Poradnik Stomatologiczny, 2011,XI,5; 211-213

Prowadzenie dokumentacji medycznej – nowe zasady

Dr n. med. Grzegorz Chołociński,


Redaktor Naczelny Poradnika Stomatologicznego, Specjalista II° protetyki stomatologicznej i I° stomatologii ogólnej, w latach 1996-2010 asystent i wykładowca w Katedrze Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, jeden z założycieli kwartalnika Implantoprotetyka, autor wielu publikacji z zakresu stomatologii i protetyki stomatologicznej, w Krakowie, wraz z żoną, prowadzi Specjalistyczny Gabinet Stomatologiczny.

  • Wzór oświadczenia w przypadku osób dorosłych
  • Wzór oświadczenia w przypadku osób małoletnich

1 stycznia 2011 r. weszło w życie nowe rozporządzenie z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620). Rozporządzenie to reguluje sposób prowadzenia dokumentacji medycznej zarówno w zakładach opieki zdrowotnej, jak i w prywatnych gabinetach specjalistycznych. Jakie zmiany praktyczne wprowadzają nowe przepisy? Czy ułatwiają prowadzenie naszych praktyk indywidualnych? Czy wręcz przeciwnie, komplikują i obarczają dodatkowymi obowiązkami?

Najistotniejsza zmiana dotyczy możliwości prowadzenia dokumentacji w wersji elektronicznej. Jeżeli dokumentacja prowadzona jest w wersji elektronicznej, nie ma już potrzeby równoczesnego jej prowadzenia w wersji tradycyjnej (papierowej). Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zawarte są w rozdziale 8. rozporządzenia. Paragraf 80. mówi, że dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji, stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian (w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych), udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF, eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym oraz wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

Paragraf 81. rozporządzenia w punkcie 1 mówi, że w przypadku, gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. Punkt 2 dodaje, że w przypadku wykonania takiego odwzorowania cyfrowego, dokumentacja jest wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Paragraf 82. określa na czym polega utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej – na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji.

Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez (§ 83. 1): przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją, dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji, przekazanie papierowych wydruków — na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. Punkt drugi dodaje, że dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych. Z kolei w punkcie 3 można wyczytać, że w przypadku, gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 2. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 ust. 1 i § 77 stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1-3 (pkt 4).

W kolejnych paragrafach można wyczytać, że w przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona (§ 84) oraz, że dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy (§ 85 pkt 1).

W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się:

1) normy międzynarodowe;

2) Polskie Normy;

3) europejskie normy tymczasowe (pkt 2).

Paragraf 86. określa zasady zabezpieczania dokumentacji.

W punkcie 1 mówi się, że dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie trzy warunki:

1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;

2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;

3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności:

1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń; 

2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;

3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;

4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;

5) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji (pkt 2).

Ochronę informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem zasad określonych w odrębnych przepisach (pkt 3).

Kolejna istotna zmiana dotyczy indywidualnej dokumentacji wewnętrznej, do której obowiązkowo należy dołączyć:

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.

Źródło: www.oilkrakow.org.pl