WPROWADZENIE

Białaczki są najczęstszymi chorobami nowotworowymi wieku dziecięcego. Stanowią 30-35% wszystkich nowotworów u dzieci. Najczęstszą postacią jest ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia), która jest ostrym rozrostem komórek nowotworowych wywodzących się z linii limfoidalnej. Stanowi 80% wśród zachorowań na białaczki do 18. roku życia [1].

Zdaniem Styczyńskiego i Gil [2] 28% wszystkich chorób nowotworowych wieku dziecięcego stanowi ostra białaczka limfoblastyczna de novo. Ponadto, w Polsce białaczkę rozpoznaje się co roku u około 35 chorych na 1 milion dzieci. W innych krajach Europy wskaźnik ten wynosi około 44/1 mln dzieci [3].

Ostra białaczka (limfoblastyczna i nielimfoblastyczna) jest klonalną chorobą układu krwiotwórczego, w której następuje zahamowanie regulacji i kontroli proliferacji komórkowej, jako skutek nabytych zmian genetycznych obejmujących mutacje i aberracje chromosomowe [1, 4].

Klasyfikacja ostrej białaczki limfoblastycznej opiera się na cechach morfologicznych, immunofenotypowych i cytogenetycznych.

Oprócz badania morfologicznego i cytochemicznego komórek należy wykonać:

• badanie immunofenotypowe – najlepiej komórek blastycznych szpiku kostnego,

• badania cytogenetyczne – konieczne do ustalenia rokowania pacjenta [5].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 3, został skierowany do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z Kliniki Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii UM w Łodzi, celem konsultacji i ewentualnego leczenia ropnia w okolicy zębów 52-55. Pacjent zgłosił się z lekarzem prowadzącym. Z zebranego wywiadu i dostarczonej dokumentacji wynikało, iż dziecko choruje na ostrą białaczkę lifoblastyczną. Badanie krwi wykazało obniżoną wartość procentową limfocytów (14,8%), bazofilów (0,01 10^3/µl), krwinek czerwonych (3,79 10^6/ µl) oraz kilkukrotnie zwiększoną wartość wskaźnika anizocytozy płytek krwi PDW (14%) i białek C-reaktywnych CRP (18,3 mg/l). Ponadto lekarz dostarczył pisemną informację o braku przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego pacjenta.

Badaniem klinicznym stwierdzono obrzęk prawego policzka i okolicy podoczodołowej ze zwiększoną bolesnością palpacyjną (ryc. 1). Badanie wewnątrzustne wykazało ubytki próchnicowe zębów 52, 53, 54, 55, spłycenie przedsionka w okolicy zębów 52-55 z wyraźnym chełbotaniem, zaczerwienieniem błony śluzowej i bolesnością palpacyjną. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia w znieczuleniu ogólnym w trybie natychmiastowym.

W znieczuleniu ogólnym usunięto chirurgicznie zęby 52, 53, 54, 55 oraz nacięto ropień podśluzówkowy, uzyskując obfitą treść ropną. Wykonano toaletę jamy ropnia 0,02% chlorheksydyną. Do jamy ropnia założono dren, zębodoły zaopatrzono chirurgicznie. Lekarzowi prowadzącemu przekazano wskazania oraz zalecono antybiotykoterapię osłonowo.

OMÓWIENIE

Ostra białaczka limfoblastyczna stanowi często istotny problem terapeutyczny oraz psychologiczny dla samego pacjenta i jego rodziny. Leczenie wymaga współpracy wielu lekarzy specjalistów. Jednym z głównych objawów ubocznych leczenia przeciwnowotworowego stosowanego u dzieci jest immunosupresja [6]. Konsekwencją obniżonej odporności pacjentów z chorobą nowotworową są m.in. częste, zagrażające życiu infekcje o ciężkim przebiegu [7, 8]. Skutkiem tego mogą być także ropnie zębopochodne.

U dzieci wszelkie procesy zapalne mają przebieg szybszy niż u dorosłych, o czym decydują odrębności anatomiczne części twarzowej czaszki oraz słabsza odporność immunologiczna. Ze względu na słabsze uwapnienie kości, zwiększoną ilość istoty gąbczastej procesy zapalne mogą szybko przenikać do jamy czaszki. Ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz inne ropne zakażenia wewnątrzczaszkowe (ropnie mózgu, ropnie pod- i nadtwardówkowe) są obarczone wysoką śmiertelnością i częstymi, poważnymi powikłaniami. Zmiany próchnicze zębów i towarzyszące im stany zapalne w obrębie jamy ustnej stanowią potencjalny punkt wyjścia ropnych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego [9]. Tym bardziej u dzieci z obniżoną odpornością w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej wszelkie ostre stany zapalne zębopochodne wymagają szybkiego działania ze strony lekarza stomatologa, co związane jest z eliminacją źródła zapalenia polegającego na ekstrakcji zębów przyczynowych oraz nacięciu ropnia w połączeniu z odpowiednim leczeniem farmakologicznym.

Za istotny czynnik odpowiedzialny za osłabienie bariery odpornościowej u dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną uważa się zmniejszoną ekspresję cząsteczek HLA klasy II na monocytach/ makrofagach, wzmożoną aktywację limfocytów T oraz uszkodzoną chemotaksję i fagocytozę neutrofilów [10].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Klimza M.J., Sońta-Jakimczyk D.J.: Znaczenie rokownicze odpowiedzi na wstępną steroidoterapię u dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną. Wiad Lek 2005; 58, 11/12: 622-625.

2.     Styczyński J., Gil L.: Ostra białaczka limfoblastyczna: różnica między dziećmi i dorosłymi. Act Haematol Pol 2006; 37, 2: 185-201.

3.     Kowalczyk J.R. i wsp.: Nowotwory wieku dziecięcego. Zalecenia 2009: 626-636.

4.     Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T., Flandrin G., Galton D.A.G., Gralnik H.R., Sultan C.: Proposals for the classification of the acute leukaemias. Br J Haematol 1976; 33: 451.

5.     Adamek- Guzik T. (red.): Zarys chorób wewnętrznych dla stomatologów. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001: 309-310.

6.     Stanhke K., Fulda S., Friesen C., Strauss G., Debatin K.M.: Activation of apoptosis pathways in peripheral blood lymphocytes by in vivo chemotherapy. Blood 2001; 98: 3066-3073.

7.     Łuczyński W., Stasiak-Barmuta A., Krawczuk-Rybak M., Żak J.: Monitorowanie stanu układu immunologicznego dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w czasie leczenia podtrzymującego remisję z uwzględnieniem współistniejących infekcji. Wiad Lek 2004; 57, 7/8: 337-342.

8.     Aquino D.B., Aquino V.M., Ansari M.Q.: Immune system recovery after treatment for cancer. Infect Med 1999; 16, 3: 190-196.

9.     Grygorczuk S., Zajkowska J.M., Pancewicz S.A., Kondrusik M., Hermanowska-Szpakowicz T., Hajduczyk-Ciemerych A.: Próchnica zębów jako przyczyna zakażeń ropnych ośrodkowego układu nerwowego. Pol Przegl Neurol 2006; 2, 1: 43-47.

10.     Ditschkowski M., Kreuzfelder E., Rebmann V., Ferencik S., Majetschak M., Schmid E.N., Obertacke U., Hirche H.: HLA-DR expression and soluble HLA-DR levels in septic patients after trauma. Ann Surg 1999; 229, 2: 246-254.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Paulina Kowalik-Olszewska
Zakład Stomatologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
e-mail: kowalikpaulina@op.pl

Pracę nadesłano: 24.05.2011 r.
Przyjęto do druku: 16.07.2011 r.