WPROWADZENIE

Przyczyny urazowych uszkodzeń zębów mogą być różne: upadek (41,7%), sport (26,3%), uderzenie (22,0%), wypadki komunikacyjne i drogowe (7,3%), odgryzanie (2,7%).

Pierwsza klasyfikacja urazowych uszkodzeń zębów została wprowadzona przez Ellisa. Składa się ona z 9 klas i pomimo niedociągnięć jest obecnie najczęściej stosowaną w kraju, jak i zagranicą.

Artykuł dotyczy złamań w zakresie korony zębów, dlatego przypomniano pierwsze cztery klasy:

• Kl. I – złamanie korony zęba w obrębie szkliwa,

• Kl. II – złamanie korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny,

• Kl. III – złamanie korony zęba z obnażeniem miazgi,

• Kl. IV – uraz prowadzący do utraty żywotności miazgi, ze złamaniem korony zęba lub bez złamania [1].

W obecnej dobie rozwoju materiałów stomatologicznych istnieje wiele możliwości rekonstrukcji utraconych tkanek zęba. Kompozyty, porcelana, włókna szklane dają nam możliwość przywrócenia w sposób niemal idealny estetyki i funkcji zęba. Brak jednak bardziej wartościowego materiału niż własna tkanka zęba, która eliminuje takie czynniki związane z odbudową jak: biozgodność, twardość, elastyczność, przezierność, barwa, czy optymalne położenie zwarciowo-zgryzowe. Niewątpliwą zaletą jest również czynnik ekonomiczny oraz krótki czas wykonania zabiegu.

Badania dowodzą, że nie ma znamiennej różnicy w wytrzymałości na złamanie rekonstrukcji z wykorzystaniem własnego fragmentu w stosunku do zębów bez uszkodzenia. Natomiast w przypadku odbudowy z materiałów kompozytowych są one słabsze o około 50% [2].

Pacjent zgłaszający się po urazie ze złamaną koroną zęba bez powikłania ze strony miazgi, nie wymaga natychmiastowej decyzji o leczeniu kanałowym i następowej odbudowie protetycznej. Stan miazgi bezpośrednio po urazie jest często trudny do określenia. Podczas pierwszego badania brak reakcji na bodźce elektryczne lub termiczne nie przesądza o utracie żywotności. Miazga może znajdować się w tzw. szoku pourazowym. Dochodzi wówczas do silnego zmniejszenia przepływu krwi bez trwałego uszkodzenia miazgi, przemijającego po kilku lub kilkunastu dniach [3]. Również ważna jest ocena stanu korzenia zęba. Zawsze po urazie wykonuje się RTG dla oceny korzenia i okolicy okołowierzchołkowej zęba – najlepiej w trzech projekcjach: zgryzowej, skośno-bocznej przedniej lub tylnej oraz w projekcji ortoradialnej (metodą kąta prostego). Ważna jest ocena głębokości szczeliny dziąsłowej i sprawdzenie reakcji na opuk zarówno poziomy, jak i pionowy (często może być wzmożona) [1, 4].

W przypadku złamania kl. I i II konieczne jest pokrycie rany w zębinie i zabezpieczenie jej przed infekcjami. Idealnym rozwiązaniem jest adhezyjny opatrunek do zębiny z systemu łączącego i wolno płynącego kompozytu. Rozwiązaniem tymczasowym może być pokrycie rany cementem zawierającym wodorotlenek wapnia.

Jeżeli doszło do złamania kl. III, przeprowadza się zabiegi mające na celu zachowanie żywotności miazgi – nawet jeżeli później okaże się konieczne leczenie kanałowe w celu uzyskania odpowiedniego zakotwiczenia wewnątrzkanałowego dla uzupełnienia protetycznego. W niektórych przypadkach uzasadnione może okazać się tymczasowe zachowanie żywotności miazgi, ponieważ zęby z niezakończonym procesem rozwojowym mogą wówczas nadal kontynuować proces wzrostu korzenia na długość i szerokość. W przypadku leczenia obnażonej miazgi lepszym rozwiązaniem niż bezpośrednie pokrycie jest częściowa pulpotomia. Prawdopodobieństwo zachowania żywej miazgi jest w przypadku pulpotomii wyższe (94 do 96%), niż w przypadku bezpośredniego pokrycia (72 do 88%).

W pierwszym etapie usuwa się potencjalnie zainfekowany 2 mm fragment miazgi, używając wiertła diamentowego w kształcie walca przy wysokich obrotach i stałym chłodzeniu (najlepiej fizjologicznym roztworem soli kuchennej). Jeżeli pozostała miazga jest zachowana, krwawienie powinno ustać w ciągu pięciu minut. Wskazanie do częściowej pulpotomii jest ograniczone ze względu na podejrzenie nieodwracalnego stanu zapalnego przy utrzymującym się krwawieniu. Czas trwania obnażenia nie odgrywa tu roli. Na odsłoniętą miazgę nakłada się wodorotlenek wapnia i pokrywa go utwardzanym cementem zawierającym wodorotlenek wapnia. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy najlepszym materiałem jest preparat MTA (np. Pro Root MTA; Dentsply, Maillefeller, Ballaigues Szwajcaria). Niekiedy wysoka cena, ewentualne przebarwienie korony zęba ograniczają stosowanie tego materiału [5].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, l. 23, zgłosił się z powodu złamania koron obu siekaczy górnych. Do złamania doszło około 7 dni wcześniej podczas gry w hokeja, kiedy krążek uderzył bezpośrednio w przednie zęby. Natychmiast po urazie zęby zostały zabezpieczone cementem szklano-jonomerowym przez lekarza rejonowego a pacjent poinformowany o możliwościach odbudowy protetycznej. W wywiadzie nie występowały samoistne dolegliwości bólowe a pacjent posiadał odłamane fragmenty koron.

Pacjent zgłosił się do gabinetu tydzień po urazie. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych, skóra twarzy była prawidłowa, brak było obrzęku wargi górnej. Wewnątrzustnie stwierdzono złamanie koron zębów 11 i 21 bez powikłań ze strony miazgi, niewielki stan zapalny dziąseł, zęby żywo reagujące na opuk pionowy i poziomy, reakcja na chlorek etylu była obniżona, głębokość szczeliny dziąsłowej w normie (ryc. 1).

Na podstawie oceny zdjęcia RTG stwierdzono prawidłowy wygląd szpary ozębnowej i brak objawów złamania korzeni (ryc. 2). Postawiono rozpoznanie: złamanie koron zębów 11, 12 – kl. II wg Ellisa.

W związku z niepowikłanym charakterem złamania oraz posiadając dokładnie pasujące odłamy, zaproponowano pacjentowi całkowicie zachowawcze leczenie, tzn. odbudowę koron z wykorzystaniem własnych odłamów [6]. Odłamane fragmenty koron były przechowywane przez pacjenta w suchym środowisku. Spowodowało to całkowite odwodnienie i zmianę barwy na kredowobiałą. Odbudowę z tego powodu odroczono na około 5-7 dni, celem rehydratacji odłamu. W tym celu umieszczono złamane części w pojemniku z mlekiem. Płyn zmieniano co 24 godziny.

Pacjent został poinformowany o możliwości wystąpienia powikłań takich jak: obumarcie miazgi, rozwój resorpcji wewnętrznej lub zewnętrznej, obliteracja kanałów korzeniowych.

Po wykonaniu znieczulenia nasiękowego cement szklano-jonomerowy został usunięty ultradźwiękami (dzięki temu nie doszło do zaburzenia kształtu granicy złamania). Po próbnym dopasowaniu odłamów okazało się, że kolor zęba i odłamów był porównywalny. Do połączenia fragmentów użyto cementu dualnego Lute-It (Jeneric Pentron, kolor A4). Po wytrawieniu obu powierzchni i nałożeniu materiału łączącego Bond-1, żywica została spolimeryzowana na powierzchni zęba. Następnie za pomocą mikropędzla nałożono cement na zęby i oba odłamy dociśnięto oraz spolimeryzowano. Cement dualny, jak dowodzą badania, daje najmocniejsze połączenie fragmentów [2].

Granicę połączenia opracowano małą kulką diamentową, wykonując schodek typu chamfer, a następnie wypełniono kompozytem Gradia A3,5, celem zamaskowania połączenia odłamów [6] i wypolerowano (ryc. 3). Wyłączono leczone zęby ze zgryzu.

Po okresie 6 miesięcy pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną. Brak było dolegliwości bólowych. Wykonano kontrolne zdjęcie RTG, na którym nie stwierdzono zmian patologicznych (ryc. 4). Zęby wykazywały prawidłową reakcję na chlorek etylu. Głębokość rowka dziąsłowego była w normie. Wyznaczono kolejną wizytę kontrol­ną za 6 miesięcy.

OMÓWIENIE

Pomimo znacznych nakładów na edukację społeczeństwa, pacjenci nie potrafią prawidłowo reagować, gdy dochodzi do urazu zębów – począwszy od złamania części korony do całkowitego ich zwichnięcia. Jak przedstawia w swoim artykule Zadik, wiele książek omawiających pierwszą pomoc albo w ogóle nie podejmuje tematu urazu zębów, albo podaje zbyt ogólne informacje, które czasami wykluczają się wzajemnie. Pacjenci uzyskują wiedzę na temat urazów głównie z plakatów w przychodniach (58,5%), z czasopism (28,3%) oraz od rodziny lub znajomych (10%) [7].

Zęby stałe, uszkodzone w wyniku urazu, powinny być przede wszystkim zachowane i restaurowane, a tylko w nielicznych przypadkach, jak np. stłoczenie, należy wziąć pod uwagę możliwość ich usunięcia. Zęby całkowicie zwichnięte powinny być możliwie szybko replantowane do swych zębodołów. Zarówno odłamane fragmenty, jak i całe zęby powinno się transportować w pojemnikach, zanurzone w ślinie, w wodzie, lub w specjalistycznych roztworach.

Siła uderzenia nie ma związku z rozmiarem reakcji patologicznych – jak często się pisze w podręcznikach. Są znane przypadki, w którym w wyniku urazu doszło do złamania korony zęba 21, natomiast korona zęba 11 została nieuszkodzona, a następnie w odległym czasie wystąpiły zmiany patologiczne o wiele cięższe w obrębie zęba 11 (resorpcja wierzchołkowa, całkowita obliteracja naturalnych jam zęba). Taki przypadek ilustruje, że przypuszczalnie identyczne urazy zębów w tym samym miejscu szczęki mogą spowodować różne reakcje: może powstać apozycja i patologiczna kalcyfikacja, może dojść do normalnego fizjologicznego zwężenia światła kanału, niezależnie od wieku pacjenta [4]. Dlatego tak istotne w przebiegu leczenia są wizyty kontrol­ne, które powinny odbywać się co 6 miesięcy.

Odbudowę zębów z wykorzystaniem odłamów można również przeprowadzić w przypadku występowania powikłań ze strony miazgi. Wówczas po wykonaniu leczenia kanałowego i osadzeniu wkładu koronowo-korzeniowego, np. z włókna szklanego, zachowane odłamy można zespolić adhezyjnie. Leczenie takie przeprowadza się jednoseansowo [8]. Korzystne jest dwutygodniowe wyłączenie ze zgryzu urazowych zębów. Niewątpliwie przyspiesza to gojenie uszkodzonych tkanek, co sprawia, że na docelowej wizycie wrażliwość na opuk jest minimalna.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Szpringer-Nodzak M. i Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2011: 390.

2.     Sengun A., Ozer F., Unlu N., Ozturk B.: Shear bond strenght of tooth fragments reattached or restored. J Oral Rehabil 2003; 30: 82-86.

3.     Starowicz M., Gregorczyk-Maga I., Maga P.: Metody badania stanu miazgi zębów stałych po urazie. Por Stomat 2009; IX, 11: 402-406.

4.     Guldener P., Langeland K.: Endodontologia. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001: 441-443.

5.     Krastl G., Weiger R.: Złamania korony i korzenia. Quintessence Stomatol 2009; XVII, 4: 214-217.

6.     Magne P., Belser U.: Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. Quintessence Publishing Co, Inc, Germany 2003: 154-156.

7.     Zadik Y.: Oral trauma and dental emergency management recommendations of first-aid textbooks and manuals. Dent Traumatol 2007; 23: 304-306.

8.     Attila Oz I., Cenk Haytac M., Serdar Toroglu M.: Multidisciplinary approach to the rehabilitation of  a crown-root fracture with original fragment for immediate esthetics: a case report with 4-year follow-up. Dent Traumatol 2006; 22: 48-52.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Klaudia Pasierbek
Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją
Instytut Stomatologii
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4
e-mail: klaudia.pasierbek@interia.pl

Pracę nadesłano: 09.06.2011 r.
Przyjęto do druku: 18.07.2011 r.