Pomimo spadku tendencji zapadalności na próchnicę, poprawy jakości materiałów do wypełnień stałych, położenia nacisku na profilaktykę, wymiana wypełnień stanowi dużą część leczenia zachowawczego. Leczenie próchnicy zębów polega na całkowitym opracowaniu ubytku, szczelnym wypełnieniu i dopasowaniu do zgryzu tak, aby ząb dalej mógł pełnić swoją rolę w układzie stomatognatycznym. Leczenie zachowawcze zdecydowanie odeszło od promowanej przez Blacka zasady poszerzenia profilaktycznego (extension for prevention) i zaleca minimalnie inwazyjne leczenie, z zachowaniem jak największej masy tkanki zęba [1].

Według badań Gordan, a także innych badaczy, podczas wymiany wypełnienia następuje znacząca utrata twardych tkanek zęba, wzrasta liczba zniszczonych powierzchni zęba, a w ciągu życia pacjent ma więcej niż jedną wymianę wypełnienia [2, 3, 4]. W związku z tym, alternatywą wymiany wypełnień może być, tam gdzie jest to możliwe, ich naprawa [3]. Do potwierdzenia tej tezy mogą służyć siedmioletnie, inne badania Gordan [3] pokazujące, że naprawa wypełnień jest porównywalna do średniej długości utrzymania wypełnienia kompozytowego, które wynosi siedem lat. Według badań Ferandesa i wsp. [5] naprawa polegająca na uszczelnianiu styków brzegów może przedłużyć utrzymanie wypełnienia o trzy lata, natomiast odświeżenie wypełnienia – o ponad cztery lata. Jeszcze bardziej spektakularne wyniki otrzymali Mertz-Fairhurst i wsp. dowodząc, że naprawa może przedłużyć moment wymiany wypełnienia nawet o dziesięć lat [6]. Patrząc z drugiej strony na ten problem, naprawa wypełnienia przynosi korzyści, ponieważ przyczynia się do zmniejszenia utraty zdrowych twardych tkanek zęba [3].

Przypuszcza się, że wymiana wypełnień stanowi duży odsetek wszystkich zakładanych wypełnień [7]. Decyzja o założeniu po raz pierwszy wypełnienia stałego w zębie determinuje przyszłość danego zęba [1]. Według Brantley’a [8] można mówić o cyklu wymiany kolejnych wypełnień (cycle of rerestorations), które w konsekwencji doprowadzają do zwiększenia liczby wypełnionych powierzchni zęba i mają bezpośredni wpływ na jego stan zdrowia. Mianowicie w wyniku działania bodźców termicznych, chemicznych, bakteryjnych i mechanicznych może dojść do niepożądanych reakcji ze strony kompleksu miazgowo-ozębnowego [3]. Decyzje dotyczące wymiany wypełnień podejmuje się na podstawie oceny klinicznej, na którą składa się kilka czynników, jak: ocena jakości wypełnienia (brak styczności brzeżnej, złamanie/pęknięcie, potrzeba zmiany koloru/kształtu), ryzyko wystąpienia próchnicy pierwotnej/wtórnej lub jej obecność [9]. Dodatkowo wpływ ma użyty materiał, rodzaj zęba i jego pozycja w łuku, rozmiar wypełnienia, liczba wypełnionych powierzchni, doświadczenie lekarza i wiek pacjenta [10].

Jednocześnie należy stwierdzić, że biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki, nadal decyzja dotycząca wymiany wypełnienia jest decyzją w pewnym sensie subiektywną. W badaniach Brantley’a [8] ponad 60 amerykańskich dentystów podjęło ponad 1300 decyzji dotyczących wymiany wypełnień w zębach bocznych. Wyniki ujawniły, że w 70% decyzje wymiany wypełnień doprowadziły do wzrostu liczby wypełnionych powierzchni badanych zębów. Na te decyzje miała wpływ diagnoza próchnicy pierwotnej w obrębie zęba z wypełnieniem, a także inne przyczyny, na które składało się, np: pęknięcie zęba, potrzeba poprawy koloru wypełnienia. Co ciekawe, badanie pokazało, że wypełnienia na kilku powierzchniach mają wpływ na zwiększenie liczby powierzchni wypełnionych w kolejnym cyklu wymiany wypełnień.

Badania niemieckie [11] obejmujące ponad 3 tysiące wypełnień pokazują, że w tylu samo procentach zakładano wypełnienia, jak i je wymieniano. Zauważono ponadto, że więcej amalgamatów wymieniano na materiały kompozytowe, niż odwrotnie. Średnia długość utrzymania wymienianego wypełnienia wynosiła 43,5 miesiąca (około 3,6 lat), natomiast jeśli wypełnienie miało cztery powierzchnie, to utrzymywało się jeszcze krócej. Próchnica wtórna była najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień w stałych zębach, które miały mniej niż cztery powierzchnie, a w zębach mlecznych były to pęknięcia i wypełnienia na czterech powierzchniach.

W innych niemieckich badaniach [2, 12] przeanalizowano stan ponad 800 wypełnień kompozytowych. W wyniku próchnicy pierwotnej założono około 40% wypełnień, a w 60% była to wymiana wypełnień założonych wcześniej. Najczęstsze przyczyny wymiany wypełnień to próchnica wtórna, utrata wypełnienia, brak szczelności brzeżnej. Wiek wymienianych wypełnień wynosił od kilku miesięcy do 15 lat. Natomiast średni czas utrzymania około połowy wypełnień kompozytowych to 6 lat. U dzieci w zębach stałych wypełnienia były wymieniane mniej więcej co 2 lata, a w zębach mlecznych część wypełnień była wymieniana jeszcze częściej, bo co roku. Według Quista [13] długość utrzymania wypełnienia amalgamatowego, kompomeru i szkło-jonomeru utwardzanego żywicą w zębach mlecznych była porównywalna i dłuższa niż utrzymanie tradycyjnych szkło-jonomerów.

Kolejne badanie innego autora [8] również potwierdza, że częściej następuje wymiana wypełnienia (53%), niż zakładanie wypełnienia po raz pierwszy (47%). W tym przypadku główną przyczyną wymiany wypełnień było pęknięcie zębów, a nie próchnica wtórna (jak wynikało z innego badania) [9].

Zostały również przeprowadzone niemieckie badania dotyczące wypełnień amalgamatowych [14]. Na ponad 6 tysięcy wypełnień, 48% wykonano w wyniku próchnicy pierwotnej, a 52% jako wymianę poprzedniego wypełnienia. U dzieci w uzębieniu mlecznym (64%) i stałym (83%) próchnica pierwotna była przyczyną zakładania wypełnień. Natomiast brak styczności brzeżnej, pęknięcie i próchnica wtórna były głównymi przyczynami wymiany wypełnień. Inaczej, jeśli chodzi o wymianę wypełnień, przedstawiała się sytuacja w zębach mlecznych – w tym przypadku utrata wypełnienia i pęknięcie korony zęba, a nie próchnica wtórna były najczęstszymi przyczynami wymiany. W przypadku wypełnień amalgamatowych czas utrzymania wypełnienia wydłużył się w stosunku do wypełnień kompozytowych. Średnio wynosił od kilku miesięcy do 38 lat, a połowa wymienianych wypełnień w zębach stałych u dorosłych wynosiła około 7 lat. U dzieci, w każdej sytuacji (czy w uzębieniu mlecznym czy stałym) wypełnienia utrzymywały się krócej. 

Wyniki większości przeprowadzonych badań są zgodne, że średnia długość utrzymania wypełnień amalgamatowych i kompozytowych waha się od 6 do 10 lat, a naprawa może przedłużyć utrzymanie wypełnienia [5, 8, 10, 15].

Ze względu na brak polskich opracowań dotyczących długości utrzymania i naprawy wypełnień trudno jest je porównać z wynikami  przedstawionych badań zagranicznych. Temat wydaje się ciekawy w aspekcie utrzymania prawidłowej funkcji zęba, a także w aspekcie finansowym. Warto więc się zastanowić czy wymieniać wypełnienie, czy też je naprawić w sytuacjach, gdy jest to możliwe. Wymiana wypełnień powinna być podporządkowana idei leczenia minimalnie inwazyjnego [3, 15, 16].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Nascimento M.M., Gordan V.V., Qvist V., Litaker M.S., Rindal D.B., Williams O.D., Fellows J.L., Lloyd K., Gregg H., Ritchie G., Ivar A., Mjör A., McClelland J.: Reasons for Placement of Restorations on Previously Unrestored Tooth Surfaces by Dentists in The Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc 2010; 141: 441-448.

2.     Qvist V., Thylstrup A., Mjör I.A.: Restorative treatment pattern and longevity of resin restorations in Denmark. Acta Odontol Scand 1986; 44: 351-356.

3.     Gordan V.V., Garvan C.W., Blaser P.K., Mondragon E., Mjör I.A.: A Long-Term Evaluation of Alternative Seven-Year Study Composite Restorations: Results of a Treatments to Replacement of Resin-based J Am Dent Assoc 2009; 140: 1476-1484.

4.     Gordan V.V., Mondragon E., Shen C.: Replacement of resin-based composite: evaluation of cavity design, cavity depth, and shade matching. Quintessence Int 2002; 33: 273-278.

5.     Fernández E.M., Martin J.A., Angel P.A., Mjör I.A., Gordan V.V., Moncada G.A.: Survival rate of sealed, refurbished and repaired defective restorations: 4-year follow-up. Braz Dent J 2011; 22, 2: 134-139.

6.     Mertz-Fairhurst E.J., Curtis J.W. Jr, Ergle J.W., Rueggeberg F.A., Adair S.M.: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. JADA 1998; 129: 55-66.

7.     Frost P.M.: An audit on the placement and replacement of restorations in a general dental practice. Prim Dent Care 2002; 9: 31-36.

8.     Brantley C.F., Bader J.D., Shugars D.A., Nesbit S.P.: Does the cycle of rerestoration lead to larger restorations? J Am Dent Assoc 1995; 126: 1407-1413.

9.     Tyas M.J.: Placement and replacement of restorations by selected practitioners. Aust Dent J 2005; 50: 81-89.

10.     Bernardo M., Luis H., Martin M.D.: Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial. JADA 2007; 138: 775-783.

11.     Friedl K.H., Hiller K.A., Schmalz G.: Placement and replacement of composite restorations in Germany. Oper Dent 1995; 20: 34-38.

12.     Qvist V., Qvist J., Mjör I.A.: Placement and longevity of tooth-colored restorations in Denmark. Acta Odontol Scand 1990; 48: 305-311.

13.     Qvist V., Poulsen A., Teglers P.T., Mjör I.A.: The longevity of different restorations in primary teeth. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 1-7.

14.     Qvist V., Thylstrup A., Mjör I.A.: Restorative treatment pattern and longevity of amalgam restorations in Denmark. Acta Odontol Scand 1986; 44: 343-349.

15.     Gordan V.V., Shen C., Riley J. 3rd, Mjör I.A.: Two-year clinical evaluation of repair versus replacement of composite restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 144-153.

16.     Moncada G., Fernández E., Martín J., Arancibia C., Mjör I.A., Gordan V.V.: Increasing the longevity of restorations by minimal intervention: a two-year clinical trial. Oper Dent 2008; 33: 258-264.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska
Zakład Stomatologii
Zachowawczej UMB
15-276 Białystok,
ul. M Skłodowskiej-Curie 24A
e-mail: ewarodakowska@interia.pl

Pracę nadesłano: 26.05.2011 r.
Przyjęto do druku: 12.07.2011 r.