Obturator to część protezy pooperacyjnej wypełniająca ubytek tkanek miękkich i twardych, stosowany do korekty zaburzeń morfologicznych w obrębie szczęki, celem przywrócenia bariery pomiędzy jamą ustną a zatoką szczękową lub/i jamą nosową, kiedy nie ma możliwości na trwałą rekonstrukcję chirurgiczną. Celem wykonania protezy obturacyjnej jest bezpośrednie przywrócenie ograniczenia jamy ustnej [1].

Protezy pooperacyjne dzielą się na wewnątrzustne i zewnątrzustne, inaczej zwane epitezami lub ektoprotezami. Zalicza się do nich protezy nosa, ucha oraz gałki ocznej wraz z otaczającymi tkankami [2].

Uzupełnieniami wewnątrzustnymi są: protezy szczęki i żuchwy, płytki utrzymujące, monobloki, zębowe protezy akrylowe, protezy szkieletowe z obturatorami. Najczęściej wykonywanymi pooperacyjnymi uzupełnieniami protetycznymi w szczęce są protezy akrylowe częściowe i całkowite oraz szkieletowe, które w swej konstrukcji posiadają wbudowany obturator. Może to być obturator: pełny, pusty zamknięty lub pusty otwarty, tzw. kielichowaty oraz składany. Wszystkie obturatory powinny być pokryte materiałem miękkim [2].

RODZAJE OBTURATORÓW

Obturator pełny posiada całą swą konstrukcję wykonaną z akrylu, co zwiększa wagę protezy, dlatego stosuje się go do wykonywania małych obturatorów.

Obturator pusty zamknięty posiada konstrukcję akrylową, pustą wewnątrz, co zmniejsza wagę protezy i umożliwia podścielenie obturatora za pomocą tworzywa miękkiego – można nim modelować tkanki miękkie i poprawić rysy twarzy pacjenta.

Obturator pusty otwarty posiada kształt kielicha, co zmniejsza wagę protezy i umożliwia podścielenie obturatora na obwodzie. Jest on bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów, ale bardzo ciężko jest utrzymać dobrą higienę jamy ustnej [3].

Wyróżnia się także obturatory składające się z:

• dwóch lub trzech części, połączonych ze sobą i z protezą za pomocą magnesów;

• protezy posiadającej akrylowy pierścień prosty lub pierścień z kołnierzem, za pomocą których proteza łączy się z silikonowym obturatorem;

• z perforowanego pierścienia akrylowego połączonego z protezą wykonaną z akrylowego tworzywa szybko polimeryzującego, a następnie wyścielonego miękkim tworzywem;

• obturatora silikonowego łączonego z protezą za pomocą śruby akrylowej; 

• obturatora lateksowego łączonego z protezą za pomocą kleju [4].

Inny stosowany podział ze względu na czas, jaki upłynął od zabiegu operacyjnego to:

1. Obturatory natychmiastowe

Przykładem płytki zamykającej połączenie między jamą ustną a jamą nosową jest polimeryzowana na gorąco akrylowa płytka obturująca lub płyta wytłoczona z folii termoplastycznej, np. Erkodur o grubości 2,0 mm lub Erkocryl o grubości 2,0 i 2,5 mm. Jest prosta do wykonania i łatwa do wprowadzenia na podłoże protetyczne. Są one jednocześnie utrzymywaczami materiału opatrunkowego dla gojącej się rany pooperacyjnej. Zatykadła stanowią tymczasowe zabezpieczenie ubytku pooperacyjnego, poprawiają wymowę i samopoczucie pacjenta oraz umożliwiają spożywanie posiłków. Wykonuje się ją przed zabiegiem, po uzgodnieniu z chirurgiem zasięgu i linii cięcia. Płytka mocowana jest śrubą do tkanek twardych lub węzłami do tkanek miękkich. Jeśli pacjent posiada własne zęby, wtedy płytka obturująca zakotwiczona jest na zębach. Zalety obturatora śródoperacyjnego: zamyka połączenie z jamą nosową, ułatwia mowę i jedzenie, zmniejsza napięcie zrostów łącznotkankowych [5].

2. Obturatory wczesne

Wykonane w okresie od 4. do 10. dnia po zabiegu operacyjnym, modyfikowane w czasie 3 miesięcy, obejmujące korekty protezy, leczenie odleżyn, korekty obrzeża, podścielania materiałem typu tissure conditioner.

3. Obturatory późne

Wykonywane po 3 miesiącach od zabiegu operacyjnego, czyli po całkowitym wygojeniu. Pacjenci użytkujący obturator, który często jest podścielony materiałem miękkim, powinni zgłaszać się do kontroli, w celu oceny podłoża operowanego oraz połączenia materiału miękkiego z częścią protezy. Chorzy z ubytkami tkanek w obrębie żuchwy oraz chorzy z ubytkami tkanek w obrębie tkanek szczęki wymagają indywidualnego planowania i wykonania uzupełnień protetycznych, leczenia wieloetapowego i wielospecjalistycznego. Liczba korekt jest 3,5 razy większa niż w leczeniu rutynowym.

ZADANIA OBTURATORA

1. Oddzielenie jamy ustnej od nosowej.

2. Poprawa symetrii twarzy.

3. Odtworzenie funkcji mowy.

4. Odtworzenie funkcji oddychania, połykania, żucia oraz poprawa estetyki.

Obturator może być wykonany z jednolitego materiału, np. z tworzywa akrylowego utwardzalnego termicznie, lub mieć część zatykającą wykonaną z miękkiego tworzywa. Może być trwale związany z płytą protezy, a także może być na nią nasadzany. Postępowanie kliniczne różni się w zależności od warunków w jamie ustnej, wielkości otworów i jakości podłoża, ilości zębów, ich rozmieszczenia, możliwości retencyjnych filarów, jakości kości [6, 7, 8].

Wszystkie obrzeża rany pooperacyjnej powinny być odciążone przez zastosowanie do podścielania protezy obturującej z tworzywa miękkiego. Dzięki nim, można zmniejszyć traumatyzujące oddziaływanie na podłoże śluzówkowo-kostne twardej akrylowej płyty protezy. Obserwacje zachowania elastycznych materiałów wykazały, że zapewniają one lepszy rozkład siły żucia na podłoże protetyczne, poprawiając utrzymanie protez poprzez ich uszczelnienie i dokładniejsze przyleganie. Tworzywa te często skracają i ułatwiają okres adaptacji, umożliwiają wykonanie uzupełnień protetycznych znacznie lepiej tolerowanych przez tkanki miękkie pokrywające ściany ubytku, co szczególnie dotyczy obturatorów protez pooperacyjnych [9].

Postęp w zakresie materiałoznawstwa stomatologicznego podąża w kierunku ciągłego udoskonalania materiałów miękkich, które powinny charakteryzować się:

• trwałą elastycznością,

• dobrym i mocnym połączeniem z twardą częścią protezy,

• łatwo poddawać się obróbce mechanicznej/ posiadać małą adsorpcję wody,

• nie tracić właściwości przy zmianie temperatury,

• nie przebarwiać się,

• być materiałem biozgodnym, to znaczy takim, który swoimi właściwościami fizycznymi i chemicznymi nie wpływa niekorzystnie na stykające się z nim tkanki.

Obecnie stosowane materiały wyścielające najczęściej dzieli się ze względu na:

• budowę chemiczną − akryle i silikony,

• typ polimeryzacji − w temperaturze pokojowej lub polimeryzowane na gorąco,

• czas użytkowania − ostateczne i krótkoczasowe − tzw. kondycjonery tkankowe [10].

PODZIAŁ MATERIAŁÓW WYŚCIELAJĄCYCH

1. Akrylowe materiały wyścielające

a. polimeryzowane na gorąco: Palasiv 62, Vertex Soft, Softic 49, Coe Super Soft, Verno Soft. Akryle plastyfikowane posiadają zmiękczacze wewnętrzne wbudowane do cząsteczki PMMA.

b. żelowane na zimno (przyspieszające biologiczną odnowę podłoża protetycznego): Coe Soft, Soft Oryl, Adree, Kerr Fitt, Visco gel, Ivoseal, GS Soft Liner.

Materiały te możemy stosować do podścielania czasowego natychmiastowych płytek pooperacyjnych. Po pewnym czasie zmiękczacze wypłukują się i materiał staje się porowaty oraz sztywny. Okres ich elastyczności wynosi zaledwie kilka dni. Za-
letą tych mas jest możliwość modyfikowania ich niektórych właściwości przez dodawanie środków leczniczych, przeciwzapalnych, zwiększających korzystne działanie odciążające masy elastycznej. Wykorzystywane są do podścielania protez pooperacyjnych, natychmiastowych i wczesnych. Materiały te wprowadza się na dośluzówkową powierzchnię protezy. Właściwości elastyczne i plastyczne powodują, że w trakcie ich użytkowania miękka warstwa modeluje się, przystosowując w pewnym stopniu do zmieniających się w czasie gojenia tkanek podłoża [11].

2. Silikonowe materiały wyścielające

Następną grupę miękkich mas stosowanych do wyścielania protez stanowią masy silikonowe, charakteryzujące się dłuższym okresem elastyczności (około 3 lata) w stosunku do mas akrylowych. Ich mankamentem jest brak trwałego, bezpośredniego połączenia chemicznego z akrylową płytą protezy. Połączenie takie można osiągnąć posługując się odpowiednim klejem.

a. wulkanizowane w temperaturze pokojowej (RTV): Flexibase, Simpa, Cardex-Stabon, Mollosil, Per-Fit, Ufi-Gel.

b. wulkanizowane w wysokiej temperaturze (HTV): Molloplast B, Mollomed, Flexor.

3. Nowe materiały podścielające, będące w fazie doświadczeń klinicznych: Hydrocryl’s, Soft Liner, A.D.J. Plastics, Cole Polimers, Petal-Soft [10].

Należy podkreślić, że materiały te łatwo ulegają zasiedleniu przez drobnoustroje a niektóre z elastomerów silikonowych: Mucopren i Soft-Relining, mogą wywoływać reakcje alergiczne, co bezwzględnie wymaga wcześniejszego wykonania testu uczuleniowego. Obturatory z akrylanów i silikonów mogą być połączone z akrylową bądź metalową płytą protezy.

PROJEKTOWANIE PROTEZY

U pacjentów ze znacznymi deformacjami i ubytkami tkanek oraz dysfunkcjami w obrębie układu stomatognatycznego należy przestrzegać specjalnych zasad odbiegających od rutynowego leczenia protetycznego. Tryb postępowania należy dostosować do stanu zdrowia pacjenta i stanu tkanek podłoża. Planując leczenie protetyczne należy także uwzględnić akceptację przez pacjentów uciążliwości skomplikowanych i pracochłonnych procedur klinicznych, związanych z wykonywaniem pooperacyjnych uzupełnień protetycznych.

Rodzaj konstrukcji protetycznej zależeć powinien od wielkości zniekształcenia podłoża protetycznego, ubytku pooperacyjnego i jego umiejscowienia oraz od liczby, stanu klinicznego i rozmieszczenia zachowanych zębów, warunków zwarciowo-zgryzowych, kształtów podłoża kostnego, ruchomości języka, zastosowanej chemio- i radioterapii, a także od ogólnego stanu zdrowia pacjenta i jego stanu psychicznego.

W jamie ustnej pacjentów z ubytkami i deformacjami podłoża istotne jest zachowanie nawet pojedynczych zębów i korzeni dla zapewnienia retencji uzupełnień protetycznych oraz zachowania kości wyrostków zębodołowych. Pooperacyjne protezy szkieletowe w swojej konstrukcji powinny uwzględniać maksymalne podparcie ozębnowe w celu odciążenia niepełnowartościowego podłoża śluzówkowo-kostnego oraz elementy szynujące wszystkich zębów, dla stworzenia z łuku zębowego jednostki czynnościowej – równomiernie obciążonej podczas żucia.

PODSUMOWANIE

Wykonanie przez lekarza stomatologa protezy obturacyjnej wymaga dużego doświadczenia i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Wykonywane zabiegi są wieloetapowe a leczenie często jest interdyscyplinarne, co wymaga dużego zaangażowania zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta, przestrzeganie harmonogramu wizyt kontrolnych oraz higieny jamy ustnej. Uzyskanie zadowalającego końcowego efektu rehabilitacyjnego może trwać latami, co wynika również z ciągłej przebudowy podłoża protetycznego, a także dużych nakładów finansowych, szczególnie dla alternatywnej metody do tradycyjnej protetyki, jaką jest stosowanie wszczepów filarowych [12, 13, 14, 15].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     McGivney G.P., Carr A.B.: Ruchome protezy częściowe w ujęciu McCrakena. Protetyka Stomatologiczna 2002; Rozdział 24: 447-464.

2.     Spiechowicz E.: Protezy nietypowe. Protetyka Stomatologiczna 2008; Rozdział 17: 576-589.

3.     Muszalski B., Hędzelek W., Gajdus P.: Skuteczność obturatora w różnych sytuacjach pooperacyjnych w bezzębnej szczęce. Pozn Stomatol 1999; 26: 153-159.

4.     Chandra T.S., Sholapurkar A., Joseph R.M., Aparna I.N., Pai K.M.: Prosthetic rehabilitation of a complete bilateral maxillectomy patient using a simple magnetically connected hollow obturator: a case report. J Contemp Dent Pract 2008; 1, 9 (1): 70-76.

5.     Więckiewicz W., Maczura-Sokalska J., Kalecińska E.: Wstępna rehabilitacja pacjentki po zabiegu usunięcia nowotworu na granicy podniebienia twardego i miękkiego. Protet Stomatol 2009; 59 (2): 115-118.

6.     Rolski D., Nieborak R., Mierzwińska-Nastalska E.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po zabiegach chirurgicznych z powodów nowotworów szczęki – opis przypadków. Czas Stomatol 2007; 60 (5): 330-338.

7.     Rolski D., Nieborak R., Śmiga-Witas A., Starościak S., Dolegacz Bączkowska A.: Rehabilitacja protetyczna po zabiegu resekcji szczęki – opis przypadku. Protet Stomatol 2006; 56 (6): 450-455.

8.     Więckiewicz W., Komorowski A., Zeńczak-Więckiewicz D., Ławiński M.: Leczenie chirurgiczno-protetyczne pacjenta chondrosacroma mezenchymale szczęki. Protet Stomatol 2001; 51 (6): 355-359.

9.     Więckiwicz W., Bogucki Z.A.: Rodzaje protez, obturatorów i materiałów miękkich stosowanych w protetyce pooperacyjnej. Protet Stomatol 2006; 56 (3): 223-237.

10.     Więckiewicz W., Bogucki Z.A.: Visco-gel – materiał do biologicznej odnowy tkanek podłoża protetycznego. Mag Stomatol 1999; 9 (8): 20-21.

11.     Kamińska A., Breguła L.: Leczenie protetyczne pacjenta po usunięciu martwiaka kości szczęk oraz podniebienia twardego – opis przypadku. Twój Przegląd Stomatol 2006; (4): 30-31.

12.     Koczorowski R., Janknegt E., Grodzki J.: Indywidualny zaczep retencyjny pooperacyjnej protezy szczęki oparty na implancie – opis przypadku. Implantoprotetyka 2003; 4 (3): 9-11.

13.     Koczorowski R., Janknegt E., Lewandowski L.: Protezy obturacyjne u pacjentów z różnymi brakami zębów. Pozn Stomatol 2001; 28: 61-71.

14.     Więckiewicz W., Frąszczak-Idziok E.: Dwuetapowe leczenie protetyczne pacjenta po zabiegu operacyjnym usunięcia guza szczęki. Mag Stomatol 1999; 9 (1): 35-37.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Joanna Maertz-Sikora
43-178 Ornontowice, ul. Polna 38b
e-mail: calodobowa@gmail.com

Pracę nadesłano: 12.04.2011 r.
Przyjęto do druku: 28.05.2011 r.