Artykuł opublikowany w Implantoprotetyce 2010; 4: 21-27

Warunkiem podjęcia ekstruzji jest pewność, że umożliwi ona trwałą odbudowę utraconych tkanek

WSTĘP

Aktywność ruchowa ludzi jest we współczesnym świecie z różnych powodów ograniczona. Siedzący tryb życia jest cechą charakterystyczną ostatnich pięćdziesięciu lat. Z drugiej strony wzrasta liczba uprawianych dyscyplin sportowych, które sprzyjają urazowości w zakresie twarzoczaszki. Urazowe uszkodzenia zębów siecznych w sporcie należą, po komunikacyjnych, do najczęstszych. Wbrew pozorom grupa sportów ekstremalnych i sportów walki nie jest najbardziej urazogenną. Najwięcej urazów towarzyszy bowiem najpopularniejszej dyscyplinie sportowej jaką jest piłka nożna [1]. Urazowość jest związana także z mniejszymi umiejętnościami i możliwościami technicznymi. Towarzyszy ona aktywności ruchowej tak na szczeblu amatorskim, jak i zawodniczym. Oczywiście najlepszym sposobem zmniejszenia liczby urazów jest profilaktyka, czyli w przypadku urazów zębów stosowanie ochronnych szyn nazębnych [2]. O ile na szczeblu klubowym lub zawodniczym ochraniacze stosowane w danej dyscyplinie sportowej są często używane, to na szczeblu amatorskim już rzadko.

Postępowanie z zębami po urazach jest uzależnione od możliwości ich jak najszybszego zaopatrzenia, tak tymczasowego, jak i stałego. Postępowanie w przypadku złamania korzenia zależy przede wszystkim od lokalizacji szczeliny złamania. Przy głęboko złamanych korzeniach pojawia się problem umieszczenia brzegu korony protetycznej w wystarczającej odległości od brzegu wyrostka zębodołowego. Wybór konkretnej metody leczenia zależy od przewidywanej możliwości odbudowy ostatecznie utraconych tkanek. Priorytetowe jest przywrócenie prawidłowego wyglądu i funkcji uszkodzonych zębów. Nie bez znaczenia są zarówno środki finansowe, które pacjent może przeznaczyć na leczenie oraz czas, który może poświęcić na wykonanie zaplanowanych uzupełnień. Złożona sytuacja kliniczna wymaga stosownego długoczasowego i wielospecjalistycznego postępowania leczniczego. Stopień uszkodzenia zębów może uniemożliwiać zastosowanie mało inwazyjnych rekonstrukcji kompozytowych. Rehabilitacja pacjenta w niżej opisanym przypadku była wyzwaniem, gdyż stopień zniszczenia zębów nie rokował dobrze.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku wielospecjalistycznego zaopatrzenia złamanych siekaczy przyśrodkowych górnych po ich urazie.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 21, zgłosił się do gabinetu 12 dni po urazie zębów siecznych w szczęce. Do zdarzenia doszło podczas meczu piłki nożnej. Został niechcący uderzony głową podczas walki o górną piłkę. Okoliczności wypadku pamiętał.

Stan ogólny nie budził podejrzeń, wcześniej na pogotowiu został zbadany przez lekarza neurologa. W dniu urazu pierwszej pomocy udzielono w oddziale ratunkowym, gdzie badaniem klinicznym stwierdzono ranę tłuczoną wargi górnej i dolnej oraz złamanie koron zębów 12, 11, 21. Zaopatrzono szwami rany wargi górnej oraz dolnej i skierowano pacjenta do dalszego leczenia w gabinecie stomatologicznym.

Badaniem klinicznym stwierdzono:

• ranę tłuczoną wargi górnej i dolnej,

• ząb 12 – złamanie korony kl. II wg Elissa,

• ząb 11 – złamanie korony i poddziąsłowe korzenia,

• ząb 21 – złamanie korony i poddziąsłowe korzenia.

• złamanie obu tych koron od strony wargowej około 1,5 mm nad poziomem dziąsła, od strony podniebiennej poniżej brzegu dziąsła (ryc. 1, 2).

Przeprowadzono badanie co do stanu korzeni zębów pozostających w kości wyrostka zębodołowego. Podjęto decyzję o usunięciu obu korzeni i natychmiastowej implantacji. Pobrano wyciski na most adhezyjny do tymczasowego zaopatrzenia brakujących koron. W znieczuleniu miejscowym (Ubistesin forte) delikatnie odwarstwiono od strony podniebiennej płat śluzówkowo-okostnowy. Stwierdzono, że brzeg złamanych zębów znajduje się około 1 mm poniżej brzegu kostnego. Korzenie były stabilne, o ruchomości zbliżonej do fizjologicznej. Po telefonicznej konsultacji z lekarzem ortodontą, odstąpiono od zabiegu usunięcia korzeni zębów 11, 21. Przeprowadzono leczenie endodontyczne obu korzeni, wkręcono w każdy z kanałów śruby Mirapost i odbudowano zrąb koronowy materiałem kompozytowym (ryc. 3, 4, 5).

Leczenie ortodontyczne

Po nadbudowie metalowych śrub kompozytem, uzyskano warunki do przyklejenia zamków

ortodontycznych. Cienkołukowy aparat ortodontyczny naklejono od zęba 15 do zęba 25. Powierzchnię kompozytu do klejenia poddano piaskowaniu ziarnami wielkości 90 mikronów przez dwie sekundy, a powierzchnię szkliwa pozostałych zębów standartowo wytrawiaczem. Przed naklejeniem zamków na powierzchnię kompozytu odtłuszczono ją wytrawiaczem do tworzyw sztucznych. Metalowe zamki Victory LP 22 przyklejono klejem Transbond firmy 3M (ryc. 6). Powyższą procedurę klejenia zamków do powierzchni materiału kompozytowego oraz koron tymczasowych akrylowych sprawdzono z powodzeniem w wielu innych przypadkach.

Po naklejeniu aparatu, założono łuk niklowo-tytanowy 014 cala, a po dwóch tygodniach stalowy 016 cala. Pierwsze trzy aktywacje polegające na dogięciu coraz to większych stopni pionowych  przeprowadzono w odstępach dwutygodniowych, każdorazowo wykonując korektę szlifowaniem brzegów wysuwanych zębów siecznych 11 i 21. Po wystarczającym wysunięciu korzeni zębów siecznych górnych przyśrodkowych, określono potrzebę ich wychylenia. Założono trzeci łuk, tj. stalowy 018 cala, i wykonano odpowiednie zagięcia offsetowe wychylające zęby 11 i 21. Tak po dwumiesięcznej ekstruzji, jak i po dwumiesięcznym wychylaniu zastosowano trzymiesięczne okresy retencji i stabilizacji wyniku przemieszczania zębów. Przez cały okres leczenia nie obserwowano niekorzystnego przesuwania się pozostałych zębów, zwłaszcza sąsiadujących z wysuwanymi zębami siekaczy bocznych. Ogólny czas leczenia ortodontycznego, tj. od naklejenia aparatu do zdjęcia przed docelowym wykonaniem koron protetycznych, wyniósł 11 miesięcy.

Leczenie protetyczne

Po zakończonym leczeniu ortodontycznym, wdrożono wybielanie przebarwionych okolic przyszyjkowych zębów 12 i 21 metodą „walking bleach”. Na czas wybielania wewnętrznego zęby odbudowano materiałem kompozytowym w kształtkach celuloidowych (ryc. 7). Osiągnięto zadowalający efekt estetyczny okolicy przydziąsłowej kikutów zębów. Dla poprawy przebiegu linii brzegu dziąsłowego przed ostateczną odbudową zębów konieczna była plastyka dziąsła od strony podniebiennej (ryc. 8).

Na kolejnej wizycie opracowano kikuty pod cyrkonowe wkłady koronowo-korzeniowe i pobrano wycisk masą silikonową Affinis Precious (Coltene Whaledent), (ryc. 9-12). Po usunięciu materiału tymczasowego, światło kanału korzeniowego odkażono i osuszono ćwiekami papierowymi. Wkłady koronowo-korzeniowe odtłuszczono preparatem Hydrol (Septodont) i osadzono ostatecznie na glassjonomerowym cemencie modyfikowanym żywicą GC Fuji PLUS (ryc. 13-15). Po czterech dniach opracowano kikuty zębów pod korony pełnoceramiczne. Margines preparacji pod korony znajdował się w twardych tkankach zęba w granicach kieszonki dziąsłowej. Na rycinach 8 i 9 widać stabilne, zdrowe dziąsło gotowe do pobrania wycisku. Wycisk dwuwarstwowy pobrano masą silikonową Affinis Precious (Coltene Whaledent).

Między kolejnymi wizytami zęby zaopatrzono tymczasowymi koronami kompozytowymi. Kolejnym etapem była kontrola czapeczek z tlenku cyrkonu. Oceniano zasięg podbudowy cyrkonowej, szczelność brzeżną i tor ich wprowadzenia (ryc. 16-19). Osadzenie koron ostatecznych nastąpiło po 13 miesiącach od urazu (ryc. 20-22).

OMÓWIENIE

Zęby zostały tak mocno uszkodzone, że nie kwalifikowały się do klasycznej odbudowy wkładem koronowo-korzeniowym i koroną protetyczną. Krytyczne miejsce – granica preparacji – początkowo nie dawała możliwości uzyskania efektu obręczy dla wystarczającego umocowania korony. Dzięki leczeniu ortodontycznemu przemieszczono zęby 11 i 21 wzdłuż ich osi podłużnych w kierunku płaszczyzny zgryzowej. Uzyskano wystarczającą ilość tkanek, aby zapewnić trwałość przyszłej odbudowy podczas przeciwstawiania się siłom bocznym działającym na ząb.

Warunkiem podjęcia ekstruzji jest pewność, że umożliwi ona trwałą odbudowę utraconych tkanek przy pomocy wkładu koronowo-korzeniowego i korony protetycznej [3]. Należy przy tym zaznaczyć, że ekstruzja, ze względu na skrócenie korzenia, ma negatywny wpływ na utrzymanie zęba w zębodole [4, 5, 6].

Ekstruzję ortodontyczną stosuje się w przypadkach potrzeby zachowania zwłaszcza górnych przednich zębów z rozległą próchnicą, koroną złamaną poniżej granicy szkliwno-cementowej, perforacją lub resorpcją – tak wewnętrzną, jak i zewnętrzną, zlokalizowaną blisko brzegu wyrostka zębodołowego, oraz przy pojedynczych defektach kostnych przyzębia. W sytuacjach wymagających odsłonięcia i wysunięcia z zębodołu odcinka korzenia stosuje się szybką ekstruzję, podczas której tkanki przyzębia brzeżnego nie nadążają za wysuwanym zębem. Szybkie wysunięcie zęba z zębodołu w swoim założeniu powinno umożliwić wykonanie wypełnienia lub odbudowy koronowej 1,5 mm od przyczepu nabłonkowego i 3,5 mm od brzegu wyrostka zębodołowego i w ten sposób pozwoli zapobiec uszkodzeniu wrażliwych struktur przyzębia brzeżnego.

Zastosowanie małej, wolno działającej siły pozostawia odpowiedni czas na przemieszczenie się kości i brzegu dziąsłowego wraz z korzeniem zęba. Takie postępowanie służy przebudowie kości i zmianie przebiegu granicy kości wyrostka zębodołowego z klinowatego w korzystniejszy poziomy.

Do pionowego przemieszczania zębów powinno się stosować cienkołukowe aparaty stałe. Umożliwiają one poprzez łatwą i niezbyt czasochłonną aktywację uzyskanie wymaganego zakresu przemieszczenia zęba lub zębów. Technika z zastosowaniem naklejanych zamków ortodontycznych stwarza możliwości wykorzystania ich dla uzyskania dodatkowych ruchów jak wychylenie bądź przechylenie zębów, ich rotację, a także kontrolę równoległości i wzajemnej odległości korzeni zębów. Właściwy dobór łuku umożliwia precyzyjne użycie wymaganej siły. Aparaty stałe w porównaniu z aparatami wyjmowanymi dają efekt terapeutyczny niezależny od współpracy pacjenta i jego sprawności, ale wymagają do zakotwiczenia obecności wystarczającej liczby naturalnych zębów.

PODSUMOWANIE

Utrata zębów, zwłaszcza w odcinku przednim, stanowi poważny problem natury estetycznej, funkcjonalnej i psychologicznej dla pacjenta. Wybór wielospecjalistycznej metody leczenia w opisanym przypadku determinowała przewidywana możliwość ostatecznej odbudowy utraconych tkanek zębów. Wybrana wspólnie przez lekarzy i pacjenta metoda leczenia pozwoliła na uratowanie znacznie uszkodzonych zębów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Glinkowski W.: Specyfika urazów w piłce nożnej. Med Sport 2000; XVI, 103: 28-29.

2.     Knychalska-Karwan Z.: Problemy stomatologiczne uprawiających sport. Wydawnictwo Bestom Dentonet, Łódź 2009.

3.     Cameron A.C. i wsp.: Stomatologia dziecięca. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2002: 112.

4.     Lipski M. i wsp.: Odtworzenie uszkodzonego siekacza przyśrodkowego szczęki z wykorzystaniem odłamanej korony. Mag Stom 2009; 6: 28-32.

5.     Reich S. i wsp.: Leczenie zachowawcze silnie zniszczonych zębów przednich – balansowanie na linie czy standardowa terapia? Mag Stom Estet 2007; 2: 18-25.

6.     Mannocci F., Cavalli G., Gagliani M.: Uzupełnienia adhezyjne zębów leczonych endodontycznie. Kwintesencja Praktyki Stomatologicznej. Wydawnictwo Kwintesencja 2008: 47-50.

7.     Heda C.B., Heda A.A., Kulkarni S.S.: A multi-disciplinary approach in the management of a traumatized tooth with complicated crown-root fracture: A case report. JISP & PD 2006; 24, 4: 197-200.

8.     Zachrisson B.U.: Current trends in adults treatment. Part 2. JCO 2005; 39, 5: 285-306.

9.     Giachetti L., Bertini F., Rotundo R,: Crown-root reattachment of a severe subgingival tooth fracture: a 15-month periodontal evaluation. IJP & RD 2010; 30, 4: 392-399.

10.     Ogihara S., Marks M.: Enhancing the regenerative potential of guided tissue regeneration to treat an intrabony defect and adjacent ridge deformity by orthodontic extrusive force. J Periodontol 2006; 77, 12: 2093-2100.

11.     Lino S., Taira K., Machigashira M., Miyawaki S.: Isolated vertical infrabony defects treated by orthodontic tooth extrusion. Angle Orthod 2008; 78, 4: 728-736.

12.     Poi W., Cardoso L., de Castro J., Cintra L., de Lazari J.: Multidisciplinary treatment approach for crown fracture and crown-root fracture – a case report. Dent Traumatol 2007; 23, 1: 51-55.

13.     Koyuturk A., Malkoc S,: Orthodontic extrusion of subgingivally fractured incisor before restoration. A case report: 3-years follow-up. Dent Traumatol 2005; 21, 3: 174-178.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Maciej Stupka
Prywatna Praktyka Stomatologiczna
30-308 Kraków, ul. Kilińskiego 5a
e-mail: doktor@mm-stupka.com.pl