WPROWADZENIE

Tkanki okołowierzchołkowe (ozębna, cement i kość wyrostka zębodołowego) pełnią funkcję ochronną przed szerzeniem się zakażenia z zainfekowanej jamy zęba lub kieszonki przyzębnej. Obecnie uważa się, że najważniejszą przyczyną chorób tkanek okołowierzchołkowych są drobnoustroje i ich toksyny pochodzące z miazgi w stanie rozpadu zgorzelinowego, zasiedlające system kanałowy, natomiast rzadko znajduje się je w tkankach okołowierzchołkowych. Metodą leczenia z wyboru jest więc próba bezwzględnego usunięcia przyczyny i szczelne, ostateczne, trójwymiarowe wypełnienie kanału, chroniące przed mikroprzeciekiem płynów organicznych i bakterii [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadku z codziennej praktyki lekarskiej, kiedy to zalecany plan leczenia rozmija się z rzeczywistością, bo pacjent zamiast za miesiąc przychodzi po dziewięciu miesiącach. 

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka zgłosiła się z powodu nasilających się dolegliwości bólowych zęba 46. W badaniu klinicznym stwierdzono rozlegle, nieszczelne wypełnienie, przebarwienie korony zęba, dodatnią reakcję na opukiwanie pionowe i poziome oraz nieprawidłową reakcję ze strony miazgi. Odpowiednie węzły chłonne wskazywały na istniejący ostry proces zapalny.

Wykonano wewnątrzustne zdjęcie RTG, na którym potwierdzono nieszczelne wypełnienie

w obrębie korony zęba kontaktujące z jego jamą, w środkowej zaś części komory widoczny był cień materiału kontrastującego a kanały wypełnione materiałem biologicznym, rozległe przejaśnienie w postaci osteolizy kości wyrostka zębodołowego przy obu wierzchołkach korzeni łączące się ze sobą o średnicy 6 mm. Rozrzedzenie kości wyrostka rozciągało się do bifurkacji korzeni (ryc. 1).

Podjęto decyzję o leczeniu zachowawczym, polegającym na usunięciu zakażonej tkanki, opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanałów. Po usunięciu wypełnienia i uzyskaniu dostępu do jamy zęba, w ujściach kanałów pojawił się obfity ropny wysięk. Ze względu na morfologię zęba trzonowego, konieczność ewakuacji całego wysięku ropnego i znaczną rozległość zmiany okołowierzchołkowej wykluczono leczenie na jednej wizycie, o czym poinformowano pacjentkę.

Kanały opracowano biochemicznie metodą step back na długość roboczą: dalszy na 19 mm, bliższy policzkowy na 18 mm, a językowy na 19 mm do narzędzi głównych: dalszy MAF 35, bliższy policzkowy i językowy MAF po 30, potwierdzone endometrem (Rypex 5, VDW). Podczas instrumentacji obficie płukano środkami odkażającymi (2% roztwór podchlorynu sodu), chelatującymi (15% roztwór wersenianu sodu) i solą fizjologiczną. Na okres miesiąca założono do kanałów wkładkę antyseptyczną z wodorotlenkiem wapnia (Biopulp, Chema-Elektromed) zarobionym ex tempore z solą fizjologiczną, a jako szczelny opatrunek czasowy szkło-jonomer chemoutwardzalny (Ketac Molar, ESPE).

Pacjentka została poinformowana o planie leczenia, o niepewnym rokowaniu, a także potrzebie kolejnej wizyty w ustalonym wspólnie terminie. Pacjentka na następną wizytę zgłosiła się dopiero po dziewięciu miesiącach! W ciągu tego czasu nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Tak długi okres czasu z opatrunkiem czasowym nie dawał pewności na szczelność i brak wtórnego zakażenia, w związku z czym na okres tygodnia do kanałów po ich ponownym biomechanicznym opracowaniu założono pastę z wodorotlenkiem wapnia zarobionym ex tempore z solą fizjologiczną. Następnie wykonano zdjęcie RTG, na którym stwierdzono, że zmiany resorpcyjne wyrostka zębodołowego uległy wygojeniu, widoczne jest ubeleczkowanie w obrębie bifurkacji (ryc. 2). Po tym okresie wypełniono kanały metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno z użyciem pasty AH Plus (Dentsply DeTrey) i wykonano zdjęcie kontrolne. Kanały zostały wypełnione szczelnie do poziomu 1 mm przed wierzchołkiem radiologicznym (ryc. 3). Pacjentka nie zgłaszała żadnych subiektywnych dolegliwości ze strony leczonego zęba. Do komory założono cement fosforanowy, a ubytek wypełniono materiałem kompozytowym. Docelowo planowane jest uzupełnienie protetyczne.

DYSKUSJA

Leczenie przewlekłych zmian okołowierzchołkowych jest wciąż wyzwaniem dla wielu lekarzy, wymagającym cierpliwości i nie dającym szybkiego, spektakularnego sukcesu jak, np. założenie wypełnienia stałego. Rokowanie, mimo prawidłowo przeprowadzonej procedury, nadal pozostaje niepewne. Na prawidłowe leczenie ma wpływ opracowanie mechaniczne w połączeniu z opracowaniem chemicznym i szczelne, ostateczne wypełnienie systemu kanałów, w większości przypadków będące wystarczającym warunkiem do samoistnego zagojenia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych [1, 2]. Za eliminację mikroorganizmów w trakcie leczenia endodontycznego głównie odpowiada prawidłowe mechaniczne opracowanie kanałów, a także nieodłączne płukanie środkami odkażającymi. Należy również zwrócić uwagę na problem likwidacji warstwy mazistej. Do tego celu polecane jest stosowanie 15-17% roztworu wersenianu sodu lub 40% kwas cytrynowy z 1,5-2,0% roztworem podchlorynu sodu. Całkowita eliminacja bakterii nie jest jednak możliwa, ale można zdecydowanie przyczynić się do zmniejszenia ich liczebności. Ponadto, celowe jest zastosowanie wkładki antyseptycznej w postaci pasty lub ćwieka z wodorotlenku wapnia. Ma on właściwości bakteriobójcze, alkalizujące (pH około 12,5), stwarzając dogodne warunki do odbudowy uszkodzonych tkanek okołowierzchołkowych, stymulując procesy odontotropowe [1, 5, 8, 9].

Każdy przypadek leczenia zmian okołowierzchołkowych należy rozpatrywać indywidualnie, albowiem są sytuacje, gdy preferowane jest leczenie na jednej wizycie i są takie, gdy należy wizyty rozłożyć w czasie. Leczenie na jednej wizycie zmniejsza niebezpieczeństwo powikłań w postaci wtórnego zakażenia kanałów, pęknięć ścian ubytku, zmniejsza koszty leczenia i zwiększa komfort pacjenta [4, 8, 9, 10]. Omówiony wyżej przypadek nie kwalifikował się do leczenia jednoseansowego z kilku powodów.

Po pierwsze morfologia systemu kanałów w pierwszym trzonowcu dolnym jest dosyć skomplikowana i należy brać pod uwagę możliwość istnienia czwartego kanału, po drugie obfity wysięk ropny bez istniejącej przetoki nie dawał możliwości ewentualnego drenażu wysięku w przypadku zaostrzenia, i po trzecie – zmiana okołowierzchołkowa była bardzo rozległa. W kanałach jako wkładkę antyseptyczną zastosowano wodorotlenek wapnia [1, 5, 8, 9]. Badania wykazały, że jego aktywne działanie utrzymuje się 2-3 tygodnie, więc dłuższe przerwy w wizytach nie przyniosą lepszych efektów [4, 11, 12, 13]. W naszym przypadku podejrzewamy, że wygojenie się zmian osteolitycznych można tłumaczyć również brakiem warunków do reinfekcji, dzięki szczelności opatrunku czasowego.

Leczenie wieloetapowe nie jest obecnie preferowane, ponieważ wydłużanie leczenia endodontycznego wiąże się ze zwiększeniem ryzyka powikłań, natomiast powinno być rozpatrywane indywidualnie [1, 2, 4, 6, 7, 10].

PODSUMOWANIE

Opisany przypadek ilustruje, że zainteresowanie zachowaniem zęba u pacjenta nawet świadomego jest często pozorne i – mimo odniesionego powodzenia – lekarz musi odstąpić od ustalonych reguł. Z drugiej jednak strony preferowane jest rozpoczynanie leczenia metodami zachowawczymi, a interwencję chirurgiczną można wprowadzić dopiero, gdy nie ma efektu leczenia po prawidłowym leczeniu endodontycznym. Na powodzenie leczenia będzie składało się więc, oprócz prawidłowej diagnostyki kliniczno-radiologicznej, trójwymiarowe zamknięcie systemu kanałów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Sieczkarek J., Szkutnik J., Petkowicz B., Stodółkiewicz A., Wysokińska-Miszczuk J.: Ocena radiologiczna odległych wyników leczenia endodontycznego zębów z miazgą nekrotyczną i współistniejącymi zmianami okołowierzchołkowymi. Magazyn Stomat 2010; 11: 54-58.

2.    Ricucci D.: Zmiany chorobowe pochodzenia endodontycznego w tkankach okołowierzchołkowych. Magazyn Stomat 2007; 6: 10-25.

3.    Lipski M., Woźniak K., Grocholewicz K., Sikorska-Bochińska J.: Leczenie endodontyczne zęba trzonowego z rozległym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych i resorpcją wierzchołka korzenia. Magazyn Stomat 2007; 2: 10-12.

4.    Postek-Stefańska L., Michlewicz M., Michlewicz O.: Poglądy na temat leczenia dużych zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Magazyn Stomat 2003; XIII, 7-8: 10-13.

5.    Chomyszyn-Gajewska M., Kęsek B., Zarzecka J.: Postępowanie lecznicze w trudnych przypadkach endodontycznych. Opis wybranych przypadków. Magazyn Stomat 2003; XIII, 7-8: 26-30.

6.    Lipińska A., Gregorczyk-Maga I., Słowik J., Krupiński J.: Leczenie przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych z zastosowaniem metody jednoseansowej. Poradnik Stomatologiczny 2002; 7: 6-9. 

7.     Lempe B., Markunina M.: Zastosowanie ozonoterapii w leczeniu endodontycznym zębów z przewlekłym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych – przypadki własne. Dental Forum 2009; XXXVII, 1: 89-93.

8.     Wędrychwicz-Welman A., Lewandowski P.: Wybrane przypadki leczenia dużych zmian okołowierzchołkowych z zastosowaniem preparatów na bazie wodorotlenku wapnia. Czas Stomatol 1999; 52, 6: 366-372.

9.     Bołtacz-Rzepkowska E., Żęcin A.: Leczenie dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Czas Stomatol 2005; LVIII, 3: 158-166.

10.     Lipski M.: Komentarz. Magazyn Stomat 2008; 10: 17-18.

11.     Żęcin A., Piątowska D.: Ocena przepuszczalności zębiny i cementu korzeniowego dla jonów wapniowych i hydroksylowych. Stom Współcz 2002; 9, 4: 9-13.

12.     Pawlicka H., Ebert J.: Wpływ wodorotlenku wapnia na szczelność wypełnień kanałowych z uszczelniaczem AH26 i Apexit. Czas Stomatol 2005; LVIII, 4: 229-233.

13.     Pawińska M., Szydlewska E.: Release of hydroxyl ions from calcium hydroxide preparations used in endodontic treatment. Roczniki Akademii Medycznej w Białymstoku 2003; 48: 145-149.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska
Zakład Stomatologii
Zachowawczej UM
15-276 Białystok,
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
e-mail: ewarodakowska@interia.pl

Pracę nadesłano: 21.03.2011 r.
Przyjęto do druku: 10.04.2011 r.