Artykuł opublikowany w Implantoprotetyce 2010; 4: 13-21

WSTĘP

Pacjenci z rozległymi brakami zębowymi oraz pacjenci bezzębni najczęściej leczeni są z zastosowaniem rozległych, płytowych protez akrylowych. Użytkowanie tego typu konstrukcji protetycznych wiąże się ze zmianą fizjologicznych warunków w jamie ustnej. W przestrzeni zawartej między dośluzową powierzchnią protezy a przylegającą błoną śluzową wytwarza się specyficzne mikrośrodowisko, które może być miejscem wzmożonego namnażania się drobnoustrojów. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi mikroorganizmów pod płytami protez akrylowych są: ustalona ciepłota i pH środowiska, resztki pokarmowe i złuszczony nabłonek, warunki mikroaerofilne i brak samoistnego oczyszczania śliną, zachyłki i mikroszczeliny w płytach akrylowych oraz zaniedbania higieny jamy ustnej [1]. Warunki te sprzyjają zmianom ilościowym i jakościowym drobnoustrojów jamy ustnej, z których znaczny wzrost ilości grzybów drożdżopodobnych i towarzyszący użytkowaniu protez uraz mechaniczny uważany jest za najważniejszy czynnik w etiologii stanów patologicznych błony śluzowej podłoża protetycznego, określanych w literaturze stomatologicznej jako „stomatopatie protetyczne” [1].

Jama ustna jest początkowym odcinkiem przewodu pokarmowego i pomimo faktu, że jej błona śluzowa jest odmiennego pochodzenia rozwojowego w porównaniu do błony śluzowej dalszych odcinków przewodu pokarmowego, to współzależność stanów patologicznych jest wysoce prawdopodobna. Jednak w dotychczasowym piśmiennictwie brak było udokumentowanych badaniami odpowiedzi na wiele pytań związanych z etiopatogenezą stanów patologicznych towarzyszących użytkowaniu protez zębowych, a zwłaszcza korelacją między najczęściej występującymi stanami infekcyjnymi błony śluzowej jamy ustnej (stomatitis prothetica), a schorzeniami dalszych odcinków przewodu pokarmowego związanymi z bakteryjnymi i grzybiczymi czynnikami infekcyjnymi. W związku z tym przeprowadzono badania własne, które dowiodły współzależności infekcyjnych stanów chorobowych jamy ustnej i górnych odcinków przewodu pokarmowego u pacjentów użytkujących protezy płytowe [2]. Potwierdzono możliwość infekcji dalszych odcinków przewodu pokarmowego florą grzybiczą jamy ustnej [3]. Wprowadzono własny podział stomatopatii protetycznych oraz opracowano procedurę leczenia pacjentów z tego typu schorzeniami [4].

Jednak w świetle wyników badań własnych przeprowadzonych w ostatnim okresie opisana wcześniej procedura [4] okazała się niepełna. Zaistniała więc konieczność jej rozszerzenia i uzupełnienia o zagadnienia uzyskane z najnowszych wyników badań własnych, które potwierdziły współzależność grzybicy dalszych odcinków przewodu pokarmowego od grzybicy jamy ustnej użytkowników protez płytowych oraz potwierdziły możliwość występowania stanów rozrostowych jamy ustnej, uzależnionych od infekcji żołądka bakterią Helicobacter pylori. U wszystkich użytkowników protez płytowych, u których stwierdzono rozrost błony śluzowej – włóknisty lub brodawkowaty na podniebieniu – potwierdzono, w badaniach własnych, aktualną lub przebytą infekcję bakterią H. pylori [2, 5]. Na podstawie przeprowadzonych badań opracowano diagnostyczno-terapeutyczną procedurę z zastosowaniem leczenia implantoprotetycznego ograniczającego ryzyko infekcji grzybiczej przełyku [6] u pacjentów dotychczas użytkujących protezy całkowite. Pomimo wysokiej skuteczności tej metody leczenia, nie jest możliwe powszechne jej stosowanie, ze względu na występujące w niektórych przypadkach przeciwwskazania miejscowe lub ogólnoustrojowe oraz uwarunkowania ekonomiczne.

W związku z potwierdzeniem współzależności infekcyjnych stanów chorobowych jamy ustnej i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, celowe stało się opracowanie ujednoliconej procedury terapeutycznej do stosowania w przypadkach rozpoznanej stomatopatii protetycznej rozrostowej i grzybiczej.

MATERIAŁ I METODY

Cyklem badań kliniczno-laboratoryjnych objęto ogółem 100 pacjentów w wieku od 35. do 75. roku życia, użytkujących akrylowe protezy całkowite przez okres minimum 3 lat. U pacjentów tych rozpoznano rozrostową postać stomatopatii ze współistniejącą infekcją grzybiczą jamy ustnej.

Badania obejmowały część kliniczną (badanie stomatologiczne i gastrologiczne) oraz badania laboratoryjne: mikologiczne, izotopowe (w celu rozpoznania infekcji bakteryjnej Helicobacter pylori) i histopatologiczne.

Protokół terapeutyczny

Opracowany protokół postępowania jest uzupełnieniem wcześniej opublikowanej [4] procedury medycznej w tym zakresie i odnosi się do pacjentów, będących użytkownikami protez płytowych, u których stwierdzono stomatitis prothetica hyperplastica fibrosa lub stomatitis prothetica hyperplastica papillaris. Przykłady tego typu patologii przedstawiono odpowiednio na ryc. 1 i 2.

Proponowana procedura dotyczy pacjentów użytkujących akrylowe protezy płytowe, a jej stosowanie jest zalecane wówczas, gdy rozrost zostanie rozpoznany. Dlatego ważne jest, aby u każdego pacjenta będącego użytkownikiem płytowych protez zębowych przeprowadzać szczegółowe, ukierunkowane badanie okolic predysponowanych do powstawania zmian rozrostowych. Najczęściej są to obrzeża protez oraz okolica szwu podniebiennego – pod płytą protezy. W powszechnym przekonaniu rozrost jest wynikiem bezpośredniego drażnienia tkanek przez płytę protezy. Jednak w świetle wcześniej przeprowadzonych badań autorów niniejszej publikacji, powinien być traktowany jako zlokalizowany w jamie ustnej objaw innego schorzenia, jakim jest infekcja żołądka przez Helicobacter pylori. Dlatego kliniczne rozpoznanie rozrostu nie powinno skutkować automatycznym leczeniem chirurgicznym. W pierwszej kolejności lekarz powinien sobie uświadomić możliwe powiązanie zauważonego rozrostu z ewentualną lokalizacją zmian patologicznych w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Powinno to skutkować skierowaniem pacjenta na konsultację gastroenterologiczną z rozważeniem wykonania badania endoskopowego włącznie. Na tym etapie omawianej procedury leczniczej, wzięcie pod uwagę możliwego powiązania ze schorzeniem ogólnomedycznym jest najważniejsze.

W czasie tej samej wizyty stomatologicznej konieczne jest ustalenie lokalnej przyczyny stwierdzonego rozrostu. Jest nią najczęściej wadliwa konstrukcja płyty protezy, która w wyniku mechanicznego drażnienia doprowadziła – u predysponowanego pacjenta – do rozrostu błony śluzowej, albo na obrzeżu płyty protezy lub pod jej płytą. Stwierdzenie mechanicznego drażnienia wymaga natychmiastowej korekty płyty protezy. Pacjenta, u którego rozrost zostanie stwierdzony, należy zapytać o użytkowanie wyjmowanych protez zębowych. Wbrew pozorom takie pytanie nie dla każdego specjalisty z dziedzin stomatologicznych jest oczywiste. Ponieważ pacjent często przed wizytą u stomatologa wyjmuje z jamy ustnej użytkowane protezy, lekarz może przeoczyć związek stanu patologicznego stwierdzonego w jamie ustnej z użytkowanym aparatem protetycznym. Przykładem niech będzie pacjent, u którego specjalista chirurgii stomatologicznej stwierdził rozległy rozrost włóknisty w dnie przedsionka jamy ustnej i, ze względu na wielkość rozrostu, zaplanował zabieg chirurgiczny z koniecznym przeszczepem rekonstruującym przewidywaną rozległą ranę pozabiegową. Podczas, gdy (u tego samego pacjenta) korekta drażniącej części płyty protezy doprowadziła do zmniejszenia rozrostu o ponad dwie trzecie wielkości i dała możliwość przeprowadzenia zabiegu bez konieczności wykonywania przeszczepu tkanki (ryc. 3a i b).

Kolejnym etapem tej procedury jest pobranie materiału do badania mikologicznego. Jednak, aby pobrany materiał był porównywalny z innymi wynikami badań, przyjęto zasadę pobierania materiału z pola na podniebieniu, które jest zawarte pomiędzy drugim i trzecim fałdem podniebiennym (ryc. 4).

Przyjęto ujednoliconą procedurę, w której pacjent do pobrania materiału zgłasza się rano, na czczo, tzn. wcześniej nie przyjmował żadnych posiłków, ani płynów przez okres minimum 6 godzin. Przez ten czas protezy pozostawały w jamie ustnej. Polecano, aby przed badaniem pacjent nie wykonywał żadnych zabiegów higienicznych i nie wyjmował protez z jamy ustnej. Materiał do badań mikologicznych pobierany jest przez lekarza z ustalonej strefy. Po zdjęciu protezy górnej z podłoża protetycznego materiał pobierany jest sterylnym instrumentem (wymazówką) zwilżonym w soli fizjologicznej, poprzez wykonanie stykowego obrotu na ustalonej powierzchni błony śluzowej. Przed pobraniem materiału zwraca się uwagę, aby język nie kontaktował się ze strefą wymazu, co pozwala na uniknięcie przypadkowego przeniesienia mikroflory języka do badanej okolicy. Pobierając materiał do badań mikologicznych, wymaz z podniebienia uzupełniany jest o wymaz z dośluzowej strony płyty protezy – odpowiadającej powierzchni strefy podniebienia. Pobrany materiał przekazywany jest do pracowni mikologicznej na podłożu transportowym Stewarda, gdzie natychmiast po otrzymaniu jest on wysiewany na podłoże Sabourauda. Stosowana jest inkubacja w temperaturze 37oC, a odczyt następuje po 24 i 48 godzinach.

Przyjęto następującą skalę poziomu infekcji:

0) brak wzrostu grzybów;

1) wzrost słabo obfity (+);

2) wzrost średnio obfity (++);

3) wzrost obfity (+++);

4) wzrost bardzo obfity /zlewny/ (++++).

W zależności od wielkości wzrostu realizowano postępowanie lecznicze zobrazowane schematycznie na ryc. 5.

Na schemacie (ryc. 5) przedstawiono możliwe kombinacje wzrostu kolonii grzybiczych uzyskiwanych z wymazów pobranych z podniebienia i z protezy. Znakiem „-” oznaczono brak wzrostu, a znakami „+” wzrost: słabo obfity (+), średnio obfity (++), obfity (+++) i bardzo obfity /zlewny/ (++++). Schemat przedstawia przypadki kliniczne z omawianego materiału badawczego, w których w każdym przypadku z wymazu z płyty protezy uzyskano wzrost równy lub większy od wzrostu ilości kolonii grzybiczych, uzyskiwanych z wymazu z podniebienia u tego samego pacjenta.

Niezależnie od wyników badań mikrobiologicznych, podstawą postępowania powinno być przestrzeganie podstawowych zasad higieny jamy ustnej oraz miejscowej profilaktyki, polegającej m.in. na kontroli i przeprowadzeniu ewentualnych korekt okluzji
oraz koniecznych korekt użytkowanych płyt protez zębowych. W przypadkach, gdy nie stwierdza się wzrostu grzybów lub jest to wzrost słabo obfity (+), zarówno w wymazie z podniebienia, jak i z protezy, wystarczającym zaleceniem dla pacjenta jest rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej (sytuacja A). Przy wzroście średnio obfitym uzyskanym z wymazu z podniebienia (sytuacja B) wskazane jest, oprócz standardowego, miejscowego postępowania profilaktycznego, przerwanie użytkowania protezy zębowej lub natychmiastowe, tymczasowe podścielenie jej płyty i zastosowanie miejscowego leczenia farmakologicznego na podstawie uzyskanego antymikogramu. W tym przypadku, najdalej po trzech miesiącach, należy przeprowadzić podścielenie laboratoryjne, rebazację lub wykonanie nowych protez zębowych.

W grupie pacjentów, u których w materiale z podniebienia nie stwierdzono wzrostu grzybów lub był to wzrost słabo obfity (+), przy równocześnie istniejącym wzroście średnio obfitym (++), obfitym (+++) lub bardzo obfitym /zlewnym/ (++++) uzyskanym z wymazu z płyty protezy (sytuacja C) należy zalecić przerwanie użytkowania protez lub je podścielić, bez wymogu wykonywania antymikogramu. Podstawą do takiego zalecenia są wyniki badań własnych, które wykazały, że wzrost Candida uzyskiwany tylko z płyty protezy, przy jego braku z wymazu z podniebienia, nie jest bezpośrednio związany z występowaniem grzybicy jamy ustnej i przełyku. W tej sytuacji nie ma potrzeby leczenia farmakologicznego, ponieważ eliminacja grzybów z samej protezy jest wystarczającym działaniem profilaktycznym pozwalającym uniknąć rozwoju grzybicy w przewodzie pokarmowym. W grupie pacjentów, u których stwierdzono z wymazu z podniebienia wzrost obfity (+++) i bardzo obfity /zlewny/ (++++) (sytuacja D) konieczne jest przeprowadzenie, oprócz wyżej wymienionych procedur terapeutyczno-profilaktycznych, konsultacji gastroenterologicznej z badaniem endoskopowym przełyku i żołądka włącznie. U pacjentów tej grupy konieczne jest prowadzenie równoczesnego leczenia miejscowego i ogólnego. Uzasadnieniem takiego postępowania są wyniki przeprowadzonych badań, wykazujące, że w tej grupie osób współistnieje grzybica przełyku. W przypadkach występowania dolegliwości dyspeptycznych zawsze konieczne jest przeprowadzenie konsultacji gastroenterologicznej (sytuacja F), nawet w przypadkach niewielkiego wzrostu kolonii grzybiczych. Również i w tych przypadkach uzasadnione jest badanie endoskopowe i zespołowe leczenie przeciwgrzybicze.

W każdym przypadku badanie mikologiczne powinno być uzupełnione o antymikogram upoważniający do przeprowadzenia celowanego leczenia przeciwgrzybiczego.

U pacjentów ze stwierdzonym rozrostem błony śluzowej jamy ustnej istnieje wysokie prawdopodobieństwo współistnienia infekcji bakterią Helicobacter pylori. W związku z tym, konieczna jest konsultacja gastroenterologiczna. Sam rozrost może wskazywać na infekcję H. pylori, co może być zweryfikowane czułym oddechowym testem ureazowym [7-8]. Obecność stanu rozrostowego może być związana z aktualną infekcją H. pylori dalszych odcinków przewodu pokarmowego lub z infekcją tą bakterią, którą pacjent przeszedł w przeszłości. Jeżeli w tej grupie pacjentów dodatkowo występują dolegliwości dyspeptyczne, to jest to wskazanie do kontrolnego badania endoskopowego [5]. W przypadku potwierdzonej infekcji, równocześnie z leczeniem stomatologicznym prowadzona jest przez gastroenterologa eradykacja bakterii z żołądka. W tym samym czasie, po wyleczeniu ewentualnej grzybicy jamy ustnej i już w trakcie eradykacji H. pylori z żołądka, można zaplanować zabieg chirurgiczny, którego celem będzie usunięcie rozrostu [4]. Autorzy niniejszej publikacji najczęściej zabieg ten wykonują z zastosowaniem lasera CO2 z pobraniem materiału do badania histopatologicznego (ryc. 6).

Po wycięciu rozrostu, na ranę nakładany jest sterylny gazik nasączony solą fizjologiczną, a proteza jest odcinkowo podścielana materiałem do biologicznej odnowy tkanek podłoża protetycznego. Autorzy najczęściej do tego celu stosowali produkt Mollosil, lecz może być używany każdy inny elastyczny materiał podścielający.

Po okresie wygojenia rany, leczenie kończy wymiana protez zębowych lub podścielenie laboratoryjne protez dotychczas użytkowanych.

WYNIKI BADAŃ I DYSKUSJA

U badanych pacjentów infekcję Helicobacter pylori żołądka stwierdzono w 85% przypadków. U 10% nie potwierdzono aktywnej infekcji H. pylori, ale z wywiadu wynikało, że byli to pacjenci leczący się z powodu dolegliwości dyspeptycznych z chorobą wrzodową włącznie. U 5% badanych nie potwierdzono infekcji Helicobacter pylori.

Stwierdzona w licznych badaniach [9-12], u ponad połowy pacjentów dorosłych, obecność Helicobacter pylori w żołądku, może nasuwać pytanie: czy zmiana środowiska jamy ustnej, będąca efektem użytkowania zębowych protez płytowych może sprzyjać koncentracji tego drobnoustroju w tym rejonie, a przez to stanowić wrota zakażenia pierwotnego lub wtórnego dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Kolonizacja bakteryjna przewodu pokarmowego przebiega z reguły przez jamę ustną, gdyż jest to początkowy odcinek przewodu pokarmowego, jednak brakuje udokumentowanych badań naukowych w tym zakresie. Do wyjaśnienia pozostaje wątpliwość, czy w jamie ustnej – a w przypadku prowadzonych badań w bezzębnej jamie ustnej – następuje koncentracja drobnoustrojów, przed kolonizacją przełyku, żołądka i dwunastnicy, czy też jama ustna stanowi jedynie w większym lub mniejszym zakresie rejon transmisyjny, w którym mogłyby lokalizować się drobnoustroje patogenne przed dostaniem się i zasiedleniem przełyku i żołądka. Badania własne potwierdziły wyżej opisaną koncepcję, gdzie z jednej strony zlokalizowano bakterie H. pylori w jamie ustnej, ale z drugiej strony przeprowadzone badania PCR wykluczyły jednoimienność szczepów tych bakterii [5].

Równocześnie na szczególną uwagę zasługuje uzyskany w toku przeprowadzonych badań własnych wynik potwierdzający, że u pacjentów bezzębnych, użytkujących protezy całkowite, u których rozpoznano w jamie ustnej rozrostową postać zapalenia błony śluzowej podłoża protetycznego typu brodawkowego lub włóknistego w 95% przypadków występuje infekcja żołądka bakterią H. pylori. Wynik ten może rozszerzyć stwierdzoną wcześniej [2, 5, 10-11, 13] zależność „nie ma infekcji jamy ustnej bez infekcji żołądka” o kolejną mówiącą, że „nie ma rozrostowej stomatopatii protetycznej bez infekcji H. pylori w żołądku”. Ponadto, zależność ta wskazuje na możliwość oddziaływania toksyn lub antygenów uwalnianych przez niektóre szczepy H. pylori na powstawanie zmian typu rozrostowego w miejscach ustroju oddalonych od źródła infekcji. W myśl takiego założenia do zmian rozrostowych może dochodzić, jeśli do oddziaływania toksyn bakteryjnych dołączy się inny, najpewniej mechaniczny czynnik, ciągłego drażnienia błony śluzowej płytą protezy. Potwierdzeniem takiego wniosku może być brak występowania zmian rozrostowych u pacjentów bezzębnych, którzy nie użytkują protez zębowych.

Wyniki przeprowadzonych badań, potwierdzających współzależność infekcyjnych stanów chorobowych jamy ustnej i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, dają podstawę zachowania szczególnej ostrożności w świetle potwierdzonych doniesień wpływu H. pylori na rozwój choroby wrzodowej oraz innych schorzeń przewodu pokarmowego – łącznie ze schorzeniami nowotworowymi [14-17].

Dla zobrazowania współzależności stanu infekcyjnego H. pylori w żołądku i stomatopatii rozrostowych w jamie ustnej u użytkowników protez płytowych na rycinach 10, 11 i 12 przedstawiono dwa przykłady kliniczne.

PODSUMOWANIE I WNIOSKI

1. Podsumowując omawiane zagadnienia z wdrażaniem protokołu leczniczego u pacjentów, u których stwierdzono stomatopatię protetyczną rozrostową (stomatitis prothetica hyperplastica – SPH) i nieżytową – grzybiczą (stomatitis prothetica catarrhalis – SPC), na rycinie 13 przedstawiono skrótową postać proponowanej i opisanej powyżej procedury.

2. W ramach kompleksowego postępowania profilaktyczno-leczniczego infekcyjnych stanów chorobowych jamy ustnej i górnych odcinków przewodu pokarmowego dotychczasowy protokół postępowania, w przypadkach rozpoznanych stomatopatii rozrostowych (stomatitis prothetica hyperplastica – SPH), należy uzupełnić o ścisłą współpracę z gastroenterologiem.

3. Leczenie protetyczne użytkowników rozległych płytowych protez zębowych zawsze powinno być poprzedzone badaniem mikologicznym.

4. U użytkowników protez płytowych, u których rozpoznano stomatopatię protetyczną typu rozrostowego wskazane jest zastosowanie badania w kierunku potwierdzenia istnienia choroby wrzodowej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Majewski S.: Biocenoza jamy ustnej w aspekcie stosowania protez zębowych. [W] Podstawy protetyki. Majewski S. (red.). Wydawnictwo Stomatologiczne FP, Kraków 2000: 91-111.

2.     Loster B.W.: Współzależność infekcyjnych stanów chorobowych jamy ustnej i górnych odcinków przewodu pokarmowego u pacjentów użytkujących protezy zębowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004.

3.     Loster B.W., Majewski S., Macura A.B., Ziemniak W.: Infection of the oral cavity
by fungi of the genus Candida in
complete denture users vs. oesophageal candidiasis. Mikologia Lekarska 2007; 14 (3): 157-161.

4.     Majewski S., Loster B.W. i Wiśniewska G.: Procedura diagnostyczna i terapeutyczna w przypadkach stomatopatii protetycz­nych – na podstawie badań własnych i długoczasowych obserwacji klinicznych. Implantoprotetyka 2003; (3): 27-34.

5.     Loster B.W., Majewski S.W., Czesnikiewicz-Guzik M., Bielański W., Pierzchalski P., Konturek S.J.: The relationship between the presence of Helicobacter pylori in the oral cavity and gastric in the stomach. J Physiol Pharmacol 2006; 57, Suppl 3: 91-100.

6.     Majewski S., Loster B.W., Macura A.B., Wiśniewska G., Sliwowski Z., Mazurkiewicz-Janik M. i Konturek S.J.: Application of a diagnostic-therapeutic procedure using implant-supported dental prosthesis as a preventive therapy for candidiasis of upper gastrointestinal tract in complete denture users. J Physiol Pharmacol 2008; 59, Suppl 5: 39-46.

7.     Bielański W., Konturek S.J., Dobrzańska M.J., Pytko-Polonczyk J., Sito E., Marshall B.J.: Microdose 14C-urea breath test in detection of Helicobacter pylori. J Physiol Pharmacol 1996; 47 (1): 91-100.

8.     Bielański W., Konturek S.J.: New approach to 13C-urea breath test: capsule-based modification with low-dose of 13C-urea in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. J Physiol Pharmacol 1996; 47 (3): 545-553.

9.     Czesnikiewicz-Guzik M., Loster B., Bielański W., Guzik T.J., Konturek P.C., Zapała J., Konturek S.J.: Implications of oral Helicobacter pylori for the outcome of its gastric eradication therapy. J Clin Gastroenterol 2007; 41 (2): 145-151.

10.     Czesnikiewicz-Guzik M., Bielański W., Guzik T.J., Loster B., Konturek S.J.: Helicobacter pylori in the oral cavity and its implications for gastric infection, periodontal health, immunology and dyspepsia. J Physiol Pharmacol 2005; 56, Suppl 6: 77-89.

11.     Czesnikiewicz-Guzik M., Karczewska E., Bielański W., Guzik T.J., Kapera P., Targosz A., Konturek S.J. i Loster B.: Association of the presence the Helicobacter pylori in the oral cavity and in the stomach. J Physiol Pharmacol 2004; 55, Suppl 2: 105-115.

12.     Karczewska E., Konturek J.E., Konturek P.C., Czesnikiewicz M., Sito E., Bielański W., Kwiecień N., Obtulowicz W., Ziemniak W., Majka J., Hahn E.G., Konturek S.J.: Oral cavity as a potential source of gastric reinfection by Helicobacter pylori. Dig Dis Sci 2002; 47 (5): 978-986.

13.     Pytko-Polonczyk J., Konturek S.J., Karczewska E., Bielański W., Kaczmarczyk-Stachowska A.: Oral cavity as permanent reservoir of Helicobacter pylori and potential source of reinfection. J Physiol Pharmacol 1996; 47 (1): 121-129.

14.     Konturek P., Kania J., Konturek J., Nikiforuk A., Konturek S., Hahn R.: H. pylori infection, atrophic gastritis, cytokines, gastrin, COX-2, PPARγ and impaired apoptosis in gastric carcinogenesis. Med Sci Monit 2003; 9 (7): SR53-66.

15.     Konturek P., Konturek S., Pierzchalski P., Bielański W., Duda A., Marlicz K., Starzyńska T., Hahn E.: Cancerogenesis in Helicobacter pylori infected stomach – role of growth factors, apoptosis and cyclooxygenases. Med Sci Monit 2001; 7 (5): 1092-1107.

16.     Konturek P.C., Konturek S.J.: Role of Helicobacter pylori infection in gastro-duodenal secretion and in pathogenesis of peptic ulcer and gastritis. J Physiol Pharmacol 1994; 45 (3): 333-350.

17.     Konturek S.J.: Etiopatogeneza choroby wrzodowej. Wydawnictwo MP, Kraków 1996.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Bartłomiej W. Loster
Katedra Ortodoncji IS WL UJ CM
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4
e-mail: bw@loster.pl