przypadku nie uzyskano jednoznacznej odpowiedzi na nurtujące pytanie. Najprawdopodobniej na zaistniały stan nałożyło się jednocześnie kilka czynników, jak tworzący się ropień podokostnowy, przetrwała infekcja w jamie zęba 37 i przepchnięcie zakażonej zawartości kanałów poza otwory wierzchołkowe, podtrzymujący ten stan zapalny proces wyrzynania się zęba 38 i brak reakcji na leczenie.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Knaś M., Knaś-Karaszewska K., Gumiężny G., Kos J., Rzewuska B.: Ból – choroba, a nie tylko objaw choroby. Magazyn Stomat 2010; : 51-56.

2.     Biesaga Ł., Grzesiak-Janas G.: Ból i jego możliwości oceny w stomatologii. Poradnik Stomatologiczny 2010; X, 3: 93-96.

3.     Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin 2004.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska
Zakład Stomatologii
Zachowawczej UM
15-276 Białystok,
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
e-mail: ewarodakowska@interia.pl 

Pracę nadesłano: 15.02.2011 r.
Przyjęto do druku: 17.03.2011 r.