Pojawienie się korony zęba w jamie ustnej nie jest jednoznaczne z zakończeniem jego rozwoju; proces kształtowania korzenia zęba stałego trwa przeciętnie przez kolejne trzy lata (1). Leczenie uszkodzeń i schorzeń miazgi zębów w tym przedziale czasowym stanowi duże wyzwanie dla lekarzy klinicystów. W zębach niedojrzałych kanały korzeniowe na całym przebiegu są bardzo szerokie, często szersze w okolicy wierzchołka niż w części komorowej, co powoduje, że kształtem przypominają odwrócony stożek. Światło otworów okołowierzchołkowych jest bardzo szerokie, a ściany kanałów bardzo cienkie (2). Cechy te utrudniają, a czasem wręcz uniemożliwiają właściwe opracowanie i wypełnienie kanałów. Dlatego też koniecznym warunkiem leczenia endodontycznego zębów niedojrzałych jest stosowanie takich metod, które zapewniają dalszy prawidłowy wzrost wierzchołka korzenia.

Dotychczas zależnie od stanu żywotności miazgi zębów z niezakończonym rozwojem korzeni podejmowano decyzję o przeprowadzeniu apeksogenezy lub apeksyfikacji. Termin apeksogeneza odnosi się do zabiegów, których celem jest zapewnienie fizjologicznego rozwoju korzeni i formowania się wierzchołków przy zachowaniu chociaż części żywej miazgi w kanale (2, 3, 4). Termin apeksyfikacja oznacza wytworzenie bariery przywierzchołkowej w postaci twardej, zwapniałej tkanki w przypadku zębów pozbawionych żywej miazgi (2, 3). W przypadku apeksogenezy zarówno korzeń, jak i kanał korzeniowy osiągają zazwyczaj prawidłowy kształt i wymiar, podczas gdy w przebiegu apeksyfikacji często dochodzi do powikłań w postaci skrócenia fizjologicznej długości korzenia, opóźnionego formowania wierzchołków a nawet całkowitego zahamowania tego procesu (2, 4, 5).  W procesie apeksyfikacji formowanie wierzchołków przebiega inaczej niż w przypadku apeksogenezy, a odsetek prawidłowo wykształconych korzeni jest znacznie mniejszy. Często obserwuje się zamknięcie wierzchołka zmineralizowaną barierą, przy czym kanał pozostaje bardzo szeroki, a jego ściany cienkie, nie formuje się też naturalne przewężenie w postaci otworu fizjologicznego (2, 6).
Warto w tym miejscu przypomnieć, iż w procesie prawidłowego formowania wierzchołków korzeni uczestniczą trzy struktury tkankowe: pochewka nabłonkowa Hertwiga, miazga oraz woreczek zębowy. Pierwsza z nich, zagłębiając się w mezenchymę woreczka zębowego wyznacza kształt, długość oraz liczbę mających powstać korzeni. Pod wpływem oddziaływania pochewki Hertwiga różnicuje się miazga zębowa, a jej najbardziej obwodowo położone komórki – odontoblasty tworzą zębinę. Cement komórkowy wytwarzany jest przez cementoblasty, które powstają po zaniku pochewki Hertwiga z niezróżnicowanych komórek woreczka zębowego. Cement korzeniowy po osiągnięciu prawidłowej długości korzenia wnika do światła kanału i tworzy przewężenie zwane otworem fizjologicznym. W tych wszystkich procesach żywa tkanka miazgowa odgrywa bardzo ważną rolę. Odontoblasty jako najbardziej zewnętrzne komórki miazgi tworzą  zębinę, która zapewnia odpowiednią długość i grubość ścian korzenia oraz chroni zarówno pochewkę Hertwiga, jak i woreczek zębowy przed uszkodzeniem różnymi bodźcami drażniącymi (2).

Zgodnie z dotychczasowym stanem wiedzy, wskazaniem do leczenia żywej miazgi są przypadki mechanicznego, urazowego lub próchnicowego obnażenia miazgi. W  sytuacjach gdy miazga jest minimalnie obnażona przez czynniki mechaniczne lub urazowe można przeprowadzić bezpośrednie pokrycie miazgi lub amputację częściową wg Cveka. W przypadku zranienia miazgi albo jej rozległego obnażenia optymalnym rozwiązaniem jest amputacja całkowita (2, 7).

Ze względu na niezwykle ważną rolę pochewki korzeniowej Hertwiga w postępie rozwoju korzenia, po uszkodzeniu miazgi należy dołożyć wszelkich starań, aby zachować jej żywotność (2).

Dostępne w piśmiennictwie opisy przypadków zębów niedojrzałych zdiagnozowanych klinicznie jako pozbawione żywej miazgi, które przeszły apeksogenezę, nakazują poddać w wątpliwość słuszność dotychczas stosowanego sztywnego kryterium wyboru metody leczniczej na podstawie stanu miazgi (4, 5, 8, 9, 10, 11). Badania takich autorów jak: Banchs i Trope (2004), Chueh i Huang (2006) oraz Jung i wsp. (2008) wykazały, że pomimo zapalenia tkanek okołowierzchołkowych powstałego w wyniku zakażenia miazgi w kanale korzeniowym zęba stałego niedojrzałego, leczenie endodontyczne może pozwolić na całkowity rozwój korzenia. W zębach tych pewne rodzaje komórek (np. komórki pochewki Hertwiga, albo komórki brodawki zębowej) musiały przetrwać po odkażeniu  kanału korzeniowego, mimo ujemnych wyników testów żywotności, umożliwiając w ten sposób uzyskanie przez korzeń pełnej dojrzałości (5, 7, 11).

Badania te stały się przyczyną rozważań nad próbą weryfikacji obecnie obowiązujących zasad postępowania, tak aby wykorzystać komórki macierzyste znajdujące się w tkankach zęba. Dotyczy to zwłaszcza zębów z nieukończonym rozwojem korzenia, ponieważ są one w fazie wzrostu i istnieje duże prawdopodobieństwo, że zawierają komórki macierzyste. Zmiana postępowania w leczeniu kanałowym zębów stałych niedojrzałych miałaby polegać  na odstąpieniu od przeprowadzania apeksyfikacji na rzecz apeksogenezy przez zachowanie  komórek macierzystych, które mogły pozostać w żywych tkankach po odkażeniu kanału korzeniowego. Próba zastosowania endodoncji regeneracyjnej ma na celu umożliwienie regeneracji tkanek tak, aby doprowadzić do osiągnięcia przez ząb pełnej dojrzałości (4, 7, 8).

W celu zrozumienia procesów regeneracyjnych tkanek zęba konieczna jest znajomość biologii komórek macierzystych pochodzenia zębowego. Komórki macierzyste definiowane są jako samoodnawiające się komórki mogące różnicować się  w kierunku poszczególnych tkanek (Moraleda i wsp. 2006), (12). W zależności od zdolności i możliwości różnicowania się w kierunku poszczególnych tkanek, wyróżnia się następujące kategorie komórek macierzystych: totipotencjalne (każda komórka może utworzyć cały organizm), pluripotencjalne (komórki embrionalne, które wzrastając w odpowiednim środowisku in vivo, są zdolne utworzyć wszystkie rodzaje tkanek) oraz multipotencjalne (pourodzeniowe, nazywane dorosłymi komórkami  macierzystymi, zdolne dać początek określonym  liniom komórkowym). Obecnie są znane cztery rodzaje ludzkich komórek macierzystych wyizolowanych z zębów. Pochodzą one z miazgi zębów stałych (DPSC s-dental pulp stem cells), z miazgi wyrżniętych zębów mlecznych ( SHEDs – stem cells from human exfoliated decidous teeth), z brodawki zębowej (SCAPs – stem cells from apical papilla) i z więzadła przyzębnego (PDLSCs – periodontal ligament stem cells). DPSCs i SHEDs mają zdolność różnicowania m.in. w komórki podobne do odontoblastów. Podobnie SCAPs, które w opisywanych w piśmiennictwie przypadkach apeksogenezy przeprowadzonej w zębach niedojrzałych z zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych, wykazały zdolność indukowania procesu formowania korzenia (Huang i wsp. 2008, 2009, Friedlander i wsp. 2009). Uważa się, że SCAPs mogą stanowić podstawowe źródło komórek do regeneracji tkanek zęba (12). PDLs mają zdolność różnicowania m.in. w komórki podobne do cementoblastów (4, 7, 12, 13).

Obecnie brak jest jeszcze ustalonych i dowiedzionych naukowo wytycznych, które mogłyby pomóc lekarzom praktykom zdecydować, w jakich konkretnie przypadkach można wprowadzić proponowane postępowanie zachowawcze. Na podstawie dostępnych badań uważa się, że widoczne w badaniu radiologicznym przejaśnienia w okolicy wierzchołkowej nie powinny być czynnikiem determinującym sposób leczenia, ani sprawdzianem żywotności miazgi zwłaszcza w przypadku zębów niedojrzałych (14). W kanale korzeniowym oraz w okolicy wierzchołka zęba mogą się bowiem znajdować  żywe komórki miazgi lub brodawki zębowej. Wszelkie pozostałości tkanek miękkich widoczne pod mikroskopem, powinny stanowić dla lekarza zachętę do podjęcia postępowania zachowawczego. Oczywistym aspektem, który należy uwzględnić jest czas trwania infekcji. Im dłużej trwa stan zapalny miazgi, tym mniej tkanek miękkich zęba i komórek macierzystych może pozostać i tym trudniejsze jest uzyskanie jałowości kanałów korzeniowych (7).

W przypadkach opisywanych w piśmiennictwie stosowano następujące zasady leczenia endodontycznego  zębów stałych niedojrzałych:

1) minimalna instrumentacja lub jej brak,

2) przepłukiwanie kanałów 2,5-5,25% podchlorynem sodu lub 3% wodą utlenioną,

3) założenie do kanału wkładki z preparatem antybakteryjnym składającym się w równych częściach (20 mg każdy) z metronidazolu, minocykliny (lub amoksycykliny ) i cyprofloksacyny zmieszanych z 1ml wody (4, 5, 6, 8).

Preparaty na bazie wodorotlenku wapnia nie są polecane w takich przypadkach, ponieważ w sytuacji, gdy w kanale znajdują się resztki żywej miazgi, bezpośredni kontakt z pastą wodorotlenkową może spowodować tworzenie się warstwy tkanki zmineralizowanej, która zajmując przestrzeń wewnątrz kanału, nie pozwala na regenerację miazgi w tym obszarze. Ponadto wodorotlenek wapnia może uszkadzać komórki pochewki Hertwiga i doprowadzić do utraty zdolności pobudzania okolicznych komórek niezróżnicowanych do przekształcania się w odontoblasty (5, 9). Pasta trójantybiotykowa jest skuteczna w odkażaniu kanałów zębów niedojrzałych, jednak pewne obawy może budzić wytworzenie ewentualnej oporności bakterii. Dlatego też pasta zawiera zarówno  działające bakteriobójczo metronidazol i cyprofloksacynę, jak i działającą bakteriostatycznie minocyklinę. Konieczne są jednak dalsze badania mające na celu wyjaśnienie, czy minocyklina nie powoduje przebarwienia zębów (5).

Postępowanie kliniczne w przypadku leczenia zębów z niezakończonym rozwojem korzenia po dokładnym przepłukaniu powinno być następujące:

1. Za pomocą igły Lentulo należy wprowadzić do kanału pastę antybiotykową na głębokość pozostałej żywej tkanki, a następnie zamknąć komorę warstwą (4mm) Cavitu oraz cementem szkło-jonomerowym.

2. Po 2-3 tygodniach pacjent powinien zgłosić się na wizytę kontrolną. Jeśli ząb nie wykazuje objawów patologicznych, a w kanale nie stwierdza się wysięku, kanał można przepłukać podchlorynem sodu i chlorheksydyną, a następnie sterylnym fizjologicznym roztworem soli i osuszyć. Kanał należy wypełnić materiałem MTA, a ubytek zamknąć cementem szkło-jonomerowym oraz materiałem kompozytowym.

Jeśli po kilkukrotnym przepłukiwaniu kanału i zmianie opatrunku nie ma klinicznych objawów poprawy, wówczas należy przeprowadzić apeksyfikację (4, 5, 6, 8, 11).

Zęby poddane opisanym procedurom wymagają okresowej kontroli klinicznej i radiologicznej przebiegu procesu formowania się wierzchołków korzeni.Doświadczenia kliniczne wskazują, że zęby stałe niedojrzałe poddane apeksyfikacji są bardziej podatne na złamania ze względu na cienkie i słabe ściany korzeni. Ponadto wiadomo, że zaburzeniom prawidłowego rozwoju korzeni do jakich dochodzi w trakcie apeksyfikacji często towarzyszy powstanie zmian zapalnych  w tkankach okołowierzchołkowych z patologiczną resorpcją twardych tkanek włącznie. Dlatego klinicyści powinni  rozważyć wybór metody zachowawczej, z wykorzystaniem apeksogenezy, apeksyfikację zaś przeprowadzać tylko wtedy, gdy próba ta się nie powiedzie (4, 5, 8, 10, 11).

Wyniki zastosowania skutecznego leczenia zębów z niezakończonym rozwojem korzeni wymagają wieloletnich obserwacji dla obiektywnej oceny zdolności biologicznej komórek macierzystych pochodzenia zębowego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2007.

2.    Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin 2011.

3.    Rafter M.: Apexification: a review. Dent.  Traumatol. 2005; 21: 1-8.

4.    Chueh L., Huang G.T.-J.: Immature Teeth With Periradicular Periodontitis or Abscess Undergoing Apexogenesis: A Aaradigm Shift. Journal of Endod. 2006; 32: 1205-1313.

5.    Thomson A., Kahler B.: Regenerative endodontics – biologically – based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. Australian Dent.  Journal 2010; 55: 446-452.

6.    Hargreaves K., Cohen S.: Cohen’s Pathways of the Pulp. Mosby Elsevier, 2011.

7.    Huang G. T.-J.: A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: Conservation of stem cells for regeneration. Journal of Dentistry, 2008; 36, 6: 379-386.

8.     Chueh L.-H., Ho Y.-Ch., Kou T.-Ch., Lai W.-H., Chen Y.-H., Chiang Ch.-P.: Regenerative Endodontic Treatment for Necrotic Immature Permanent Teeth. Journal of Endod. 2009; 35: 160-164.

9.     Shah N., Logani A., Bhaskar U., Aggarwal V.: Efficacy of Revascularization to Induce Apexification/Apexogenesis in Infected, Nonvital, Immature Teeth: A pilot Clinical Study. Journal of Endod. 2008; 34: 919-925.

10.     Bose R., Nummikoski P., Hargreaves K.: A Retrospective Evaluation of Radiographic Outcomes in Immature Teeth With Necrotic Root Canal Systems Treated With Regenerative Endodontic Procedures. Journal of Endod. 2009; 35: 1343-1349.

11.     Shih S.Y., Albert J. S., Mortman R. E.: One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. International Endod.  Journal 2009; 42:1118-1126.

12.     Rodriguez-Lozano F. J., Bueno C., Insausti C. L., Meseguer L., Ramirez M. C., Blanquer M., Marin N., Martinez S., Moraleda J. M.: Mesenchymal stem cells derived from dental tissues. International Endod.  Journal 201; 1-7.

13.     Inanc B., Inanc Y. M.: Stem cells in Tooth Tissue Regeneration – Challenges and Limitations. Stem. Cell Rev. and Rep. 2011 (A pub ahead of print).

14.     Kvinnsland S. R., Bardsen A., Fristad I.: Apexogenesis after initial root canal treatment of immature maxillary incisor – a case report. International Endod.  Journal 2010; 43: 76-83.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Małgorzata Staszczyk
Poradnia Stomatologii Dziecięcej
Uniwersyteckiej Kliniki
Stomatologicznej
31-155 Kraków
ul. Montelupich 4
tel./faks: +48 (12) 484-55-55
e-mail:malgas@poczta.onet.pl

Pracę nadesłano: 24.02.2011 r.
Przyjęto do druku: 26.05.2011 r.