Ręka przynosi wielki pożytek człowiekowi, ale głowa jeszcze większy.

(mongolskie)

Większość praktykujących lekarzy stomatologów uważa stan swego organizmu za dobry, ale w rzeczywistości okazuje się, że fizyczny poziom wydolności nie jest idealny. Dochodzi do powstawania zmian patologicznych, mimo dokładnego stosowania się do wielu wskazówek ergonomicznych i profilaktycznych. Dolegliwości ograniczają niejednokrotnie możliwości wykonywania pracy i nierzadko zmuszają do wykorzystywania okresowych urlopów zdrowotnych. Dentysta jest też zawsze narażony na różnego rodzaju infekcje, co zwiększa ryzyko zawodowe.

Wykonywanie wielu zabiegów stomatologicznych łączy się szczególnie z możliwością powstania różnego rodzaju zaburzeń systemu mięśniowo-szkieletowego i obwodowego układu nerwowego, ponadto urazów, uszkodzeń biologicznych, chemicznych i fizycznych.

W rozdziale zostaną omówione jedynie następstwa i schorzenia dotyczące rąk, palców i paznokci.

Zaburzenia w układzie mięśniowo-szkieletowym i obwodowym układzie nerwowym

Jak wynika z piśmiennictwa dolegliwości tego rodzaju zgłasza nawet 64-93% praktykujących stomatologów. Najczęstsze dotyczą wprawdzie kręgosłupa, zwłaszcza lędźwiowego, w następnej kolejności szyjnego, ale bóle rąk i nadgarstka pojawiają się u około 44% polskich lekarzy dentystów.

Specyficzny rodzaj pracy stomatologa, brak równowagi mięśniowej, powtarzalność niektórych ruchów, ich nienaturalność, odmienne wzory czynności stanowią szczególne czynniki ryzyka.

Podczas np. zabiegów chirurgicznych trzeba – używając odpowiedniej siły – posługiwać się ręką pozbawioną podparcia w niewygodnej, odwiedzionej pozycji, co jest przyczyną wystąpienia bólu w okolicy łokcia i stanu zapalnego nadkłykcia bocznego lub przyśrodkowego łokcia, albo zapalenia okostnej w miejscu przyczepu mięśnia prostownika (nadkłykieć boczny), czy zginacza nadgarstka (nadkłykieć przyśrodkowy).

Konieczność częstego, stałego i dość mocnego trzymania wielu drobnych instrumentów stomatologicznych o cienkich uchwytach (lusterka, zgłębniki, pęsety, wydrążacze, nakładacze), czy nieco grubszych, ale za to cięższych (prostnica, kątnica) mimo wielu obecnych udogodnień doprowadza do przemęczenia niektórych grup mięśniowych rąk objawiającego się w postaci drętwienia, mrowienia, sztywności, parestezji, przykurczy czy bólu. Dochodzi również do zapalenia pochewek ścięgnistych, początkowo ostrego, przechodzącego w stan przewlekły. Wywoływaniu tych dolegliwości sprzyja również używanie zbyt sztywnych rękawiczek.

Oddziaływanie drgań wielu pomocniczych, ale koniecznych i ułatwiających pracę aparatów wpływa niekorzystnie na cały organizm, ale najsilniej na kończyny górne. Przyczyną wystąpienia dolegliwości są skurcze naczyń obwodowych, powstałe w wyniku drgań mechanicznych. Za szczególnie szkodliwe uważa się drgania mechaniczne o częstotliwości 100-150 Hz. Oddziaływanie drgań na obwodowy układ nerwowy objawia się drętwieniem i mrowieniem dłoni, a czasem nawet obniżeniem wrażliwości dotykowej ręki. W celu dokładnej oceny tych zaburzeń opracowano kilka klasyfikacji.

SKALA WG KLASYFIKACJI SZTOKHOLMSKIEJ:

0 – bez objawów skurczu naczyń,

1 – nieregularnie występujące niewielkie zaburzenia naczyniowe opuszki jednego lub więcej palców,

2 – nieregularne, średnio częste napady skurczu paliczka dystalnego i środkowego jednego lub więcej palców,

3 – ciężkie i częste napady skurczu całych palców,

4 – bardzo ciężkie zaburzenie połączone ze zmianami troficznymi skóry palców.

SKALA DOLEGLIWOŚCI CZUCIOWYCH WG AUTORÓW SZTOKHOLMSKICH:

0 – bez objawów,

1 – przemijające drętwienie, połączone niekiedy z mrowieniem,

2 – przemijające lub stałe drętwienie palców, osłabienie czucia,

3 – przemijające lub stałe drętwienie, zmniejszona rozdzielczość czucia dotyku, niekiedy osłabiona zdolność manipulacyjna ręki.

Za typowe schorzenia rąk u stomatologów można uznać ponadto:

1. Zespół cieśni nadgarstka – Syndroma canalis carpalis.

Jest to zespół specyficzny mięśniowo-szkieletowy. Ucisk na nerw pośrodkowy spowodowany zaburzeniem przewodnictwa tego nerwu wywołuje ból, drętwienie, mrowienie, zaburzenie czucia w unerwieniu nerwu pośrodkowego, uczucie sztywności połowy ręki – palców po stronie kciuka. Zespół może być spowodowany powtarzającymi się ruchami typu zgięcie – wyprost nadgarstka i palców, lub podtrzymywania dłoni, pewien wpływ ma również praca z urządzeniami wibrującymi. Dolegliwości te mogą wpływać na osłabienie siły ręki pracującej i mniejszą zdolność precyzji wykonawczej. Stąd zalecenia selekcji instrumentów odnośnie do ich wagi i wielkości.

2. Przykurcz Dupuytrena – contractura Dupuytren.

Jest to łagodne schorzenie włóknisto-rozrostowe, będące wynikiem skrócenia łącznotkankowej powięzi dłoniowej, co doprowadza do pociągania i trwałego przykurczu w pozycji zgięciowej czwartego i piątego palca dłoni, obejmuje więc palce strony promieniowej. Początkowo pojawia się delikatna zmiana guzkowata lub węzełkowata. Następuje pogrubienie i stwardnienie obkurczonej tkanki i zmarszczenie skóry. Dochodzi do upośledzenia funkcji ręki ze względu na zgrubienie lub bliznowacenie więzadła na powierzchni dłoniowej ręki, które powoduje niemożność jej wyprostowania. Wreszcie następuje stały przykurcz dłoniowy, trudności w odwodzeniu palców, pojawia się mrowienie, drętwienie i zaburzenia czucia, co osłabia sprawność dłoni dentysty.

Histopatologicznie rozróżnia się trzy etapy rozwoju schorzenia:

• proliferacji z rozplemem fibroblastów, jest to początkowy okres włóknienia, szczególnie włókien podłużnych,

• przewagi fibrocytów związanej z przerostem rozcięgna i tworzeniem przykurczu w pozycji zgięciowej,

• tworzenia zbitych form włóknistych w okresie końcowym, bliznowacenia. 

W patogenezę przykurczu Dupuytrena są zaangażowane czynniki genetyczne, metaboliczne i środowiskowe, lecz ich rola nie jest jasno określona. Ponadto przykurcz może mieć podłoże rasowe, immunologiczne i toksyczne. Z przyczyn dalszych można wymienić powiązanie z nerwem łokciowym, mikrourazy w postaci przeciążenia ręki przy długotrwałej pracy i wpływie wibracji u stomatologów.

Do czynników ryzyka wystąpienia przykurczu Dupuytrena należy cukrzyca, zapalenie stawów, epilepsja, hipercholesterolemia, nadużywanie alkoholu i tytoniu. Sugestią jest aktywność metalloproteinazy (MMP). Opisano przypadek neuropatii palców, pośrodkowego i łokciowego nerwu spowodowany przykurczem Dupuytrena. Patobiochemicznie dochodzi do braku równowagi metabolizmu pozakomórkowych molekuł matrix, zwłaszcza kolagenu, elastyny, fibronektyny, lamininy, proteoglikan. Upośledza to mechaniczne właściwości rozcięgna dłoniowego. W badaniach komórek macierzystych w chorobie Dupuytrena obserwowano ekspansję mezenchymalnych komórek rodzicielskich.

3. Zapalenie stawów.

Stan zapalny stawów nadgarstka, ręki i palców połączony z licznymi zniekształceniami jest częsty u stomatologów i w przypadkach zaawansowanych zmniejsza precyzję wykonawstwa.

W chorobie zwyrodnieniowej stawów mogą wystąpić guzki Heberdegena w obrębie stawów międzypaliczkowych dalszych i guzki Boucharda w okolicy stawów miedzypaliczkowych bliższych. Guzki są zwykle dość twarde, niebolesne.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów dochodzi do symetrycznego zniekształcenia stawów międzypaliczkowych bliższych, środręcznopaliczkowych i nadgarstka z odchyleniem w kierunku łokciowym. Stawy są tkliwe, bolesne, obserwuje się ich sztywność. W fazie przewlekłej ruchomość ulega ograniczeniu.

4. Zmiany zapalne skóry rąk u stomatologów.

Częste mycie rąk, niekiedy w zimnej wodzie, również szczotkami, a także konieczność używania rękawiczek ochronnych doprowadza często do różnego rodzaju chorób skóry:

a) kontaktowego – drażniącego zapalenia skóry dłoni z bezpośrednim uszkodzeniem ochronnej warstwy rogowej skóry. Przyczyną może być zetknięcie ze środkami drażniącymi, sprzyja temu wilgotność dłoni czy wzrost temperatury. Zasięg objawów zależy od wielkości bodźca wywołującego zapalenie skóry, również od czasokresu działania. Objawy uzewnętrzniają się w postaci zaczerwienienia skóry, obrzęku, powierzchownych wykwitów grudkowych lub pęcherzykowych, czasem dochodzi również do pęknięć albo złuszczania nabłonka. 

b) alergicznego – kontaktowego zapalenia skóry, związanego z IV typem mechanizmu nadwrażliwości, który należy do reakcji typu opóźnionego lub komórkowego. Wyprysk kontaktowy o charakterze alergicznym może być swoistym odczynem charakteru uczulenia jednowartościowego. Usunięcie czynnika wywołującego powoduje ustąpienie zmian i ponowne pojawienie się w razie powtórnego działania bodźca. Zmiany o znacznie szerszym zasięgu niż wielkość czynnika bezpośrednio wywołującego pojawiają się w terminie opóźnionym po 24-96 godzinach. Objawy są podobne do związanych z kontaktowym zapaleniem skóry. Pojawiają się również subiektywne dolegliwości w postaci świądu czy pieczenia.

c) zapalenia skóry o charakterze reakcji natychmiastowej lub anafilaktycznej.

Zmiany pojawiają się szybko, bezpośrednio. Występuje reakcja wtórna typu nadwrażliwości, związanej z wytworzeniem przez czynnik uczulający swoistych przeciwciał z grupy IgE. Wpływ na to uczulenie mogą mieć środki o charakterze wziewnym, jak pyły i aerozole. Zapalenie występuje szczególnie często u osób z atopią. Do objawów należy uporczywy świąd i pieczenie oraz skórne zmiany grudkowo-wysiękowe. Rozróżnia się fazę wczesną – (do 30 min po zetknięciu z alergenem i objawach wstępnych) i fazę późną – (kilka godzin) w której obserwuje się zmiany uogólnione, jak pokrzywka czy zapalenie spojówek.
   
USZKODZENIA BIOLOGICZNE

Uszkodzenia biologiczne są u stomatologów dość częste. Należą do nich zapalenia spowodowane przez bakterie, wirusy, drożdżaki, grzyby, priony, pasożyty. Pełne wyjałowienie jamy ustnej przed rozpoczęciem zabiegów stomatologicznych jest niemożliwe. Podczas pracy może dojść do zakażeń krzyżowych, czemu sprzyja kontakt ze śliną i krwią oraz nieużywanie masek ochronnych, zabezpieczających przed wdychaniem i wchłanianiem aerozoli wytwarzanych przez liczne urządzenia stomatologiczne. Złożoność budowy wielu aparatów i ich końcówek uniemożliwia niekiedy ich odkażenie. Ponadto lekarz, który nie korzysta z pomocy asysty podczas zabiegów w jamie ustnej musi sam wykonywać pewne czynności pomocnicze. Zdarza się, że niektóre akcesoria ochronne, np. rękawiczki i maski nie w pełni spełniają swoje zadanie. Są także lekarze, którzy w nawale pracy zapominają o zmianie rękawiczek czy maski. Kolejnym, ważnym źródłem zanieczyszczeń może być woda wodociągowa.

Podsumowując, można stwierdzić, że do głównych dróg przenoszenia infekcji w gabinecie należą:

1) krew,

2) ślina,

3) powietrze,

4) woda.   

Najczęściej pojawia się u stomatologów grzybica rąk. Sprzyja temu wilgotność rąk, ich potliwość i noszenie rękawiczek. Obserwuje się pękanie skóry, zaczerwienienia między palcami, upor­czywy świąd. Zmiany obejmują również jeden lub kilka wałów paznokciowych. Płytki paznokciowe stają się szaro-brunatne, matowieją, a wolny brzeg ulega rozwarstwieniu.

U stomatologów pojawia się zawsze ryzyko przeniesienia ze strony pacjenta wielu chorób infekcyjnych, by wymienić chociażby wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, czy zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności albo gruźlicy.

USZKODZENIA CHEMICZNE

Dochodzi do nich wskutek oddziaływania leków i preparatów lateksowych. Na skórę może wpływać drażniąco lub uczulająco około 500 substancji. Wzrasta również stale liczba leków, które są używane w gabinecie stomatologicznym. Są to leki i preparaty odkażające z jednej strony, a z drugiej – typowe leki stomatologiczne, materiały wyciskowe, oparte na żywicach epoksydowych, akrylanowe, metalowe, szkłojonomery itp. Znaczny problem powstał z chwilą włączenia preparatów lateksowych w postaci wielu produktów stomatologicznych, głównie rękawiczek. U dentystów mogą się pojawić zarówno uczulenia o typie nadwrażliwości I i IV. Również białka lateksu mogą dawać odczyny krzyżowe z antygenami innych roślin. Opisano m.in. zespoły lateksowo-owocowe. Owocami mogą być: banany, daktyle, avocado, kiwi, kasztany jadalne, grejpfruty, ananasy, melony, papaja, cytryny i orzeszki ziemne. W reakcje wchodzą również jarzyny: szpinak, pomidory, ziemniaki, marchew, rzepa, ogórki i selery.

Do produktów zawierających lateks można zaliczyć poza rękawiczkami: nośniki amalgamatu, karpule do środków znieczulających, opaski, bandaże, bloki zgryzowe, węże gumowe, taśmy do masek twarzowych, ślinochrony, taśmy ortodontyczne, koferdam kauczukowy, gumy elastyczne, kubki plastikowe itp.

Ponadto aerozol skrobi kukurydzianej czy talku może (podczas wkładania i zdejmowania rękawiczek) łącząc się z białkami lateksu na swojej powierzchni potęgować narażenie, ponieważ absorbuje niektóre alergeny lateksowe. Powstały kompleks proszek – białko uczula i może zwiększać możliwość reakcji na inne składniki rękawiczek.

Poza tym akceleratory i antyutleniacze dodawane do skoncentrowanego materiału w celu poprawy rozciągliwości i trwałości produktów lateksowych wywołują kontaktowe zapalenie skóry IV typu nadwrażliwości. Białka lateksu są łatwiej rozpuszczalne, gdy pot ciała kumuluje się w rękawiczkach.

USZKODZENIA MECHANICZNE

Dentyści mogą też doznawać urazów i przerwania ciągłości nabłonka w postaci otarć czy skaleczeń rąk. Wówczas drobnoustroje przenoszą się tą drogą zarówno ze skóry lekarza, jak i ze środowiska jamy ustnej pacjenta. Zdarza się to często po uszkodzeniu rękawiczek ochronnych igłami lub innymi ostrymi narzędziami, których wiele używa się w gabinecie. Wystarczy wymienić zgłębniki, pęsety, igły, wiertła, instrumenty endodontyczne, ligatury, skalery, kleszcze itp.

USZKODZENIA FIZYCZNE

Istnieje także możliwość doznania uszkodzenia ze względu na obciążenia cieplne, wpływu zimna, gorąca czy czynników elektrycznych.

CZYNNIKI PSYCHOSOCJALNE

Podejmowanie trudnych decyzji, nadmierne obciążenie fizyczne i przemęczenie, hałas, sytuacje stresowe, brak należytej satysfakcji, monotonność pracy mają przemożny wpływ na kondycję psychofizyczną lekarza dentysty. Wymaga się od niego dużej zręczności manualnej, refleksu, umiejętności koncentracji i wykonywania precyzyjnych zabiegów, co stanowi duże obciążenie dla organizmu. Należy w tym miejscy wspomnieć też o częstych sytuacjach stresowych, zwłaszcza w przypadku tzw. trudnych pacjentów, cierpiących na dentofobię, z problemami psychiatrycznymi. Tego rodzaju problemy muszą się odbić na psychice lekarza, mają wpływ na jego samopoczucie, wywołując niecierpliwość i zniechęcenie, co z kolei rzutuje na precyzję wykonawstwa zabiegów.

Pełny wykaz piśmiennictwa znajduje się u Autorki.