WPROWADZENIE

Największe problemy w leczeniu protetycznym pacjentów z bezzębiem sprawia wykonanie dolnej protezy całkowitej. Uzyskanie zadowalającej stabilizacji i retencji jest dużo trudniejsze niż w przypadku protezy górnej, ponieważ występujące tutaj siły adhezji i kohezji są dużo mniejsze [1]. W projektowaniu protez bardzo ważne jest prawidłowe ich wkomponowanie w przestrzeń neutralną, czyli strefę, w której równoważą się siły wyzwalane przez mięśnie warg i policzków z siłami języka. Aktywne utrzymanie protezy na podłożu polega na wykorzystaniu występowania antagonistycznych sił pomiędzy tymi grupami mięśni, natomiast pasywne utrzymanie protezy na podłożu jest zależne od objętości, wagi i napięcia wewnętrznego mięśni otaczających dolną protezę całkowitą [2, 3].

Szczególnym wyzwaniem dla lekarza jest zaprojektowanie płyty protezy u osób starszych, które bardzo długo lub nawet nigdy wcześniej nie użytkowały protezy dolnej. Postępujące zmiany geriatryczne w całym układzie stomatognatycznym utrudniają leczenie. Z wiekiem maleją także zdolności adaptacyjne pacjenta do nowych, a zwłaszcza pierwszych protez. Związane jest to ze zmniejszoną zdolnością do wytworzenia nowych odruchów warunkowych [4].

Dokładna ocena anatomii i fizjologii języka ma tutaj istotne znaczenie. Język jest bardzo szybko i najdokładniej reagującym mięśniem w organizmie człowieka. Koniuszek języka posiada bardzo dobre unerwienie. Aktywność mięśniową zapewniają mu dwie grupy mięśni poprzecznie prążkowanych. Można podzielić je na zewnętrzne, czyli takie które mają przyczepy umiejscowione poza językiem, oraz wewnętrzne, których przyczepy zaczynają się i kończą w języku. Pierwszą grupę tworzą: m. bródkowo-językowy, m. gnykowo-językowy, m. rylcowo-językowy. Mięśnie własne języka to: m. podłużny górny, m. poprzeczny i m. pionowy.

Język bierze aktywny udział w przyjmowaniu pokarmu, ssaniu, żuciu, mowie i artykulacji, odczuwaniu smaku. Ruchomość języka umożliwia formowanie kęsa pokarmowego, mieszanie go ze śliną, a następnie połykanie [5]. Język także w pełni odzwierciedla starzenie się organizmu. Z wiekiem dochodzi do zmian zanikowych na powierzchni grzbietowej. Powoduje to zaburzenia w odczuwaniu smaku i wrażliwości na dotyk. Ponadto może dochodzić do zmian neurologicznych, które mogą prowadzić do utraty napięcia języka [6]. Zakończenia czuciowe w języku pozwalają na wykrywanie i rozróżnianie cząstek pokarmu. Te zdolności stereognostyczne języka u osób bezzębnych zmniejszają się [7].

Znajdujące się na dolnej powierzchni języka żyły ulegają często z wiekiem zatokowym rozszerzeniom, co daje obraz żylakowatości [5]. W trakcie badania klinicznego należy również zwrócić uwagę na wędzidełko, które nie powinno ograniczać ruchomości języka. Przerośnięte i ruchome może przemieszczać protezę, a rozległe odciążenie wędzidełka mogłoby spowodować pogorszenie jej utrzymania. Czasem wymaga ono korekty chirurgicznej przed leczeniem protetycznym. Jeśli język jest w optymalnym położeniu, łatwo i efektywnie może wykonać swoją funkcję [8].

W celu zapewnienia stabilizacji i retencji protezy dolnej należy zwrócić uwagę na położenie, wielkość i napięcie języka, jak i na odchylenia od normy, które mogą spowodować, że przeprowadzone leczenie protetyczne zakończy się niepowodzeniem. Kliniczna ocena wielkości, położenia, ruchomości i mocy języka umożliwia także rokowanie odnośnie zdolności pacjenta do adaptacji przyszłej protezy [1]. Prawidłowo trzon języka całkowicie wypełnia dno jamy ustnej, które od przodu ograniczone jest przez wyrostki zębodołowe a od tyłu przez fałd podjęzykowy. Boczne granice języka spoczywają na krawędziach, które odpowiadają w naturalnym uzębieniu powierzchniom okluzyjnym zębów przedtrzonowych i trzonowych. Koniuszek języka dotyka językowej powierzchni lub brzegów siecznych zębów dolnych przednich. U dorosłego człowieka przeciętna długość trzonu języka wynosi 6-8 cm a szerokość 5-7 cm. Objętość języka jest także zależna od płci. U mężczyzn wynosi ok. 61 ml, u kobiet 50 ml [5]. Zbyt mały język powoduje słabe uszczelnienie brzeżne protezy dolnej, natomiast powiększenie języka znacznie utrudnia wkomponowanie protezy w pomniejszoną przestrzeń strefy neutralnej [2, 3]. Przerost języka stwierdza się w wielu jednostkach chorobowych, takich jak: akromegalia, obrzęk śluzowaty, choroba Cushinga, zespół Melkerssona-Rosenthala, zespół Downa, zespół Beckwitha-Wiedemanna, kiła czy gruźlica [5].

W wieku starszym dochodzi do biernego rozrostu języka w związku z utratą zębów. Takie zjawisko można łatwo zaobserwować u pacjentów, którzy dłuższy czas nie byli zaopatrzeni protetycznie zwłaszcza w zakresie zębów bocznych. Zmienione napięcie wewnętrzne języka powoduje przesunięcie przestrzeni wolnej od mięśni w kierunku przedsionkowym [4]. Język dąży do zajęcia miejsca, które wcześniej wypełniały łuki zębowe. Dodatkowo przejęcie czynności brakujących zębów podczas żucia pokarmów prowadzi do zwiększenia masy mięśniowej języka. Niekiedy określa się to jako zespół gerojęzykowy [6].

W związku z częściowym przejęciem przez język funkcji żucia, często spotykamy się także z jego nadmierną ruchomością. Powoduje to, że język jest cofany i wysuwany powtarzającym się gwałtownym ruchem, co może dodatkowo destabilizować protezę [5]. Z wiekiem sprawność motoryczna języka ulega zmniejszeniu [9]. Wright i wsp. wykazali, że zbyt duży lub cofnięty język obserwuje się u około ¼ bezzębnych pacjentów. Wielu pacjentów nabiera zwyczaju cofania języka kiedy prosimy o otwarcie jamy ustnej. Wtedy język jest pociągnięty ku tyłowi, dno jamy ustnej wyeksponowane a koniuszek języka położony w tylnej części jamy ustnej. Ten nawyk powinien być wyeliminowany w trakcie przygotowania do leczenia. Należy doprowadzić do naturalnego trzymania języka w pozycji spoczynkowej. Jeśli pacjent cofa język przy otwieraniu, należy polecić mu przełknąć ślinę i otworzyć ponownie usta [8].

Podczas leczenia protetycznego pacjentów z bezzębiem metodą wrocławską i zmodyfikowaną metodą wrocławską zabiegi czynnościowego dostosowania płyty podstawowej dolnej, czynnościowego kształtowania obrzeża próbnej protezy dolnej oraz wycisku mukodynamicznego przy ustach zamkniętych pozwalają zarejestrować naturalne ruchy języka i otaczających mięśni [3, 10, 11]. W trakcie wycisku przy ustach otwartych język może wykonywać także ruchy nie fizjologiczne. Ręce lekarza przeszkadzają swobodnemu kształtowaniu obrzeża, zwłaszcza strony przedsionkowej przyszłej protezy. Ukształtowanie czynnościowe powierzchni zewnętrznej protezy dolnej sprzyja dobremu utrzymaniu mięśniowemu protezy [3]. Odruch dotylnego przemieszczenie języka nie tylko utrudnia lekarzowi wykonanie protezy, ale również utrudnia pacjentowi utrzymanie protezy w trakcie użytkowania. Taki sposób przemieszczenia języka może spowodować utratę uszczelnienia brzeżnego w przestrzeni podjęzykowej, która spełnia taką samą rolę jak linia A-H w szczęce [1]. Także skłonność do cofania, z jednoczesnym poszerzeniem języka wynikającym z przesunięcia masy mięśniowej języka ku tyłowi, podnosi protezę dystalnie [4].

Likeman zaproponował metodę polegającą na wzmocnieniu świadomej kontroli sprawności języka [12]. Wright i wsp. opracowali cztery ćwiczenia dla mięśni języka, które znacznie poprawiają utrzymanie języka w prawidłowym położeniu, w trakcie codziennego użytkowania ruchomych uzupełnień protetycznych. Jeśli lekarz obserwuje u pacjenta nawyk cofania języka przy otwieraniu ust, powinien go poinstruować jak prawidłowo wykonywać ćwiczenia. Wykonuje się je dwa razy dziennie przez około 5-10 minut, bez protez [8]. W przypadku trudnych warunków anatomicznych, także u pacjentów z powiększonym językiem, można dodatkowo zastosować metodę Breustedta [cyt. wg 13]. Polega ona na czynnościowym kształtowaniu przez pacjenta wzornika zwarciowego dolnego. Należy wyciąć przednią część wału wzornika w odcinku 33-43 i zastąpić ją silikonową masą o długim czasie wiązania. Tak przygotowany wzornik umieszczamy w jamie ustnej pacjenta i polecamy mu, by kilkukrotnie pochylił głowę ku przodowi i odchylił

ku tyłowi, w celu ukształtowania powierzchni językowej wzornika. Powierzchnię przedsionkową pacjent modeluje poprzez wypowiadanie odpowiednich głosek [13]. U pacjentów z bezzębiem przed wykonaniem nowych protez należy także zwrócić uwagę na występowanie parafunkcji. Czasem pacjent wykształca nieprawidłowe odruchy języka, takie jak np. „zabawa” dolną protezą poprzez mimowolne wprowadzanie języka pod protezę, czy podpieranie trzonem języka protezy górnej. Przetrwałe parafunkcje, pomimo prawidłowo wykonanych nowych uzupełnień protetycznych, mogą mieć także negatywny wpływ na stabilizację protez [3].

Celem pracy było przedstawienie leczenia protetycznego dwóch pacjentek z bezzębiem, ze stwierdzonym w badaniu klinicznym powiększeniem języka. Obie pacjentki są pod opieką Ośrodka Opiekuńczego, który zgłosił potrzebę ich leczenia w Katedrze Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu.

OPISY PRZYPADKÓW

Przypadek 1.

Pacjentka, lat 85, nigdy wcześniej nie użytkowała ruchomych uzupełnień protetycznych. Z wywiadu wynika, że jest bezzębna od około 20 lat. W badaniu zewnątrzustnym: twarz owalna, symetryczna, w zwarciu znacznie skrócony dolny odcinek twarzy, bródka wysunięta. W badaniu wewnątrzustnym wyrostek zębodołowy szczęki zanikły, owalny, guzy szczęki i szew podniebienny w normie. Wyrostek zębodołowy żuchwy zanikły równomiernie na całej długości. Dno jamy ustnej miękkie, podatne na ucisk lusterka dentystycznego. Błona śluzowa lśniąca, zaróżowiona. Przyczepy wędzidełek w normie. Higiena zachowana. Stwierdzono znaczne powiększenie języka, w odcinku bocznym język spoczywał na wyrostku zębodołowym, zajmując potencjalne miejsce przyszłej protezy (ryc. 1a).

Wykonano protezy całkowite metodą wrocławską, ze szczególnym naciskiem na prawidłowe umiejscowienie protezy w przestrzeni neutralnej, z czynnościowym ukształtowaniem zasięgu obrzeży, wielkością i grubością płyty oraz odpowiednią szerokością i ustawieniem zębów. Płytę podstawową dostosowano za pomocą testów Herbsta. Dolny wał zwarciowy w przestrzeń neutralną wkomponowano metodą manualną, z odpowiednim modelowaniem wosku w okolicy zębów trzonowych, w celu zwiększenia przestrzeni dla języka. Płaszczyznę wału zwarciowego ustawiono nieco poniżej równika języka, by brzegi języka mogły swobodnie spoczywać na powierzchniach okluzyjnych zębów bocznych. Wycisk mukodynamiczny przy ustach zamkniętych w obecności gotowej protezy górnej poprzedzono czynnościowym poszerzeniem i ukształtowaniem obrzeży (ryc. 1b).

Oddając gotowe protezy, skontrolowano utrzymanie protezy dolnej na podłożu przy ruchach czynnościowych. W okresie adaptacji dwa razy dokonano niewielkiej korekty obrzeża protezy dolnej od strony przedsionka jamy ustnej. Od strony językowej proteza nie wymagała korekty. Pacjentka mimo, że nigdy wcześniej nie korzystała z uzupełnień protetycznych i przez wiele lat była bezzębna, bardzo szybko zaadoptowała się do nowych warunków. Pozytywnie oceniła wykonane protezy zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i estetycznym.

Przypadek 2.

Pacjentka, lat 78, podała, że około 15 lat temu użytkowała protezy częściowe. Po utracie uzębienia resztkowego nie zgłosiła się do lekarza w celu wykonania nowych uzupełnień protetycznych. Była osobą bezzębną przez 10 lat. Kontakt z pacjentką utrudniony. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono cechy typowe dla bezzębia, czyli profil progeniczny z cofniętą okolicą podnosową przy wysuniętej bródce oraz znaczne skrócenie dolnego odcinka twarzy w zwarciu. Wewnątrzustnie: wyrostek zębodołowy szczęki w normie, wyrostek zębodołowy żuchwy wąski, zanikły równomiernie na całym przebiegu. Błona śluzowa gładka, różowa, z tendencją do wysychania. Przyczepy wędzidełek w normie. Język powiększony z wyraźnie widoczną żylakowatością dolnej powierzchni (ryc. 2a).

Duży język utrudniał wykonanie wycisku anatomicznego dolnego na łyżce standardowej. Konieczne było powtórzenie wycisku. Dalsze etapy wykonano podobnie jak u poprzedniej pacjentki. Tendencja do cofania języka dodatkowo utrudniała ich wykonanie (ryc. 2b). Ze względu na ograniczoną współpracę z pacjentką, nie zalecono ćwiczeń dla mięśni języka. Pomimo trudnych warunków anatomiczno-czynnościowych, wykonana proteza dolna ma dobre utrzymanie na podłożu. Okres adaptacji był bardzo krótki, tylko jeden raz dokonano korekty obrzeża protezy dolnej.

PODSUMOWANIE

W obu przypadkach dobry efekt leczenia protetycznego uzyskano przede wszystkim dzięki dokładnie przeprowadzonemu badaniu klinicznemu pacjentek, uwzględnieniu istoty problemu związanego ze zwiększeniem się masy języka wraz z trwaniem okresu bezzębia oraz starannemu wykonaniu obu protez. Wzorniki zwarciowe wkomponowano w przestrzeń neutralną a następnie ustawiono w niej zęby sztuczne. Mimo pewnych ograniczeń związanych z utrudnionym kontaktem z pacjentkami, protezy całkowite dolne wykonano na podstawie wycisków mukodynamicznych żuchwy na próbnych protezach z obrzeżem poszerzonym czynnościowo. Proces adaptacji i inkorporacji przebiegał pomyślnie i nie wymagał włączenia specjalnych ćwiczeń ułatwiających stabilizację obu protez całkowitych dolnych na podłożu protetycznym.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2004: 41-45.

2.     Płonka B.: Znaczenie przestrzeni neutralnej dla stabilizacji całkowitych protez dolnych. Prot Stomat 1969; 19, 3: 119-124.

3.     Płonka B.: Leczenie protetyczne pacjentów z bezzębiem. Metoda wrocławska. Rozprawa habilitacyjna. Wrocław 1970.

4.     Hupfauf L.: Protetyka stomatologiczna. Protezy całkowite. Pod red. Płonki B., Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1994: 3, 225-226.

5.     Knychalska-Karwan Z.: Patologia języka. Budowa i fizjologia języka. Wydawnictwo Bestom, Łódź 2007: 24-34.

6.     Knychalska-Karwan Z.: Stomatologia wieku podeszłego. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005: 20-21.

7.     Kaleta E.: Badania stereognostyczne jamy ustnej u bezzębnych pacjentów. Prot Stomat 1982; 32, 4: 183-187.

8.     Wright C.: Evaluation of the factors necessary to develop stability in mandibular dentures. J Prosth Dent 1966; 16: 414-430.

9.     Koshino H., Hirai T., Ishijima T., Ikeda Y.: Tongue motor skills and masticatory performance in adult dentates, elderly dentates, and complete denture wearers. J Prosth Dent 1997; 2: 147-152.

10.     Ziętowska D., Płonka B.: Wycisk mukodynamiczny przy ustach zamkniętych bezzębnej szczęki i żuchwy. Prot Stom 1982; 32, 4: 153-158.

11.     Ziętowska D., Płonka B.: Badania kontrolne pacjentów z bezzębiem leczonych protetycznie zmodyfikowaną metodą wrocławską. Prot Stom 1984; 34, 1: 25-28.

12.     Likeman P.: Tongue control of lower complete dentures: a clinical hint. Brit Dent J 1997; 182, 6: 229-230.

13.     Nowakowska D., Baluch M., Fiącek A., Napadłek P.: Zastosowanie klinicznej lokalizacji przestrzeni neutralnej przy wykonywaniu dolnej protezy w bezzębiu. Wrocł Stomat 2001; 107-113.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Danuta Nowakowska
Zakład Materiałoznawstwa
Katedra Protetyki
Stomatologicznej AM
52-425 Wrocław, ul. Krakowska 26
tel.: 71 784 02 91
e-mail: panek@prostom.am.wroc.pl

Pracę nadesłano: 02.03.2011 r.
Przyjęto do druku: 07.04.2011 r.