WPROWADZENIE

Dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych stanowią duży problem kliniczny ze względu na możliwość powodowania zmian morfologicznych w układzie stomatognatycznym [1, 2, 3]. Układ stomatognatyczny jest całością morfologiczno-czynnościową podlegającą dynamicznym przeobrażeniom w trakcie życia osobniczego. Jest to układ regulowany przez ośrodkowy układ nerwowy, który pozostaje pod wpływem środowiska zewnętrznego, bezpośrednio i pośrednio wpływającego na jego stan. Obserwacje kliniczne ujawniają, że dysfunkcje ssż występują coraz częściej i obejmują około 50-80% populacji, przy czym dominują one głównie u osób dorosłych w wieku średnim, ale również stwierdza się je u ludzi w wieku podeszłym oraz u młodzieży [4, 5, 6].

Według teorii Grabera sytuacje stresowe „dosięgają” człowieka współczesnego codziennie. Nie ma on natomiast mechanizmu do odreagowania stresu takiego jak jego przodkowie, tj. w walce czy przy ciężkiej pracy fizycznej. Jedyna możliwość dla organizmu to czynność parafunkcjonalna, przejawiająca się najczęściej zgrzytaniem czy zaciskaniem zębów. Nawyki takie są szkodliwe nie tylko dla zębów oraz tkanek przyzębia, ale także dla ssż i całego układu stomatognatycznego [7, 8, 9].

Bruksizm, zwany parafunkcją zwarciową, jest zaburzeniem polegającym na nieświadomym zaciskaniu lub zgrzytaniu zębami. Mięśnie narządu żucia biorą czynny udział w procesach emocjonalnych. Oprócz parafunkcji zwarciowych przyczyną patologicznego starcia są również nieuzupełnione braki uzębienia [10].

Pacjenci zgłaszający się do Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w Lublinie z problemem starcia zębów, jako pierwszy i najważniejszy dla nich problem, podają nie zaburzenia estetyki związane z bruksizmem, lecz szeroki zakres dysfunkcji narządu żucia.

W pracy, której celem była ocena przydatności materiału kompozytowego o zwiększonej wytrzymałości w dwuetapowym leczeniu patologicznego starcia zębów, przedstawiono opisy trzech przypadków leczenia skutków bruksizmu materiałem kompozytowym poprzez zwiększenie wysokości zwarcia i adaptacji do nowej sytuacji zwarciowej.

OPISY PRZYPADKÓW

Przypadek 1.

Pacjent, lat 46, zgłosił się do Poradni z problemem objawów akustycznych (trzaski odwrotne) w obu ssż. Badanie stomatologiczne ujawniło zmniejszoną wysokość zwarcia przy starciu zębów w niewielkim stopniu (ryc. 1). Jako pierwszy etap leczenia zastosowano szynę relaksacyjną silikonową indywidualną w zwiększonej wysokości zwarcia. Pacjent użytkując szynę przez okres 5-6 tygodni, uzyskał poprawę modelu ruchomości żuchwy i wyeliminowanie trzasków. Jako kolejny etap leczenia zaproponowano utrwalenie nowej relacji szczękowo-żuchwowej materiałem kompozytowym (ryc. 2).

Podczas wizyt kontrolnych prowadzonych przez okres 6 m-cy nie zaistniał przypadek utraty materiału kompozytowego z powierzchni żujących ani konieczność korekty tych uzupełnień. Objawy akustyczne zostały wyeliminowane.

Przypadek 2.

Pacjent, lat 50, zgłosił się do Poradni z powodu dolegliwości bólowych prawego ssż. Badanie wewnątrzustne ukazało znacznie obniżoną wysokość zwarcia spowodowaną starciem zębów oraz brakami skrzydłowymi i międzyzębowymi (ryc. 3).

Po przeanalizowaniu modeli diagnostycznych (ryc. 4), wykonano szynę silikonową indywidualną, której kilkutygodniowe użytkowanie znacznie poprawiło komfort pacjenta i wyeliminowało dolegliwości bólowe (ryc. 5a i b).

Celem utrwalenia nowej wysokości zwarcia wykonano protezy częściowe osiadające, a powierzchnie zwarciowe startych zębów odbudowano metodą bezpośrednią materiałem kompozytowym Boston (ryc. 6).

Po 2 miesiącach nastąpiła konieczność korekty zwarcia. Podczas wizyty kontrolnej po 7 miesiącach konieczne było uzupełnienie niewielkiego braku materiału kompozytowego zęba 23. Dolegliwości bólowe sprzed leczenia ustąpiły, pacjent czuje się komfortowo w nowej wysokości zwarciowej.

Przypadek 3.

Pacjent, lat 61, zgłosił się z powodu obustronnych trzasków

w ssż oraz silnych dolegliwości bólowych obu ssż. U pacjenta powtarzają się epizody obrzęku Quinckego. Przed rozpoczęciem leczenia wykonano testy alergiczne na wszystkie materiały wykorzystane w leczeniu.

U pacjenta stwierdzono znacznie obniżoną wysokość zwarcia oraz pojedyncze braki międzyzębowe (ryc. 7a i b).

Jako pierwszy etap leczenia zastosowano szynę akrylową całodobową, którą pacjent użytkował przez okres 6 miesięcy (ryc. 8). Po tym okresie wykonano protezę częściową osiadającą górną uzupełniającą braki międzyzębowe. Skutki starcia zębów odtworzono materiałem kompozytowym (ryc. 9).

Pierwsze dwa tygodnie po oddaniu protezy i odbudowie kompozytowej pacjent uznał (cytując) jako „rewolucje w jamie ustnej”, natomiast po okresie jednego miesiąca czuł się już komfortowo. W trakcie wizyt kontrolnych przez okres 8 miesięcy nastąpiła konieczność niewielkiej korekty zwarcia. Nie wystąpił przypadek utraty materiału kompozytowego.

DYSKUSJA

Leczenie pacjentów z dysfunkcjami narządu żucia należy rozpocząć od odtworzenia prawidłowej relacji szczękowo-żuchwowej [10]. W przypadku braków międzyzębowych i/lub skrzydłowych przy starciu patologicznym pierwszym etapem jest ustalenie prawidłowej wysokości zwarcia. Ten etap, z powodu konieczności adaptacji nowej sytuacji zwarciowej, powinien być rozciągnięty w czasie. W naszym Zakładzie okres ten wynosi minimum 6 miesięcy. W tym czasie pacjent jest pod stałą kontrolą, gdyż może zajść konieczność korekty zwarcia lub zmiany planowanej wysokości. Bardzo ważne jest, aby zabiegi wykonywane w tym okresie miały charakter odwracalny oraz aby możliwa była modyfikacja i utrwalanie sytuacji okluzyjnej.

Pierwszy etap leczenia można przeprowadzić przy udziale szyn użytkowanych całodobowo [2]. Zasadność ich stosowania została udowodniona w wielu publikacjach. Innym rozwiązaniem jest zastosowanie kompozytu o zwiększonej wytrzymałości, który podoła wymaganiom okluzyjnym [10, 11]. Autorzy utrwalają nową relację żuchwową przy pomocy na przykład nakładów kompozytowych. Zaletą zastosowania tego materiału jest wygoda dla pacjenta, gdyż wykonane rekonstrukcje są pracami stałymi. Nie zachodzi więc konieczność wyjmowania ich podczas zabiegów higienicznych oraz istnieje pewności, że pacjent zachowa ciągłość terapeutyczną w okresie leczenia. Rekonstrukcje kompozytowe zajmują też mniej miejsca w jamie ustnej w porównaniu z szynami całodobowymi, co poprawia komfort pacjenta. W razie konieczności uzupełnienie jest proste do usunięcia.

Materiał kompozytowy o zwię­kszonej wytrzymałości może służyć jako tymczasowe uzupełnienie braków jakościowych do długoczasowej adaptacji nowej sytuacji zwarciowej jako pierwszy etap postępowania terapeutycznego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Mankiewicz M., Panek H.: Wpływ wybranych czynników psychoemocjonalnych na występowanie dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych. Prot Stom 2005; LV, 5: 344-349.

2.     Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia, Wydawnictwo Sanmedica, Warszawa 1992.

3.     Katarzyna Różyło, Ingrid Różyło-Kalinowska: Radiologia Stomatologiczna, PZWL, Warszawa 2008.

4.     Johansson A., Kiliaridis S., Haraldson T., Omar R., Carlssonpn G.: Covariation of some factors associated with occlusal tooth wear In a selected highwear sample. Scand J Dent Res 1993; 101: 398-404.

5.     Rosak P., Kasperski J.: Leczenie pacjenta z atrycją zębów. Opis przypadku. Prot Stom 2006; LVI, 5: 374-376.

6.     Suit S.R., Gibbs C.H., Benz S.T.: Study of gliding tooth contact Turing mastication. J Periodont 1976; 47: 332.

7.     Sierpińska T., Gołębiewska M.: Związek pomiędzy funkcją żucia a stanem uzębienia u pacjentów z nieuzupełnionymi brakami częściowymi. Prot Stom 2006; LVI, 6: 425-429.

8.     Panek H.: Badania nad zależnościami czynnościowo-morfologicznymi układu stomatognatycznego ze szczególnym uwzględnieniem modeli funkcjonalnych zgryzu. Rozprawa habilitacyjna. Wrocław 2002.

9.     Tejchman H., Majdańska Z.: Wpływ czynnika psychogennego na dolegliwości w układzie stomatognatycznym – wybrane przypadki. Prot Stom 2000; L, 5: 344-349.

10.     Bumann A., Lotzmann U.: TMJ Disorders and Orofacial Pain. The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach. Thieme Publishing Group 2009: 300-320.

11.     Illeπ D., Alajbeg IÆ., Valentie-Peruzovie M.: TMD Therapy with Chair-Side Composite Inlays. Acta Stomatol Croat 2003; 37: 20-25.