WPROWADZENIE

Rumień wysiękowy wielopostaciowy jest jednostką chorobową sprawiającą często trudności diagnostyczne ze względu na różnorodność wykwitów występujących zarówno na skórze, jak i na błonach śluzowych całego organizmu.

ETIOPATOGENEZA

Etiopatogeneza tego schorzenia nie jest do końca wyjaśniona, jednak większość autorów przyjmuje, że u podłoża choroby leży reakcja nadwrażliwości z występowaniem komórek cytotoksycznych w nabłonku i kompleksów immunologicznych złożonych z antygenów i przeciwciał w układzie krążenia (1, 2, 3).

Do czynników etiologicznych można zaliczyć:

• zakażenia wirusowe – głównie Herpes simplex – typ 1 i 2,

• antygeny bakteryjne – zwłaszcza paciorkowcowe, które mogą pochodzić z ognisk wewnątrzustrojowych (migdałki, zęby),

• leki – zwłaszcza salicylany, sulfonamidy, antybiotyki, barbiturany,

• związki chemiczne – benzoesany, nitrobenzeny, środki ochrony roślin.

W około 50 % przypadków nie udaje się stwierdzić czynników wywołujących schorzenie, stwierdza się wówczas odmianę idiomatyczną (4, 5).

Choroba występuje przeważnie u osób młodych, częściej u mężczyzn, zwykle sezonowo, wiosną lub jesienią. Trwa od 1 do 6 tygodni, po czym przemija, pozostawiając czasami skłonność do nawrotów.

Ze względu na przebieg wyróżnia się następujące odmiany rumienia wysiękowego wielopostaciowego:

• postać łagodną,

• postać ciężką – zespół Stevens-Johnsona,

• postać toksyczną – toksyczną nekrolizę naskórka Lyella (6, 7).

OBRAZ KLINICZNY

Charakterystyczna jest wielopostaciowość wykwitów. Na skórze występują najczęściej plamy rumieniowe różnej wielkości, o barwie żywoczerwonej, szerzące się ku obwodowi. Mogą im towarzyszyć pęcherze, grudki, bąble i wybroczyny. Przeważnie umiejscawiają się na powierzchniach grzbietowych rąk i stóp oraz wyprostnych częściach kończyn. Na błonie śluzowej jamy ustnej obserwuje się wiele różnorodnych wykwitów występujących w tym samym czasie: plamy rumieniowe, pęcherzyki, pęcherze, nadżerki i owrzodzenia. Charakterystyczny jest obraz warg, które są obrzęknięte, łatwo krwawiące i  pokryte strupami krwotocznymi. W zespole Stevens-Johnsona dołączają się dolegliwości ze strony narządu wzroku w postaci rzekomobłoniczego zapalenia spojówek prowadzącego do całkowitego zapalenia gałki ocznej. Natomiast w odmianie toksycznej występujące zmiany rumieniowe i pęcherzowe powodują odrywanie całych płatów naskórka i nabłonka, odsłaniając krwawiące powierzchnie (8, 9).

LECZENIE

W leczeniu rumienia wysiękowego wielopostaciowego należy ustalić w miarę możliwości i wyeliminować czynnik przyczynowy. Stąd bardzo istotna jest rola wywiadu z pacjentem. W  terapii objawowej podaje się leki odczulające (wapń, leki przeciwhistaminowe, kwas askorbinowy). Miejscowo w jamie ustnej można zastosować krótkotrwale preparaty kortykosteroidowe, antybiotykowe oraz leki osłaniające. W przypadku podejrzenia związku z zakażeniem wirusowym rozważa się użycie leków przeciwwirusowych.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1.

Pacjentka, lat 27, zgłosiła się do Poradni Chorób Przyzębia Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie z powodu wielokrotnie nawracających zmian zapalnych w jamie ustnej leczonych dotychczas preparatami przeciwgrzybicznymi. W wywiadzie ustalono, że zmiany utrzymywały się od 3 do 5 tygodni, a schorzenie występowało 2-3 razy w roku. Z dolegliwości subiektywnych pacjentka zgłaszała ból oraz trudności w połykaniu  i żuciu. W badaniu klinicznym stwierdzono powiększone i bolesne węzły chłonne podżuchwowe, strupy krwotoczne na wargach, a w jamie ustnej plamy rumieniowe, pęcherzyki i nadżerki. Na skórze dłoni zaobserwowano owalne, czerwone plamy, z nieco zapadniętym środkiem. Pacjentka do tej pory nie kojarzyła wspólnego występowania zmian skórnych i śluzówkowych. Ponieważ obraz kliniczny nasuwał rozpoznanie rumienia wysiękowego wielopostaciowego, podjęto próbę ustalenia przyczyny. Dane z wywiadu nie wskazywały na związek choroby z jakimkolwiek czynnikiem przyczynowym. Dopiero po bardzo szczegółowych pytaniach ustalono, iż przed każdym nawrotem choroby pacjentka zażywała profilaktycznie tabletkę aspiryny (ze względu na infekcję członka rodziny).

Pacjentce zalecono zaprzestania stosowania salicylanów, przepisano leki ogólnie odczulające (Claritine, Calcium C, Rutinoscorbin) i preparaty przeciwzapalne z chlorheksydyną i ściągające z wodnym 1% roztworem  taniny do płukania jamy ustnej. Po 3 tygodniach ustąpiły wszelkie zmiany chorobowe. Pacjentkę skierowano do Poradni Alergologicznej celem wykonania badań specjalistycznych, które potwierdziły występowanie reakcji alergicznej na salicylany. Pacjentka jest nadal pod kontrolą Poradni, od 2 lat nie zaobserwowano nawrotu choroby.

Przypadek 2.

Pacjent, lat 35 – rolnik, zgłosił się do Poradni Chorób Przyzębia Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie z powodu wystąpienia, w tygodniu poprzedzającym wizytę, zmian chorobowych na wargach i w jamie ustnej. Szczegółowo przeprowadzony wywiad wykazał, że zmiany pojawiły się po dwukrotnym opryskiwaniu przez pacjenta upraw środkami ochrony roślin. Pacjent nie miał maski, tylko okulary ochronne. W przeszłości podobne epizody wystąpiły dwukrotnie. Z dolegliwości subiektywnych pacjent zgłaszał  pieczenie oraz uczucie napięcia warg. W obrazie klinicznym dominowały strupy krwotoczne zlokalizowane na czerwieni wargowej. Towarzyszyły im dużo mniej nasilone zmiany w jamie ustnej w postaci pojedynczych plam rumieniowych i nadżerek. W leczeniu zastosowano preparaty odczulające i uszczelniające naczynia krwionośne (Amertil, Calcium C, Rutinoscorbin). Miejscowo zalecono płukanie jamy ustnej 4% wodnym roztworem dwuwęglanu sodu. Pouczono pacjenta o bezwzględnej  konieczności stosowania środków ochrony osobistej podczas wykonywania prac z użyciem związków chemicznych. Pacjent pozostaje w obserwacji, bez nawrotów choroby od 1,5 roku.

Przypadek 3.

Pacjentka, lat 26, zgłosiła się do Poradni Chorób Przyzębia  Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie ze skierowaniem od lekarza rodzinnego z powodu niegojących się zmian zapalnych w jamie ustnej. W wywiadzie ustalono, że zmiany występują od 3 tygodni i nie znikają mimo zaleconej przez lekarza terapii obejmującej doustne preparaty przeciwgrzybiczne, chlorowodorek benzydiaminy w aerozolu oraz preparat o działaniu przeciwwirusowym i immunomodulującym (Isoprinosine). Pacjentka zgłaszała także częste występowanie zmian o typie aft w jamie ustnej. W badaniu klinicznym stwierdzono nieznaczny obrzęk warg – były suche i spękane, pokryte strupami krwotocznymi. W jamie ustnej zaobserwowano liczne nadżerki i plamy rumieniowe, zwłaszcza na policzkach i języku. U pacjentki stwierdzono również stan zapalny dziąsła brzeżnego. W leczeniu pacjentki zastosowano ogólnie  preparat antyhistaminowy drugiej generacji (Amertil) oraz kwas askorbinowy z rutyną (Ascorutical), a miejscowo preparat glikokortykosteroidowy z komponentą przeciwbakteryjną (Dexapolcort N) oraz 0,2% roztwór chlorheksydyny do płukania jamy ustnej. Pacjentce zalecono wykonanie badań laboratoryjnych krwi. Po 2 tygodniach  zaobserwowano podczas wizyty kontrolnej całkowite wygojenie zmian. Zapalenie dziąsła brzeżnego ustąpiło po wykonanej higienizacji. Ze względu na występowanie aft skierowano pacjentkę do Poradni Immunologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, gdzie w wyniku przeprowadzonych badań nie wykazano niedoboru odporności humoralnej i komórkowej, wykluczono również etiologię wirusową choroby oraz nadwrażliwość na leki.

OMÓWIENIE

Rumień wysiękowy wielopostaciowy należy do chorób z grupy ostrej reakcji nadwrażliwości. W około połowie przypadków udaje się rozpoznać i wykluczyć czynnik przyczynowy, co może zapobiegać nawrotom choroby. Wielu autorów (Wetter, Osterne)  podkreśla fakt częstego związku EM z wcześniejszym przebyciem zakażenia wirusem  Herpes (ok. 25% pacjentów) i zalecają stosowanie doustnych leków przeciwwirusowych w terapii EM (10, 11). W opisanych dwóch przypadkach wykryto rzadsze czynniki przyczynowe – leki i związki chemiczne. W doniesieniu opisującym wystąpienie EM u pacjentów z Kliniki w Mayo stanowiły one zaledwie 10% wszystkich przypadków choroby (12). Natomiast w większości prac podkreśla się, że w połowie przypadków nie udaje się ustalić czynnika przyczynowego.

WNIOSKI

Przedstawione przypadki wskazują na bardzo istotną rolę szczegółowego wywiadu w diagnostyce i leczeniu rumienia wysiękowego wielopostaciowego.

Identyfikacja i eliminacja czynnika przyczynowego jest podstawą terapii i zapobiega nawrotom choroby.

Ustalenie czynnika przyczynowego jest niekiedy trudne i powoduje konieczność rozpoznawania rumienia wysiękowego  wielopostaciowego o charakterze idiomatycznym.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     DeRossi S. S, Salazar G., Sarin J., Alawi F.: Chronic lesions of the gingival and mucosa. JAM Dent. Assoc. 2007; 138, 12: 1589-1592.

2.     Al-Johani K. A., Fedele S., Porter S. R.: Erytema multiforme and related disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2007; 103, 5: 642-654.

3.     Wojas-Pelc A., Setkowicz M., Kiełtyka A., Bogdaszewska-Czabanowska J.: Zmiany skórne występujące po zastosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych w pięcioletnim okresie obserwacji. Przegląd Lekarski 2002; 59, 12: 968-972.

4.     Isik S. R., Karakayo G., Erkin G., Kalynom A. F.: Multidrug-induced erythema multiforme. J. Incest. Alergol. Clin. Immunol. 2007; 17, 3: 196-198.

5.     Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. I, Warszawa.

6.     Knychalska-Karwan Z.: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wydawnictwo Czelej Lublin 2009; wyd. III.

7.     Lamoreux M. R., Stembach M. R., Hsu W. T.: Erythema multiforme. Am. Fam. Physican. 2006; 1, 74, 11: 1883-1888.

8.     Sanchis J. M., Bagan J. V., Gavalda C., Murillio J., Diaz J. M.: Erythema multiforme: diagnosis, clinical manifestations, and treatment in a retrospective study of 22 patients. J. Oral Pathol. Med. 2010; 39, 10: 747-752.

9.     Torres M. J., Mayorga C., Blanca M.: Nonimmediate allergic reactions induced by drugs: pathogenesis and diagnostic tests. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009; 19, 2: 80-90.

10.     Weston W. L.: Herpes-associated erytema multiforme. J. Invest. Derm. 2005; 124, 16: 1215-1224.

11.     Osterie R. L., Brito R., Pacheco I., Alves A., Sousa F.: Management of EM associated with reccurent Herpes infection: a case report. JCDA 2009; 75, 8: 597-601.

12.     Wetter D. A., Davis M.: Reccurent erytema multiforme: Clinical characteristics, etiologic associations and treatment in a series of 48 patients at Mayo Clinic, 2000 to 2007. Journal of the American Academy of Dermatology 2010; 62, 1:45-53.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Dagmara Darczuk
Katedra i Zakład Periodontologii
i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej IS CMUJ w Krakowie
31-155 Kraków
ul. Montelupich 4
tel.: (12) 424 54 20
e-mail:dagadar@poczta.onet.pl

Pracę nadesłano: 09.06.2011 r.
Przyjęto do druku: 16.08.2011 r.