Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w ramach działalności statutowej Nr 503/2-163-01/503-01.

WSTĘP

Tkanki miękkie jamy ustnej, gardło oraz duże gruczoły ślinowe są szczególnie narażone na infekcje wirusowe, które w większości przypadków są specyficzne dla wymienionych miejsc. Wirusy dające zmiany w jamie ustnej można podzielić na związane z RNA: Coxsackie, pryszczycy, różyczki, nagminnego zapalenia ślinianek, odry, HIV, oraz te, które dotyczą DNA, tj.: wirus opryszczki zwykłej, 5 typów HSV, HPV i adenowirusy [1, 2]. Zachorowalność na poszczególne choroby i ich objawy zmieniają się w zależności od występującej odmiany wirusa.

Wirusy Coxsackie należą do rodziny picornavirus, rodzaj enterowirusy i według różnic w ukształtowaniu powierzchni, powodują zmiany o charakterze pęcherzykowo-pęcherzowym. Dwie choroby, które manifestują swoje objawy w jamie ustnej to herpangina oraz choroba rąk, stóp i jamy ustnej. Ponad 90% przypadków infekcji enterowirusami ma przebieg podkliniczny, albo występują mijające, łagodne dolegliwości górnych dróg oddechowych, takie jak ból gardła z nieżytem nosa, któremu często towarzyszy gorączka. Największy odsetek infekcji enterowirusami występuje u niemowląt. U nieodpornych starszych dzieci i dorosłych mają miejsce ciężkie zakażenia [3, 4].

W praktyce stomatologicznej lekarz bardzo często ma do czynienia z chorobami zakaźnymi, a ze względu na swój charakter pracy, w porównaniu do innych profesji, jest na nie bardziej narażony.

Celem pracy było przedstawienie opisu przypadku zachorowania 27-letniego lekarza dentysty na herpanginę, jej przebiegu, objawów i sposobu leczenia danej jednostki chorobowej.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, 27 lat, zgłosił się do naszego szpitala, celem konsultacji z powodu występujących w jamie ustnej nadżerek oraz trudności w połykaniu. Choroba rozpoczęła się objawami ogólnymi, tj.: wysoką temperaturą – 39°C, bólami głowy i osłabieniem. Chory podawał również brak łaknienia oraz bóle mięśniowe. Objawy prodromalne, jak twierdził, pojawiły się 2 dni wcześniej, niż same zmiany w jamie ustnej. Początkowo gardło było jedynie zaczerwienione, lecz w jamie ustnej nie stwierdził żadnych zmian patologicznych. Nadmienił również, że ze względu na charakter wykonywanej pracy, bardzo często ma kontakt z małymi dziećmi.

W badaniu fizykalnym stwierdzono obustronnie powiększone węzły chłonne podżuchwowe grupy B i C, wielkości 3 mm. Były one bolesne podczas badania palpacyjnego, przesuwalne względem podłoża. W badaniu wewnątrzustnym w głębi jamy ustnej obserwowano liczne pęcherzyki o średnicy 1-2 mm, wypełnione białawą substancją oraz płytkie owrzodzenia o rumieniowym obrzeżu, obejmujące łuki podniebienno-językowe (ryc. 1), podniebienie miękkie (ryc. 2), języczek oraz migdałki podniebienne (ryc. 3). Dolegliwości ze strony innych układów nie stwierdzono.

Zastosowano leczenie objawowe. Zlecono pastylki do ssania Septolete Plus lub Cholinex, działające miejscowo przeciwbólowo i odkażająco. Natomiast w celu prewencji zakażenia bakteryjnego, choremu zalecono doustnie antybiotyk Duomox, w dawce dobowej 3,0 g. Wysoka temperatura utrzymywała się od 2 do 4 dni, zaś wykwity od 4 do 6 dni. Całkowity powrót do zdrowia nastąpił po 8 dniach zastosowanego leczenia.

OMÓWIENIE

Zapalenie pęcherzykowe gardła i jamy ustnej (Herpangina Zahorsky, Pharyngitis vesicularis et stomatitis) zostało opisane w 1920 roku przez Zahorsky’ego pod nazwą herpangina. Natomiast dopiero w 1950 r. Huebner i wsp. dowiedli, że ta jednostka chorobowa jest wywoływana przez wirus Coxsackie A z grupy enterowirusów. Lewin i wsp. określają ją jako pęcherzykowe zapalenie gardła i jamy ustnej. Źródłem zakażenia jest chory człowiek lub nosiciel, który przebył zakażenie utajone [1].

Herpangina jest ostrą infekcją wirusową powodowaną przez określone wirusy Coxsackie z grupy A (-1 do -6, -8, -10, i -22). Podobnie jak choroba rąk, stóp i jamy ustnej (morbus manuum, pedum et mucosae oris), herpangina rozprzestrzenia się drogą kropelkową. Zakażenie to spotyka się głównie u niemowląt i małych dzieci do 6. roku życia, podczas ciepłych letnich miesięcy i jest ono wysoce zakaźne. Rzadko zachorowaniu ulegają młodzi ludzie. Wylęganie choroby trwa od 2 do 9 dni. Niekiedy infekcja wirusami powoduje wystąpienie jedynie obrazu podklinicznego schorzenia.

Infekcje enterowirusami mogą być potwierdzone wyizolowaniem wirusa i jego identyfikacją lub serologicznie wykryciem swoistych przeciwciał. Uzupełnieniem metod klasycznych jest metoda PCR czy też techniki ELISA. W związku z tym, że wirusy Coxsackie, szczególnie z grupy A, są trudne do wykrycia przy pomocy tradycyjnych testów, diagnozowanie herpanginy opiera się zazwyczaj na obrazie klinicznym, bazując na objawach i symptomach podawanych przez pacjenta [5]. Niekiedy dolegliwości mogą być mylnie rozpoznane jako nadżerki aft nawracających oraz pierwotne zakażenie HHV-1. Ograniczenie wyłącznie do tylnej ściany gardła oraz współtowarzyszące objawy ogólne nie są charakterystyczne dla nadżerek aft nawracających. W przypadku zakażenia HHV-1, chociaż opisano współistnienie wysokiej gorączki i dreszczy, to w przeciwieństwie do herpanginy, zmiany obejmują również wargi i dziąsła [4, 6].

Ze względu na brak specyficznej terapii antywirusowej leczenie jest wyłącznie objawowe i wspomagająco-uodparniające [2, 4, 7]. Dobre efekty uzyskiwano stosując u pacjentów płukanki jamy ustnej oraz środki miejscowo znieczulające. Leki zawierające sterydy powinny być unikane. Wskazana jest antybiotykoterapia, w celu uniknięcia zakażenia bakteryjnego. Przypuszczalnie odporność na powtórne zakażenie istnieje. Jednak z doniesień klinicznych wynika, że istnieje duże prawdopodobieństwo ponownej infekcji wirusem podobnym, należącym do rodziny Coxsackie, ale antygenowo rożnym [8].

Rozpoznanie ustala się na podstawie: wykwitów pęcherzykowych, nadżerek lub owrzodzeń w tylnej części jamy ustnej, małej ilości wykwitów, krótkiego ich trwania, mniejszej bolesności niż w aftowym zapaleniu jamy ustnej i braku foetor ex ore, ślinotoku, a także ostrego zapalenia jamy ustnej z charakterystycznym zapaleniem dziąseł.

Omawianą jednostkę chorobową należy różnicować z: aftowym zapaleniem jamy ustnej, plamkami Köplika w przebiegu odry, które występują na błonie śluzowej policzków w okolicy zębów trzonowych i towarzyszy im silny nieżyt nosa, błon śluzowych, krtani oraz tchawicy, wykwitami ospy wietrznej na błonie śluzowej jamy ustnej – wysiewają się one na brzegach i końcu języka, policzkach, podniebieniu i gardle, występują również z osutką skórną. Leczenie tej choroby jest objawowe, zaś rokowanie dobre.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Rotbart H.A.: Treatment of picornavirus infections. Antiviral Res 2002; 53: 83-98.

2.     Knychalska-Karwan Z.: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. Czelej, Lublin 2009.

3.    Langlais R.P., Miller C.S.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 1997.

4.     Slots J.: Oral viral infections of adults. Periodontology 2000; 49: 60-86.

5.     Gjøen KV., Bruu AL.: Specific detection of Coxsackie viruses A by the polymerase chain reaction. Clin Diagn Virol 1997; 8: 183-188.

6.     Fatahzadeh M., Schwartz R.: Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 737-763.

7.     Denison M.: Viral Pharyngitis. Sem. in Pediatric Infectious Diseases 1995; 6: 162-168.

8.     Lynch D.: Oral Viral Infections. Clin Dermatol 2000; 18: 619-628.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Łukasz Biesaga
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29
e-mail: biesaga.lukas@yahoo.com

Pracę nadesłano: 04.05.2011 r.
Przyjęto do druku: 21.07.2011 r.