Artykuł opublikowany w Implantoprotetyce 2010; 4: 28-33

WSTĘP

Powikłania leczenia stomatologicznego można podzielić na wczesne i późne. Do pierwszej grupy zaliczyć można m. in. niedopełnienie kanału, przepchnięcie materiału uszczelniającego poza otwór wierzchołkowy do tkanek okołowierzchołkowych lub naturalnych jam ciała (zatoka szczękowa, kanału żuchwy), perforacja dna komory, perforacja kanału. W drugiej grupie znajdują się powikłania będące następstwem powikłań wczesnych. Najczęściej powstają wskutek nieprawidłowego wypełnienia kanału korzeniowego [1, 2, 3].

W badaniu radiologicznym konsekwencją niedopełnienia kanału (dawna metoda amputacyjna i amputacyjno-ekstyrpacyjna) może być różna postać zapalenia przewlekłego. W przypadku przepełnienia kanału korzeniowego materiał może ulec resorpcji, może być przyczyną nie gojenia się zmiany okołowierzchołkowej lub powstania w nich reakcji zapalnych [4].

W przypadku przepchnięcia materiału, jego oddziaływanie na stan tkanek okołowierzchołkowych zależy od rodzaju materiału wypełniającego kanał. Przepchnięcie uszczelniacza tlenkowo-cynkowo-eugenolowego powoduje zapalenie przewlekłe spowodowane przede wszystkim działaniem uszczelniacza (spowodowane najprawdopodobniej jonami Zn lub eugenolem). Natomiast w przypadku popularnego materiału stosowanego podczas wypełniania kanału, czyli ćwieków gutaperkowych, wykazano w badaniach hodowlanych, że są one silnie toksyczne. Jako główną przyczynę przyjmuje się uwalnianie jonów Zn 2+ do otaczających tkanek. Istotna jest korelacja między strukturą gutaperki a jej szkodliwym działaniem. Ćwieki powodujące zmiany zapalne o większym natężeniu miały budowę bardziej nieregularną, a na ich powierzchni znajdowały się liczne cząstki zbudowane głównie z ZnO2. Ćwieki o gładszej powierzchni wykazywały większą biokomopatybilność [5].

W wyniku perforacji, w odległym czasie, może dojść do zapalenia rozrzedzającego kości sąsiadującej z perforacją [4]. Przewlekłe zapalenia okołowierzchołkowe spowodowane są przejściem czynników drażniących, np. bakterii, toksyn bakteryjnych, z miazgi zmienionej chorobowo, martwej lub z kanału po nieprawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym do tkanek okw (okołowierzchołkowych). Obraz kliniczny zależy od indywidualnej odporności organizmu, czasu trwania infekcji. Objawia się to różnym nasileniem dolegliwości i zmian w obrazie RTG. Powikłania późne są wykrywane najczęściej przypadkowo badaniem radiologicznym lub, gdy dają dolegliwości w okresie zaostrzeń [6].

Celem pracy jest przedstawienie przypadków leczenia endodontycznego na wewnątrzustnych zdjęciach RTG wykonanych techniką Cieszyńskiego i techniką kąta prostego.

Badany materiał stanowiły wewnątrzustne zdjęcia RTG zgromadzone w bazie danych Katedry i Zakładu Radiologii Ogólnej i Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Do oceny porównawczej wybrano zdjęcia zębów z nieprawidłowo wypełnionym kanałem oraz zdjęcia tej samej okolicy, tego samego pacjenta, po kilku miesiącach lub latach.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1.

Rycina 1 przedstawia RTG zębów 35 i 36 po leczeniu endodontycznym. W obu przypadkach widać niedopełnienie kanału. Na rycinie 2 widać stan po 4 miesiącach. Zmiana osteolityczna przy korzeniu zęba 35 nadal utrzymuje się. Korzeń mezjalny zęba 36 – widoczna zmiana osteolityczna ograniczona, natomiast przy korzeniu dystalnym zagęszczenie struktury kostnej.

Rycina 3 przedstawia stan po 2 latach od powtórnego leczenia endodontycznego zęba 35. Widoczna regeneracja kości w okolicy wierzchołka korzenia 35. Zaobserwować można natomiast powiększanie się zmiany przy korzeniu mezjalnym w okolicy wierzchołka korzenia zęba 36. Widoczna zmiana jest nieograniczona. W okolicy wierzchołka korzenia dystalnego widoczne rozrzedzenie struktury kostnej w miejscu dawnego zagęszczenia (ryc. 2).

Przypadek 2.

Rycina 4 przedstawia RTG zęba 45 z nieprawidłowo wypełnionym kanałem (widoczne puste przestrzenie pomiędzy ćwiekami gutaperkowymi). Najprawdopodobniej przyczyną niepowodzenia był brak prawidłowo dobranego ćwieka głównego. Przy wierzchołku korzenia 45 widoczne niewielkie ognisko osteolityczne od strony mezjalnej korzenia. Brak osteolizy brzeżnej i wierzchołkowej.

Na rycinie 5 widoczna jest osteoliza brzeżna, która może być wynikiem perforacji komorowej, niewidocznej na wcześniejszym RTG (ryc. 4), wykonanym techniką Cieszyńskiego.

Rycina 6 przedstawia stan po 9 miesiącach, powtórne leczenie endodontyczne zęba 45. Mimo nieprawidłowo wykonanego zdjęcia, widoczna rozległa – rozlana na powierzchnię mezjalną, zmiana osteolityczna w okolicy korzenia zęba 45. Technika kąta prostego wykazuje zmianę rozlaną rozciągającą się od wierzchołka do szyjki zęba.

Ponadto, oceniając poszczególne zdjęcia należy zwrócić uwagę na ząb 46. Na ryc. 4 widoczny jest ubytek próchnicowy od strony mezjalnej i dystalnej. Na ryc. 5 widoczna próchnica wtórna oraz ubytek na powierzchni dystalnej. Na ryc. 6 wyraźnie widoczne połączenie próchnicy wtórnej (powierzchnia mezjalna zęba 46) z rogiem miazgi. Co skutkuje poszerzeniem szpary ozębnowej korzenia mezjalnego – wskazuje to na obecność przewlekłego zapalenia miazgi i ozębnej, które, jak widać, powstało w ciągu 10 miesięcy i na które nie zwrócono uwagi w tym czasie.

Przypadek 3.

Ząb 46 po leczeniu zachowawczo-protetycznym.

Na rycinie 7 widać niedopełnione kanały korzeniowe oraz zacementowany wkład koronowo-korzeniowy. W okolicy korzenia mezjalnego widoczne rozlane przewlekłe zapalenie.

Rycina 8 to zdjęcie RTG wykonane techniką kąta prostego. Pokazuje stan po 1 roku. Widoczne powiększenie osteolizy rozlanej oraz pęknięcie korzenia mezjalnego z przemieszeniem.

Przypadek 4.

Ząb 47 z niezakończonym leczeniem endodontycznym. Oba zdjęcia wykonane techniką kąta prostego, ale z różnym obszarem ekspozycji. Przemieszczenie trzymadełka pokazuje różny obraz radiologiczny.

Ryc. 9 – w kanale dystalnym prawdopodobnie materiał tymczasowy, który częściowo uległ resorpcji po 14 miesiącach od założenia (ryc. 10) oraz widoczna postępująca destrukcja twardych tkanek zęba oraz brak opatrunku w obrębie korony (ryc. 10). Na ryc. 10 widoczne ponadto przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych w okolicy wierzchołka korzenia zęba 47.

Oceniając oba zdjęcia należy zwrócić uwagę na ząb 46, zwłaszcza widoczny na obu zdjęciach korzeń dystalny. Na ryc. 9 przy korzeniu dystalnym nieznaczna osteoliza wierzchołkowa. Na ryc. 10 znaczne powiększenie osteolizy.

Przypadek 5.

Sytuacja podobna jak w przypadku 4. Przedłużające się leczenie endodontyczne.

Na rycinie 11 widoczny materiał tymczasowy w kanałach korzenia mezjalnego oraz opatrunek w obrębie komory. Przy wierzchołku korzenia mezjalnego ognisko osteolityczne.

Na ryc. 12, mimo zachowanego przez 9 miesięcy opatrunku czasowego w obrębie korony zęba 46, widzimy resorpcję wypełnienia tymczasowego w kanale mezjalnym oraz znaczne powiększenie się ogniska osteolitycznego w okolicy wierzchołka korzenia mezjalnego.

Podkreślić należy, że zdjęcia RTG wykonano różnymi technikami. Zdjęcie 11 wykonane techniką Cieszyńskiego, zdjęcie 12 techniką kąta prostego.

Przypadek 6.

Ząb 36 po leczeniu endodontycznym.

Rycina 13 – ząb 36 – przy korzeniu dystalnym widoczne przepchnięcie ćwieków gutaperkowych poza wierzchołek.

Rycina 14 przedstawia stan po 14 miesiącach od wypełnienia. Widoczne rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy wierzchołka korzenia dystalnego.

Oba zdjęcia wykonane techniką kąta prostego.

Przypadek 7.

Zdjęcia wykonane różnymi technikami. Zdjęcie 15 wykonane techniką Cieszyńskiego w nieprawidłowej projekcji. Zdjęcie 16 wykonane techniką kąta prostego.

Rycina 15 – ząb 36 z nieprawidłowo wypełnioną koroną zęba (liczne nieszczelności i nawisy wypełnienia).

Rycina 16 przedstawia RTG wykonane po 15 miesiącach. Widoczne duże zmiany osteolityczne zarówno przy korzeniu mezjalnym, jak i dystalnym. Nie można wykluczyć, że zmian tych nie było na wcześniejszym RTG (ryc.15).

DYSKUSJA

Mając na uwadze drugą grupę powikłań będących powikłaniami wtórnymi, należy podkreślić znaczenie precyzji wypełnienia kanału. Niedopełnienie kanału skutkuje jego powtórnym leczeniem z wszelkimi tego konsekwencjami.

W piśmiennictwie można dostrzec procentowe analizy problemu późnych powikłań. W badaniach własnych autorzy skupili się na ocenie radiologicznej zdjęć wykonanych w różnych projekcjach i okresach czasu.

Różyło-Kalinowska i wsp. podają, że podczas analizy zdjęć radiologicznych najczęściej widoczne są niedopełnienia (16,5%) oraz przepełnienia kanału korzeniowego (17,2%), z uwzględnieniem miejsca przepchnięcia (do tkanek okołowierzchołkowych oraz do światła zatoki). Z innych powikłań wymieniają: perforacja dna komory (0,73%), perforacja korzenia (0,73%) [4].

Podobne wyniki badań otrzymali Milewska i wsp. – również na pierwszym miejscu wymienione jest przepchnięcie (57,9%) oraz niedopełnienie kanału (32,2%). Z innych powikłań wymieniają: złamanie narzędzia w kanale (w trakcie opracowania kanału – 5,0% lub w trakcie wypełniania kanału – 1,6%) lub perforacje (komory – 0,8% lub kanału – 2,5%) [3].

Wszystkie z wymienionych powyżej powikłań wczesnych w przyszłości skutkować mogą powikłaniami późnymi. W literaturze są znane próby oceny kilkuletniej stanu tkanek okw zębów, m. in. z niedopełnionym kanałem korzeniowym. Po uwzględnieniu czasu kontroli zmiany pojawiały się sukcesywnie od 36% po 12 miesiącach do 75% po 5 latach.

Z obserwacji wynika, że niedopełnienie kanału jest bardziej niebezpieczne w skutkach. Cofanie się zmian rzadko – 10,99 %, pojawienie się zmian – 32,8% [3].

Również Chomyszyn-Gajewska jako główną przyczynę niepowodzenia leczenia endodontycznego, objawiającą się w konsekwencji zapaleniem tkanek okw, wymienia niedopełniony kanał. Na drugim miejscu wymienia pozostawienie miazgi w kanale (leczenie amputacyjne lub wypełnienie tylko w komorze) [2].

Powikłania późne są wykrywane najczęściej przypadkowo badaniem radiologicznym lub gdy dają dolegliwości w okresie zaostrzeń. Przewlekłe zapalenia tkanek okw należą do najczęstszych powikłań endodontycznych i stanowią około 78% zębów leczonych metodami, w których pozostawia się część miazgi martwej w jamie zęba (amputacyjna, głęboka amputacja, metoda amputacyjno-ekstrakcyjna). Tkanka martwa ulegając rozpadowi zgorzelinowemu, staje się pożywką dla drobnoustrojów. Podobny proces zachodzi podczas nieprawidłowego wypełnienia kanału zęba (niecałkowite lub nieszczelne jego wypełnienie, lub przepchnięcie materiału wypełniającego poza otwór wierzchołkowy). Nieszczelne lub niecałkowite wypełnienie kanału nie blokuje kanalików bocznych, w których mogą bytować bakterie. W pozostawionej, niewypełnionej przestrzeni w okolicy wierzchołka gromadzi się płyn tkankowy i osiedlają bakterie. Następuje cały szereg procesów immunologicznych i biochemicznych [7].

Leczeniem z wyboru zębów ze zmianami w okolicy okołowierzchołkowej jest ich powtórne leczenie endodontyczne (ang.

retreatment). W literaturze podawany jest następujący obraz radiologiczny po powtórnym leczeniu kanałowym: całkowita odbudowa kości, zmniejszenie zmian okw, resorpcja wierzchołka korzenia [2]. Również Pawlicka i wsp. uzyskały więcej pozytywnych wyników podczas powtórnego leczenia endodontycznego: pozytywne wyniki w 63,1%, a wyniki negatywne w 23,7% przypadków [8].

Jedną z metod oceny gojenia się tkanek okołowierzchołkowych po powtórnym leczeniu endodontycznym jest ocena radiologiczna Strindberga:

• pozytywny wynik – przypadki, w których szerokość i przebieg szpary ozębnej są prawidłowe lub jest delikatnie poszerzona dookoła nadmiaru materiału wypełniającego;

• niepewny – kiedy rezultaty były wątpliwe;

• niepowodzenie – kiedy obecne są zmiany okw, czyli rozrzedzenie kości [8].

Obserwacje 3-letnie wskazują, że zęby po powtórnym leczeniu endodontycznym spełniają swoją funkcję w jamie ustnej i często służą jako filary protetyczne. Krysiński podaje, że zęby leczone endodontycznie przed założeniem konstrukcji protetycznej należy poddać próbie czasu, obserwowanie takie powinno trwać 6-10 miesięcy. Tylko pomyślnie zakończone leczenie endodontyczne zębów pozwala na właściwą oceną ich przydatności protetycznej w dalszym postępowaniu leczniczym [9]. Jak istotne jest zlikwidowanie osteolizy okołowierzchołkowej przed leczeniem protetycznym wskazuje w swojej książce Opalko i wsp. [10]. W wielu przypadkach zastosowanie fizykoterapii pozwala na skuteczną odbudowę struktury kostnej w znacząco krótszym czasie. W przypadkach, kiedy kanały są zobliterowane, brak jest możliwości pełnego wypełnienia. W dużej mierze, w takich wypadkach, można zahamować proces osteolityczny lub nawet go ograniczyć również zabiegami fizykalnymi.

Pamiętać należy jednak o tym, że jedynie szczelne wypełnienie jamy zęba materiałem biokompatybilnym stwarza dogodne warunki do gojenia się zmian okołowierzchołkowych.

Pozostawienie w części niewypełnionej zakażonej tkanki miazgowej może podtrzymywać stan zapalny w tkankach okw. Najwyższy procent pozytywnych wyników uzyskuje się w przypadku wypełnienia kanału 0-2 mm od wierzchołka radiologicznego. Natomiast zbyt krótkie wypełnienie kanału (> 2 mm) w połowie przypadków daje wynik negatywny [8].

Odbudowę kostną w okolicy wierzchołka zęba obserwowano po upływie 6 m-cy od momentu wypełnienia kanału korzeniowego, a po 24 miesiącach u 70,2% pacjentów nastąpiło całkowite wyleczenie [11]. Po zastosowaniu fizykoterapii wynik taki można uzyskać już po 2 miesiącach od zakończenia leczenia endodontycznego [10]. Znane są przypadki, że pomimo niewłaściwego leczenia kanałowego nie obserwuje się zmian w tkankach okw.

Ponowne leczenie endodontyczne jest możliwe i skuteczne. Ale również ponowne leczenie endodontyczne daje mniejszy odsetek pozytywnych wyników w stosunku do leczenia pierwotnego. Procentowa analiza wygląda następująco: całkowite wyleczenie – 43,3%, brak poprawy – 13,3%, pogorszenie stanu tkanek – 1,7% [12]. Cytowane za Bołtacz-Rzepkowską „4-5% wszystkich przewlekłych zapaleń tkanek okw ulega zaostrzeniu w przeciągu 15 lat” [13].

Brak jest prac dotyczących prawidłowej oceny zdjęć radiologicznych zarówno zębowych, jak i pantomograficznych oraz konieczności przestrzegania tej samej techniki przy porównywaniu efektywności leczenia endodontycznego. Z obserwacji własnych (analizując zdjęcia RTG) wynika, jak ważne jest wykonanie zdjęcia przez jednego technika RTG lub lekarza tą samą techniką. Stąd ważne jest zaznaczenie rodzaju techniki w karcie pacjenta, aby zdjęcia były porównywalne. Analizując natomiast zdjęcia wykonane techniką kąta prostego zauważyć można różne obszary ekspozycji. Różnice wynikają ze zmiennego położenia trzymadełka. Wydaje się, że rozwiązaniem tego problemu jest wizjografia cyfrowa obecna na miejscu w gabinecie stomatologicznym lub chociaż dostęp do bazy danych. Dostępna na miejscu baza danych pozwala na analizę wykonanego wcześniej zdjęcia, co pozwoli umieścić trzymadełko w żądanej takiej samej pozycji. Brak jest w literaturze danych dotyczących analizy tego problemu (powtarzalności miejsca umieszczania trzymadełka), co może być tematem takich badań.

Dziś zdjęcie RTG jest własnością pacjenta. Ważna jest więc baza danych w gabinecie, oparta na skanowaniu zdjęć lub cyfrowa ich obróbka.

Ze względu na wykonywanie zdjęć RTG w różnych odstępach czasu, brak konsekwencji w wykonywaniu jednolitej techniki oraz zaznaczania tej techniki w karcie pacjenta, powoduje możliwość różnej oceny zdjęcia (np. przypadek 2). Wykonywanie tej samej techniki przez różnych techników rentgenowskich lub w wyniku odmiennego położenia trzymadełka daje również inne obrazy (przypadek 4). Brak jest możliwości w tym przypadku właściwej oceny zęba 46. Należy podkreślić że zarówno technika, jak i odczyt zdjęcia RTG decydują w postawieniu diagnozy (przypadki 2 oraz 7).

Na koniec należy podkreślić, że stwierdzenie w obrazie RTG przewlekłego zapalenia tkanek okw nie jest bezwzględnym wskazaniem do pojęcia decyzji o powtórnym leczeniu endodontycznym, szczególnie dotyczy to przeszkód widocznych na RTG (kanały zakrzywione, zwapnienia, złamane narzędzia, ćwieki srebrne). W przypadku zębów z utrudnionym leczeniem endodontycznym można wykonać leczenie zachowawczo-chirurgiczne. W przednich zębach jest to zabieg resekcji i wyłyżeczkowania zmiany w przypadku zębów wielokorzeniowych – hemisekcja [2, 12, 14]. Zawsze jest też możliwe zastosowanie fizykoterapii. Ekstrakcja powinna być ostatecznością podyktowaną ważnymi wskazaniami zdrowotnymi.

PODSUMOWANIE

Jak wynika z obserwacji wykonawstwa zdjęć RTG (w ocenie czasowej), istotnym jest aby warunki zdjęcia były powtarzalne, o czym świadczą przedstawione obrazy. Wykonywanie zdjęć RTG techniką kąta prostego jest dokładniejsze, wymaga jednak od operatora powtórzenia tych samych parametrów ekspozycji, które powinny być zanotowane w dokumentacji pacjenta.

Wydaje się, że porównanie techniki Cieszyńskiego i kąta prostego nie daje prawidłowej oceny efektów leczenia.

Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że należy zwracać szczególną uwagę na technikę wykonywania zdjęcia RTG, powtarzalność jego najlepiej w tych samych odstępach czasowych i na prawidłowy jego odczyt (całościowy).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Markowski R., Ledzion S., Pawlicka H.: Perforacje – przyczyny powstawania oraz możliwości ich leczenia. Stom Współ 2004; Supl. 1: 45-48.

2.     Chomyszyn-Gajewska M.: Ocena odległych wyników powtórnego leczenia endodontycznego zębów. Czas Stom 1988; 41, 10: 635-640.

3.     Milewska R., Szyszko T., Tokajuk G.: Powikłania po leczeniu endodontycznym. Czas Stom 1998; 51, 5: 312-318.

4.     Różyło-Kalinowska I., Jurkiewicz-Mazurek M., Niedzielska A., Jaroszewicz E.: Najczęstsze błędy jatrogenne popełniane podczas leczenia endodontycznego w materiale własnym. TPS 2005; 9: 52-55.

5.     Bąkowicz R., Kuncewicz M.: Powikłania po leczeniu endodontycznym – przepchnięcie wypełnienia kanałowego. Stom Współ 2002; 9, 6: 16-20.

6.     Dominiak I.: Leczenie rozległego zapalenia tkanek przyzębia wierzchołkowego. Mag Stom 2008; 10: 16-17.

7.     Arabska-Przedpełska B.: Powikłania w leczeniu endodontycznym. Stom Współ 1994; 3, 3: 225-229.

8.     Pawlicka H., Piątowska D.: Ocena czynników klinicznych wpływających na odległe wyniki leczenia kanałowego z użyciem pasty AH 26. Czas Stom 1999; 52, 11: 711-717.

9.     Krysiński Z.: Protetyczna przydatność zębów leczonych endodontyczne. Czas Stom 1997; 50, 11: 777-780.

10.     Opalko K., Sieroń A.: Zmienne pole magnetyczne w stomatologii i okulistyce. Wyd. α-medica Press, Bielsko-Biała 2009.

11.     Piątowska D., Pawlicka H., Bołtacz-Rzepkowska E.: Ocena odległych wyników leczenia kanałowego. Czas Stom 1982; 35, 10: 641-647.

12.     Piątowska D., Pawlicka H., Łaszkiewicz J., Bołtacz-Rzepkowska E., Brauman-Furmanek S.: Ocena możliwości ponownego leczenia endodontycznego na podstawie doświadczeń własnych. Czas Stom 1997; 50, 7: 451-458.

13.     Bołtacz-Rzepkowska E.: Problemy endodontyczne w badaniach epidemiologicznych. Czas Stom 1997; 50, 11: 733-739.

14.     Romaniuk-Demonchaux A., Luboń M.: Leczenie powikłań z zastosowaniem technik nowoczesnej endodoncji i protetyki stomatologicznej. Mag Stom 2009; 4: 40-43.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Magdalena Sroczyk-Jaszczyńska
Katedra i Zakład Radiologii
Ogólnej i Stomatologicznej PUM
70-111 Szczecin,
Al. Powstańców Wlkp. 72