Alergia jest to nabyta, jakościowo zmieniona odczynowość żywych tkanek, wywołana przez swoisty czynnik zwany alergenem. Alergie nabywane są głównie w sposób czynny. Organizm sam wytwarza mechanizmy alergiczne po, co najmniej, dwukrotnym zetknięciu się z określonym alergenem. Wprowadzenie zdrowemu biorcy przeciwciał lub uczulonych limfocytów wytworzonych przez uczulonych dawców może być przyczyną alergii nabytej w sposób bierny. Na wystąpienie alergii mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Stąd skłonność do nadwrażliwości może występować dziedzicznie i ma przewlekły charakter. Reakcje antygen-przeciwciało często prowadzą do manifestacji klinicznej będącej konsekwencją uszkodzenia tkanek. Objawy alergii mogą mieć charakter ogólny lub miejscowy [1, 2].

W latach 60. XX wieku Gell i Coombs [3] dokonali podziału reakcji nadwrażliwości na cztery typy:

• Typ I – nadwrażliwość natychmiastowa związana z obecnością IgE,

• Typ II – nadwrażliwość cytotoksyczna związana z obecnością przeciwciał,

• Typ III – nadwrażliwość wywołana obecnością kompleksów immunologicznych,

• Typ IV – nadwrażliwość komórkowa typu późnego (alergia kontaktowa).

Alergia na złoto należy do nadwrażliwości typu IV [4].

Złoto w stomatologii jest wykorzystywane od dawna. Miało ono już swoje zastosowanie w starożytności, gdzie służyło do wykonywania pierwszych prymitywnych protez zębowych przez Etrusków czy Rzymian [5]. Złoto cenione jest za swoje niezwykłe właściwości. Obok palladu i platyny należy do metali szlachetnych [6]. Jest bardzo dobrze tolerowane przez organizm. Posiada właściwości bakteriostatyczne, jest odporne na korozje w warunkach jamy ustnej. We współczesnej stomatologii stopy złota wykorzystywane są do wykonywania wkładów koronowych różnych typów, metalowych podbudów pod korony i mosty. Według amerykańskiej specyfikacji ANSI-ADA stopy wysokoszlachetne zawierają co najmniej 60% metali szlachetnych, w tym co najmniej 40% złota [6, 7].

Złoto ma swoje zastosowanie nie tylko w stomatologii, ale i w innych działach medycyny, szczególnie w reumatologii. Od ponad siedemdziesięciu lat sole złota wykorzystywane są w leczeniu reumatoidalnego lub łuszczycowego zapalenia stawów [8].

Do niedawna sądzono, że metal ten jest całkowicie pozbawiony właściwości uczulających. To właśnie z tego powodu kobietom z alergią przez wiele lat zalecano noszenie biżuterii z metali szlachetnych, w tym ze złota. Zalecano również wykonywanie protez dentystycznych z tego kruszcu. Nowsze badania wykazały, że złoto nie jest tak bezpieczne jak do niedawna sądzono. Już przeprowadzone przez Kligmana w latach 60. ubiegłego wieku badania na więźniach wykazały, że nie jest ono tak doskonale obojętnym biologicznie materiałem, jak dotychczas utrzymywano. Silne właściwości uczulające złota zostały wówczas wykazane w teście maksymalizacji [9]. Niestety, wyniki tych badań nie zostały dostatecznie nagłośnione.

Jak dowodzą niedawno przeprowadzone badania, złoto (zaraz po niklu) jest drugim co do częstości metalem będącym przyczyną występowania alergii kontaktowej. Badania przeprowadzone w Malmö (Szwecja) wykazały, że 15% z osób poddanych patch-testom jest uczulonych na złoto. Częstość występowania alergii na złoto na świecie jest według różnych doniesień szacowana na od 5 do 15% [4, 10].

Alergia na złoto rozwija się powoli. Jak już wspomniano, jest to nadwrażliwość komórkowa typu późnego. Reakcja komórkowa typu opóźnionego jest wywoływana przez uczulone limfocyty typu T. Po kontakcie tych limfocytów ze swoistym antygenem mogą one wywołać immunologiczne uszkodzenie przez bezpośrednie działanie komórki cytotoksycznej lub w następstwie uwalniania przez nie określonych mediatorów – limfokin [8].

Skóra znajdująca się w miejscu częstego kontaktu ze złotem staje się bardziej wrażliwa i podatna na uczulenie tym metalem. Nasilenie zmian w znacznym stopniu zależy od stężenia alergenu – 9-karatowe złoto uczula rzadziej niż 22-karatowe. Objawy alergii na złoto wzmagają się w dni słoneczne i ciepłe. Pot zwiększa wchłanianie przez skórę metali, dlatego też wzmożone pocenie występujące przy wyższej temperaturze otoczenia znacznie nasila objawy wyprysku kontaktowego wywołanego przez złoto. Także kontakt alergenu z krwią, do którego dochodzi po przerwaniu ciągłości skóry lub błon śluzowych, dodatkowo zwiększa ekspozycję na alergen, zwielokrotniając możliwość wystąpienia reakcji uczuleniowej [11, 12].

Rozpoznanie alergii na złoto stawia się na podstawie starannie zebranych wywiadów, badania przedmiotowego oraz względnie prostych do wykonania płatkowych testów skórnych. Do wykonania testów używa się 0,5% soli sodowej tiosiarczanu złota [13]. Związek ten w standardowym stężeniu aplikuje się na skórę na okres 48 godzin. Po tym czasie u osób uczulonych na złoto stwierdza się występowanie zmian skórnych charakterystycznych dla reakcji zapalnej. Kolejne odczyty mają miejsce po 72 i 96 godzinach. Zalecany jest również odczyt po 7 dniach, który może dodatkowo ujawnić obecność późnych odczynów dodatnich występujących u pewnej grupy chorych [14].

Alergia na złoto objawia się zmianami w postaci kontaktowego zapalenia skóry lub błony śluzowej jamy ustnej. Kontaktowe zapalenie skóry manifestuje się ostrym lub przewlekłym stanem zapalnym, o często wyraźnie zaznaczonych granicach. Można zaobserwować zaczerwienienie, obrzęk, występowanie drobnych pęcherzyków. Często towarzyszące temu swędzenie powoduje drapanie, a to sprzyja nadważeniu bakteryjnemu. Pęcherzyki mogą pękać i uwalniać niewielkie ilości płynu. Gdy płyn zaczyna wysychać, tworzą się strupy, które stopniowo ulegają złuszczeniu. Wyprysk spowodowany alergią na złoto jest bardzo uporczywy i długotrwały [8, 11, 12].

Również w jamie ustnej u osób uczulonych na złoto możemy zaobserwować zmiany na języku lub dziąsłach świadczące o alergii. W miejscu kontaktu z alergenem na błonie śluzowej pojawia się rumień. Obserwuje się również niespecyficzne zmiany lichenoidalne i zespół pieczenia jamy ustnej [4, 15, 16, 17, 18]. U osób ze stomatodynią alergię na złoto wykryto u 1-13% chorych [19, 20], a u pacjentów ze zmianami lichenoidalnymi na błonie śluzowej dziąseł i policzków u 9-30% [21, 22, 23, 24, 25]. Opisywano przypadki uczuleń na złoto objawiające się początkowo uczuciem pieczenia, po którym występowało zaczerwienienie, a to z czasem przeobrażało się w owrzodzenie.


Uczulenie na złoto często współistnieje z uczuleniem na rtęć. Wspomina się nawet o możliwości wystąpienia odczynów krzyżowych na oba te metale. Alergia kontaktowa na złoto i rtęć manifestuje się występowaniem w jamie ustnej zmian o charakterze lichenoidalnym [16, 21, 22]. Jednak to złoto zdaje się być w większej ilości przypadków odpowiedzialne za syndrom piekących ust, niż rtęć [16, 26, 27].

Problem występowania reakcji uczuleniowych na stosowane złoto jest problemem nie tylko lekarzy dentystów. Spotykamy się z nim także w innych działach medycyny, w których sole złota używane są jako jedna z form leczenia [8, 11]. Po doustnej terapii lekami na bazie złota zaobserwowano tak częste powikłania w postaci zmian na skórze, że zaczęto nazywać je „gold dermatosis”.

Na szczęście dla lekarzy stomatologów, stałe uzupełnienia protetyczne wykonane przy użyciu stopów złota uczulają znacznie rzadziej niż sole złota zawarte w lekach [11]. Składają się na to głównie dwie przyczyny. Przede wszystkim śluzówka jamy ustnej nie jest tak bardzo podatna na nadwrażliwość kontaktową. Poza tym uwalniające się z koron minimalne ilości soli złota są natychmiast rozcieńczane przez ślinę i zazwyczaj dość szybko połykane. Dodatkowo korony czy mosty na podbudowie ze stopów zawierających złoto stykają się tylko liniowo z rąbkiem dziąsłowym, co daje bardzo małą powierzchnię kontaktu z błoną śluzową. Istotny jest jednak fakt, iż im więcej złota w jamie ustnej, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia na nie alergii [11, 28].

Posiadanie uzupełnień protetycznych na podbudowie ze stopów zawierających złoto zwiększa ryzyko występowania także skórnych reakcji alergicznych na ten metal. Osoby te są częściej narażone na wystąpienie wyprysku kontaktowego, który pojawia się w miejscu noszenia ozdób wykonanych ze złota – na płatkach uszu, na palcach dłoni czy na nadgarstkach [28, 29]. Opisywany jest przypadek pacjentki, u której pierwsze założenie korony ze złota spowodowało nawrót wyprysku w okolicach, gdzie w przeszłości zmiany takie występowały po noszeniu biżuterii [11].

Usunięcie uzupełnień protetycznych na podbudowie ze stopów zawierających złoto zazwyczaj prowadzi do ustąpienia zmian alergicznych [18, 30, 31, 32, 33, 34]. U osób, u których usunięto uzupełnienia protetyczne zaobserwowano cofanie się zarówno zmian lichenoidalnych, jak i ustępowanie subiektywnych dolegliwości ze strony jamy ustnej [17, 21].

Złoto jest uznawane za metal nie powodujący ciężkich działań niepożądanych. Samo zdiagnozowanie alergii na złoto nie jest wskazaniem do natychmiastowego usunięcia jego stopów z jamy ustnej. Jednak właśnie takie postępowanie zaleca się u pacjentów, u których potwierdzono istotność kliniczną tego uczulenia. Dodatkowo powinni oni unikać kontaktu z tym metalem [4].

Alternatywą dla osób uczulonych na złoto jest stosowanie tytanu. I chociaż technologia obróbki tytanu jest bardzo skomplikowana, a do produkcji protez potrzebne są wysoko wyspecjalizowane laboratoria, to tytan uznawany jest przez większość stomatologów za najlepszy materiał w protetyce.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Bogusławski S. i wsp.: Mała encyklopedia medycyny. Tom I. PWN, Warszawa 1988.

2.     Bruhl W., Brzozowski L.: Vademecum lekarza ogólnego. PZWL, Warszawa 1990.

3.     Gell P.G.H., Coombs R.R.A. (red): Clinical Aspects of Immunology. Wyd. I, Blackwell, Oxford, England 1963.

4.     Möller H.: Dental gold alloys and contact allergy. Contact Dermatitis 2002; 47 (2): 63-66.

5.     Minozzi S., Fornaciari G., Musco S., Catalano P.: A gold dental prosthesis of Roman Imperial Age. The American Journal of Medicine 2007; 120: e1-e2.

6.     Craig R.G., Powers J.M., Wataha J.C.: Materiały stomatologiczne. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2000.

7.     Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki, Kraków 2005.

8.     Beers M.H., Berkow R.: The Merck Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001.

9.     Kligman A.M.: The identification of contact allergens by human assay. III. The Maximization Test. A procedure for screening and rating contact sensitizers. J Invest Derm 1966; 47 (5): 393-409.

10.     Fowler J. Jr, Taylor J., Storrs F. i wsp.: Gold allergy in North America. Am J Contact Dermatitis 2001; 12: 3-5.

11.     Rudzki E.: Alergeny (odcinek 34) – złoto. Medycyna Praktyczna 1997; 12: 153.

12.     Rudzki E.: Alergeny (odcinek 80) – złoto (uzupełnienie). Medycyna Praktyczna 2002; 11: 188-189.

13.     Bruze M., Björkner B., Möller H.: Patch testing with gold sodium thiosulfate. Jadassohn Centenary Congress, London, 9–12 October, 1996: Abstract 49.

14.     Bruze M., Hedman H., Björkner B., Möller H.: The development and course of test reactions to gold sodium thiosulfate. Contact Dermatitis 1995; 33: 386-391.

15.     Räsänen L., Kalimo K., Laine J., Vainio O., Kotiranta J., Pesola I.: Contact allergy to gold in dental patients. Br J Dermatol 1996; 134: 673-677.

16.     Laeijendecker R., Van Joost T.: Oral manifestations of gold allergy. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 205-209.

17.     Marcusson J.A.: Contact allergies to nickel sulfate, gold sodium thiosulfate and palladium chloride in patients claiming side-effects from dental alloy components. Contact Dermatitis 1996; 34: 320-323.

18.     Vamnes J.S., Morken T., Helland S., Gjerdet N.R.: Dental gold alloys and contact hypersensitivity. Contact Dermatitis 2000; 42: 128-133.

19.     Van Loon L.A.J., Van Elsas P.W., Van Joost T., Davidson C.L.: Test battery for metal allergy in dentistry. Contact Dermatitis 1986; 14: 158-161.

20.     Vilaplana J., Romaguera C.: Contact dermatitis and adverse oral mucous membrane reactions related to the use of dental prostheses. Contact Dermatitis 2000; 43: 183-185.

21.     Koch P., Bahmer F.A.: Oral lichenoid lesions, mercury hypersensitivity and combined hypersensitivity to mercury and other metals: histologically-proven reproduction of the reaction by patch testing with metal salts. Contact Dermatitis 1995; 33: 323-328.

22.     Nordlind K., Lidén S.: Patch test reactions to metal salts in patients with mucosal lesions associated with amalgam restorations. Contact Dermatitis 1992; 27: 157-160.

23.     Laine J., Kalimo K., Happonen R.-P.: Contact allergy to dental restorative materials in patients with oral lichenoid lesions. Contact Dermatitis 1997; 36: 141-146.

24.     Yannias J.A., El-Azhary R.A., Hand J.H., Pakzad S.Y., Rogers R.S.: Relevant contact sensitivities in patients with the diagnosis of oral lichen planus. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 177-182.

25.     Scalf L.A., Fowler J.F. Jr, Morgan K.W., Looney S.W.: Dental metal allergy in patients with oral, cutaneous, and genital lichenoid reactions. Am J Contact Dermatitis 2001; 12: 146-150.

26.     Dutrée-Meulenberg R.O.G.M., Kozel M.M.A., Van Joost T.: Burning mouth syndrome: a possible etiologic role for local contact hypersensitivity. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 935-940.

27.     Koch P., Bahmer F.A.: Oral lesions and symptoms related to metals used in dental restorations. A clinical, allergological and histologic study. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 422-430.

28.     Ahlgren C., Ahnlide I., Björkner B. i wsp.: Contact allergy to gold is correlated to dental gold. Acta Derm Venereol 2002; 82: 41-44.

29.     Tvinnereim H.M., Lundekvam B.F., Morken T. i wsp.: Allergic contact reactions to dental gold. Contact Dermatitis 2003; 48: 288-289.

30.     Elgart M.L., Higdon R.C.: Allergic contact dermatitis to gold. Arch Dermatol 1971; 103: 649-653.

31.     Fregert S., Kollander M., Poulsen J.: Allergic contact stomatitis from gold dentures. Contact Dermatitis 1979; 5: 63-64.

32.     Izumi A.: Allergic contact gingivostomatitis due to gold. Arch Dermatol Res 1982; 272: 387-391.

33.     Shepard F.E., Moon P.C., Grant G.C., Fretwell L.D.: Allergic contact stomatitis from a gold alloy-fixed partial denture. J Am Dent Assoc 1983; 106: 198-199.

34.     Wiesenfeld D., Ferguson M.M., Forsyth A., MacDonald D.G.: Allergy to dental gold. Oral Surg 1984; 57: 158-160.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Anna Byśko
Poradnia Protetyki Stomatologicznej
Mazowieckie Centrum Stomatologii
00-301 Warszawa, ul. Nowy Zjazd 1
tel.: 22 556 93 00
e-mail: anna_bysko@hotmail.com

Pracę nadesłano: 04.05.2011 r.
Przyjęto do druku: 28.07.2011 r.