Podstawową, codzienną czynnością zdecydowanej większości stomatologów jest leczenie próchnicy, której efektem jest założenie wypełnienia stałego. Diagnostyka ubytku próchnicowego nie nastręcza żadnych trudności. Trudności możemy napotkać dopiero w sytuacji, gdy nie ma jeszcze widocznego ubytku, pacjent nie odczuwa dolegliwości bólowych, a należy podjąć decyzję czy już leczyć chirurgicznie, czy obserwować i stosować tylko działania profilaktyczne. W tej sytuacji pomocne jest dokładne badanie osuszonej powierzchni w dobrym oświetleniu, w celu rozpoznania przebarwień na szkliwie koloru białego, sugerujących próchnicę szkliwa, lub koloru szarego – wskazujących, że proces próchnicowy dotyczy zębiny [1].

Najprostsze dodatkowe badanie – gdy nie posiadamy wyrafinowanych, nowoczesnych urządzeń – to zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe, które są w stanie pomóc, jeśli ubytek tkanek twardych dotyczy około 30% [2] i doświadczenie zawodowe. W przypadku próchnicy pierwotnej leczenie polega na całkowitym opracowaniu ubytku i założeniu wypełnienia stałego. W przypadku próchnicy wtórnej istnieje kilka możliwości, takich jak całkowita wymiana wypełnienia, naprawa fragmentu, obserwacja i odroczone leczenie.

Około połowa wszystkich wypełnień zakładanych u dorosłych pacjentów są to wymiany wypełnień [3]. Podobne wnioski wynikają z badań Deligeorgi i wsp. [4], w których przebadano ponad 32 tys. wypełnień u pacjentów z krajów skandynawskich, Wielkiej Brytanii oraz Stanów Zjednoczonych i stwierdzono nawet więcej wypełnień wymienianych niż zakładanych w wyniku próchnicy pierwotnej w proporcji 1:1:1 do 1:2:4 dla amalgamatu i 1:1:1 do 1:3:8 dla kompozytów. Według autorów główną przyczyną wymiany wypełnień jest zdiagnozowana próchnica wtórna. Wypełnienia z materiałów kompozytowych, w związku z utratą szczelności brzeżnej, zmianą koloru, pęknięciem, należało częściej wymieniać niż amalgamatowe. Autorzy również zauważyli występowanie próchnicy wtórnej przy wypełnieniach z cementu szkło-jonomerowego. 

Istnieje wiele obszernych badań mających na celu określenie przyczyn wymiany wypełnień stałych. Jak donosi Mjör [5] główną ich przyczyną jest próchnica wtórna lub próchnica przy wypełnieniu. Najczęstsze przyczyny zakładania i wymiany wypełnień amalgamatowych w badaniach szwedzkich [6] to: próchnica wtórna (34%), pęknięcie wypełnienia (15%), próchnica pierwotna (12%), złamanie zęba (10%), utrata szczelności brzeżnej (7%), próchnica pod wypełnieniem (6%). Natomiast najczęstsze kombinacje kilku przyczyn to: próchnica wtórna z pękniętym wypełnieniem, ze szczeliną brzeżną, z próchnicą pod wypełnieniem. Ale podstawowym wnioskiem sformułowanym na podstawie badań jest fakt, że prawie połowa wymiany wypełnień amalgamatowych kl. II była spowodowana próchnicą. W badaniach amerykańskich [7] wzięło udział ponad 500 dentystów i ponad połowa z nich deklarowała wymianę wypełnienia kompozytowego, gdy stwierdzili nieszczelność brzeżną w zębinie, a prawie połowa – gdy nieszczelność diagnozowano w obrębie szkliwa. Co ciekawe, połowa nie zdecydowałaby się na naprawę wypełnienia, gdyby to było wypełnienie amalgamatowe. Największe różnice w podejmowanych decyzjach wynikały z rodzaju praktyki w jakiej pracowali. Dentyści z małych praktyk lub pracujący indywidualnie częściej decydowali się na interwencję chirurgiczną niż ci pracujący w dużych praktykach. Podobną postawę prezentowali dentyści, którzy rutynowo nie oceniali ryzyka próchnicy.

Istnieją też różne opinie na temat czy wypełnienie wymieniać czy naprawiać. W badaniu przedstawionym przez Sharif i wsp. [8] przewagę zyskała naprawa wypełnień nad wymianą na nowe, ale autor sugeruje, że dalsze badania powinny być przeprowadzone, aby jednoznacznie rozstrzygnąć ten temat. W innym badaniu Burke i wsp. [9] potwierdza przyczyny zakładania i wymiany wypełnień. W tym przypadku na około 9000 wypełnień ponad 50% to były amalgamaty, ok. 30% kompozyty i ok. 16% cementy szkło-jonomerowe. W około 41% była to próchnica pierwotna, 22% – próchnica wtórna, w 6% – złamanie ściany zęba i utrata styczności brzeżnej, w prawie 5% – ubytki niepróchnicowego pochodzenia. Najwięcej amalgamatów zastosowano w klasie II i I (66% i 30%), kompozyty w klasie III (35%) i V (26%), a cementy szkło-jonomerowe w klasie V (63%). Główną przyczyną wymiany wypełnień, niezależnie od rodzaju, była próchnica wtórna, ale najrzadziej wymieniane było wypełnienie amalgamatowe w porównaniu z dwoma pozostałymi.

W innym badaniu Mjör [3] na grupie ponad 8000 zębów, główną przyczyną wymiany wszystkich rodzajów wypełnień była próchnica wtórna. Pozostałe przyczyny to: utrata wypełnienia, próchnica pierwotna, ubytki niepróchnicowego pochodzenia. Doświadczeni dentyści zgłaszali mniej przypadków próchnicy wtórnej i diagnozowali więcej przebarwień pęknięć wypełnień. Pacjentkom częściej zakładali wypełnienia kosmetyczne.

Czasami trudno jest precyzyjnie zdiagnozować przebarwienie przy wypełnieniu od próchnicy wtórnej, co może być przyczyną zbyt częstej wymiany wypełnień. A każda wymiana powoduje utratę tkanek zęba [10]. Mjör [11] w swoich badaniach przedstawił najczęściej diagnozowane miejsca próchnicy wtórnej. Wzięto pod uwagę ponad tysiąc powierzchni, z których w 80-90% próchnicy wtórnej diagnozowano przydziąsłowo niezależnie od klasy ubytku i użytego materiału. Próchnicę wtórną klasy II oceniano osobno i stwierdzono więcej przypadków na powierzchni żującej, gdy używano kompozytu (16%) niż amalgamatu (8%). W innym badaniu, ten sam autor [12] stara się odpowiedzieć na pytanie wokół jakiego wypełnienia stałego występuje najwięcej próchnicy wtórnej. Wnioski są zaskakujące, ponieważ wśród cementów szkło-jonomerowych, amalgamatu i materiałów kompozytowych najwięcej próchnicy wtórnej diagnozowano przy materiałach szkło-jonomerowych. W angielskim badaniu [13] aż 60% z ponad 2300 wypełnień było wynikiem próchnicy wtórnej i głównie dotyczyło amalgamatu oraz cementu szkło-jonomerowego. Jeśli chodzi zaś o wypełnienia kompozytowe, to w takim samym odsetku przebarwienia wypełnień, jak i próchnica wtórna powodowały ich wymianę.

Badanie prowadzone przez Lubisich i wsp. [14] w Stanach Zjednoczonych, obejmujące około 2000 pacjentów, oceniało zależność pomiędzy lokalizacją ubytku i wyborem materiału. W ponad 70% zastosowano materiał kompozytowy, a tylko w niecałych 20% amalgamat. Wnioski, jakie autorzy przedstawili stwierdzają, że wybór wypełnienia zależy od rodzaju zęba i powierzchni uzupełnianej, a także od płci lekarza. W zębach trzonowych kl. I, II wg Blacka częściej stosowali amalgamat niż w zębach przedtrzonowych.

Bardzo ciekawe badanie o podobnej tematyce przeprowadzono w trzech krajach skandynawskich [15], a dotyczyło porównania decyzji leczenia drugiego trzonowca ze zmianą próchnicową na powierzchni żującej u 20-latka. Wzięło w tym projekcie udział 759 dentystów z Norwegii, 923 ze Szwecji i 173 z Danii. Około 60% dentystów (najwięcej ze Szwecji, najmniej z Norwegii) zdecydowało się odroczyć leczenie chirurgiczne do momentu, gdy na zdjęciu RTG zauważą, że zajęta jest zębina albo/i wykształci się ubytek. Natomiast najwięcej dentystów z Norwegii zdecydowałoby się opracować całą bruzdę, natomiast dentyści z dwóch pozostałych krajów – tylko część bruzdy. Najwięcej duńskich lekarzy wypełniłoby amalgamatem, szwedzkich – kompozytem, pozostali – szkło-jonomerem lub kombinacją z kompozytem. W krajach skandynawskich strategia leczenia próchnicy bruzd to wkraczanie chirurgiczne dopiero, gdy 1/3 zewnętrznej warstwy zębiny jest zajęta przez próchnicę i opracowanie oszczędne tylko zajętej bruzdy. W Szwecji stosuje się do tego typu ubytków kompozyt, a w Danii amalgamat. Z kolei Norwegowie (80%) wolą albo sam kompozyt albo w połączeniu z cementem szkło-jonomerowym.

Inne szwedzkie badania [16] miały na celu ustalenie jakiego materiału używają dentyści (ponad 600) do wypełnień na stycznej powierzchni w próchnicy pierwotnej. W przypadku dobrej higieny, małego ryzyka próchnicy prawie połowa respondentów wybrała metodę tunelową, oszczędne opracowanie w kształcie spodka, a tylko 20% stomatologów klasyczne opracowanie kl. II. Natomiast próchnicę potwierdzoną radiologicznie w zębinie na powierzchni żującej zdecydowana większość dentystów opracowałaby oszczędnie, a część jeszcze dodatkowo polakowałaby bruzdy. Natomiast, jeśli zdjęcie nie potwierdziłoby zajętej przez próchnicę zębiny, to 1/3 obserwowałaby, 1/3 zastosowała dodatkową profilaktykę fluorową, a reszta polakowała. W obu przypadkach częściej stosowano kompozyt niż amalgamat. Jeśli chodzi o decyzje obejmujące zakładanie wypełnień w zębach mlecznych, to nadrzędna idea mówi, że zęby te powinny przebywać w jamie ustnej jak najdłużej do ich fizjologicznej wymiany. Najczęściej używanymi materiałami do wypełnień zębów mlecznych były modyfikowany żywicą szkło-jonomer Vitremer, amalgamat i kompomer Dyract [17].

Część lekarzy jest zdania, że pacjent powinien być poinformowany o różnicach występujących pomiędzy wypełnieniami np. amalgamatowym i kosmetycznym, aby mógł brać udział w podjęciu decyzji [18].

W innym badaniu autorzy [19] porównywali długość utrzymania trzech rodzajów materiałów zakładanych do bocznych zębów mlecznych i stałych u dzieci w wieku 6-10 lat. Rozrzut utrzymania wypełnienia w zębach mlecznych wynosił 2,8+/-1,4 lat, a w zębach stałych 3,4+/-1,9 lat. Wypełnienia kompomerowe były najczęściej wymieniane z powodu próchnicy wtórnej a kompozyty wymagały siedem razy częściej napraw niż amalgamaty. Materiały kompozyt/ kompomer wymagają wymiany lub naprawy w ciągu pięciu lat od założenia.

Na podstawie przeprowadzonej analizy dostępnej literatury można stwierdzić, że nie ma jednej wypracowanej procedury postępowania dotyczącej wypełnień, wymiany wypełnień i stosowanych materiałów. Obserwuje się podejście indywidualne do potrzeb każdego pacjenta, po uwzględnieniu ryzyka próchnicy, higieny jamy ustnej, działań profilaktycznych, doświadczenia lekarza [20].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Piątowska D.: Zarys Kariologii. Wydawnictwo Medyczne Med. Tour Press International 2002.

2.     Arabska-Przedpełska B, Pawlicka H.: Endodoncja, morfologia, diagnostyka, leczenie. Wydawnictwo Medyczne Med. Tour Press International 2004.

3.     Mjör I.A., Shen C., Eliasson S.T., Richter S.: Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland. Oper Dent 2002; 27: 117-123.

4.     Deligeorgi V., Mjör I.A., Wilson N.H.: An overview of reasons for the placement and replacement of restorations. Prim Dent Care 2001; 8: 5-11.

5.     Mjör I.A.: A regulatory approach to the formulation of assessment criteria for posterior composite resins. Qiuntessence Int 1987; 18: 537-542.

6.     Allander L., Birkhed D., Bratthall D.: Reasons for replacement of Class II
amalgam restorations in private practice. Swed Dent J 1990; 14: 179-184.

7.     Gordan V., Garvan C.V., Richman J.S., Fellows J.L., Rinda B.L., Qvist V., Heft M.V., Williams O.D., Gilbert G.H.: How Dentists Diagnose and Treat Defective Restorations: Evidence from The Dental PBRN. Oper Dent 2009; 34: 664-673.

8.     Sharif M.O., Fedorowicz Z., Tickle M., Brunton P.A.: Repair or replacement of restorations: do we accept built in obsolescence or do we improve the evidence? Br Dent J 2010; 28; 209: 171-174.

9.     Burke F.J., Cheung S.W., Mjör I.A., Wilson N.H.: Restoration longevity and analysis of reasons for the placement and replacement of restorations provided by vocational dental practitioners and their trainers in the United Kingdom. Quintessence Int 1999; 30: 234-242.

10.     Gordan V.V., Mondragon E., Shen C.: Replacement of resin-based composite: evaluation of cavity design, cavity depth, and shade matching. Quintessence Int 2002; 33: 273-278.

11.     Mjör I.A.: The location of clinically diagnosed secondary caries. Quintessence Int 1998; 29: 313-317.

12.     Mjör I.A.: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: a preliminary report. Quintessence Int 1996; 27: 581-582.

13.     Wilson N.H., Burke F.J., Mjör I.A.: Reasons for placement and replacement of restorations of direct restorative materials by a selected group of practitioners in the United Kingdom. Quintessence Int 1997; 28: 245-248.

14.     Lubisich E.B., Hilton T.J., Ferracane J.L., Pashova H.I., Burton B.: Northwest
PRECEDENT Association between caries location and restorative material treatment provided. J Dent 2011; 39: 302-308.

15.     Espelid I., Tveit A.B., Mejàre I., Sundberg H., Hallonsten A.L.: Restorative
treatment decisions on occlusal caries in Scandinavia. Acta Odontol Scand 2001; 9: 21-27.

16.     Sundberg H., Mejàre I., Espelid I., Tveit A.B.: Swedish dentists’ decisions on
preparation techniques and restorative materials. Acta Odontol Scand 2000; 58: 135-141.

17.     Yengopal V., Harneker S.Y., Patel N., Siegfried N.: Dental fillings for the
treatment of caries in the primary dentition. Evid Based Dent 2010; 11: 4-5.

18.     Kovarik R.E.: Restoration of posterior teeth in clinical practice: evidence base for choosing amalgam versus composite. Dent Clin Nort Am 2009; 53: 71-76.

19.     Soncini J.A., Maserejian N.N., Trachtenberg F., Tavares M., Hayes C.: The longevity of amalgam versus compomer/composite restorations in posterior primary and permanent teeth: findings From the New England Children’s Amalgam Trial. J Am Dent Assoc 2007; 138: 763-772.

20.     Bader J.D., Shugars D.A.: Understanding dentists’ restorative treatment decisions. J Public Health Dent 1992; 52: 102-110.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska
Zakład Stomatologii
Zachowawczej UM
15-276 Białystok,
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
e-mail: ewarodakowska@interia.pl

Pracę nadesłano: 18.03.2011 r.
Przyjęto do druku: 26.04.2011 r.