Poradnik Stomatologiczny, 2011,XI,9; 378-383

Zastosowania wkładów i zrębów mocowanych adhezyjnie w stomatologii estetycznej

dr Olivier Etienne, dr Jean-Claude Schoeffler (Strasburg, Francja)

  • Ryc. 1. Stan przed zabiegiem: przebarwienia powierzchni zwarciowej zęba 16
  • Ryc. 2. Kalibracja wiertła i wkładu. Należy upewnić się, że opracowanie przebiega w obrębie zębiny kanału korzeniowego, w przeciwnym bowiem razie nie można zagwarantować uzyskania mocnego połączenia. Opracowanie kanału korzeniowego sprawdza się wzrokowo. Należy jednak pamiętać, iż średnica wkładu powinna być mniejsza niż średnica kanału korzeniowego, tak aby wkład mieścił się w nim biernie i mógł zostać całkowicie pokryty materiałem kompozytowym
  • Ryc. 3. Powierzchnię oczyszcza się, piaskując ją tlenkiem glinu (50 μm) oraz przygotowuje do mocowania adhezyjnego
  • Ryc. 4. Miejsce dostępu osusza się peletką bawełnianą, a kanał korzeniowy ćwiekami papierowymi
  • Ryc. 5. Ściany kanału korzeniowego oraz miejsce dostępu zwilża się materiałem adhezyjnym (Futurabond DC, VOCO) poprzez jego wmasowywanie w powierzchnie przez 20 sekund za pomocą mikropędzelka
  • Ryc. 6. Wiele zestawów przeznaczonych do wykonania wkładu i odbudowy zrębu zawiera kaniule różnej średnicy. Cienka kaniula przeznaczona jest do wypełniania kanału korzeniowego. Materiał kompozytowy (Rebilda DC, VOCO) można bardziej równomiernie rozprowadzić na ściankach, stosując wypełniacz kanału korzeniowego
  • Ryc. 7. Konieczne jest ręczne obsługiwanie narzędzia, gdyż w przeciwnym razie pojawia się ryzyko przyspieszonej polimeryzacji
  • Ryc. 8. Odbudowę polimeryzuje się warstwami w sposób tradycyjny
  • Ryc. 9. Po opracowaniu na powierzchni zwarciowej widoczny jest wkład korzeniowy wzmacniany włóknami szklanymi. W trakcie tej samej wizyty umieszcza się tymczasową odbudowę celem ochrony powierzchni przed zakażeniem bakteryjnym oraz zwiększeniem objętości wkładu na drodze pochłaniania wilgoci
  • Ryc. 10. Pełnoceramiczną koronę wykonuje się zgodnie z instrukcją przesłaną do pracowni protetycznej (Laboratoire D. Watzki, Illkirch; Francja), a następnie mocuje adhezyjnie. Integracja estetyczna i czynnościowa spełnia wymagania wspomniane na początku artykułu
  • Ryc. 11. Pacjentka zgłosiła się do stomatologa z powodu nierównego kształtu i odcienia zębów siecznych. W badaniu stwierdzono brak wkładu i odbudowy zrębu
  • Ryc. 12. Wskazanie do wykonania estetycznej rekonstrukcji koronowo-korzeniowej ustalono po usunięciu koron i zakończeniu obwodowego opracowania
  • Ryc. 13 a, b. Ponownie przeprowadzono leczenie endodontyczne celem uzyskania szczelności kanału, po czym wykonano dwie rekonstrukcje z adhezyjnie mocowanym wkładem oraz odbudową zrębu (Rebilda DC, VOCO). Dziąsło opracowano za pomocą protezy tymczasowej celem dopasowania długości szyjek zębowych
  • Ryc. 14. Dwie korony z przepuszczającym światło połączeniem z ceramiki szklanej (E. max Press) zostały zamocowane za pomocą systemu pełnego wytrawiania (Variolink II, Ivoclar Vivadent). Po tygodniu wyraźnie widać doskonałe proporcje dziąsła oraz estetyczną integrację odbudowy

Koncepcja odbudów pełnoceramicznych jest oparta na ścisłych kryteriach klinicznych, dotyczących wszystkich etapów przygotowania i wytwarzania, od wyboru rodzaju wstępnej preparacji, aż do ostatecznego mocowania protez do odpowiednio przygotowanych zębów.

Koncepcja odbudów pełnoceramicznych jest oparta na ścisłych kryteriach klinicznych, dotyczących wszystkich etapów przygotowania i wytwarzania, od wyboru rodzaju wstępnej preparacji, aż do ostatecznego mocowania protez do odpowiednio przygotowanych zębów. Przed rozpoczęciem prac klinicznych zaleca się przeprowadzenie dokładnego badania pacjenta – jego jednym z głównych celów jest ocena przyszłego odcienia opracowanego kikuta. Duży wpływ na odcień mają stare wypełnienia oraz sposób wcześniejszego leczenia. Wybranie ceramiki z dużą przeziernością światła spowodowałoby niezadowalający efekt leczenia, bez względu na przezierność materiału łączącego. W takich szczególnych sytuacjach należy użyć materiału opakerowego. Jeśli jednak warunki kliniczne są korzystne, wykonanie wkładu wzmacnianego włóknami szklanymi i zrębu mocowanych adhezyjnie pozwala na uzyskanie efektu transmisji światła. Zjawisko to jest możliwe dzięki wykonaniu połączenia z ceramiki szklanej i wykorzystanie jego zalet. W artykule przedstawiono metodą krok po kroku procedurę wykonania takiego zabiegu w gabinecie dentystycznym.

W związku z rosnącym zapotrzebowaniem na poprawę standardów estetycznych stomatolodzy musieli  zrewidować stosowane dotychczas procedury kliniczne. Obecnie musimy uzupełnić nasz arsenał terapeutyczny konwencjonalnych procedur stomatologicznych o rekonstrukcje oparte na technikach adhezyjnych. Takie podejście nie jest uwarunkowane ekonomicznie – jego celem jest zapewnienie odpowiednich warunków biomechanicznych oraz jak najlepszych wyników postępowania klinicznego (4, 7, 10).

Takie leczenie opisano w raporcie dotyczącym wskazań i przeciwwskazań do wykonywania rekonstrukcji koronowo-korzeniowych przedstawionym w 2003 roku przez grupę ekspertów przy francuskiej Narodowej Agencji ds. Akredytacji i Oceny Usług Zdrowotnych (ANAES). W teście raportu zwracają uwagę następujące obserwacje: „Celem wykonywania rekonstrukcji koronowo-korzeniowych jest uzyskanie retencji struktur leżących powyżej (koron, mostów, zakotwiczeń, zakotwiczeń dla tymczasowych protez częściowych). (ang. removable partial denture, RPD). Ząb, którego miazga została usunięta, można odbudować na dwa sposoby: wykonując odbudowy lane, zrąb pod odbudowę typu inlay oraz zrąb pod odbudowę typu inlay z dodatkowym klinem lub odbudowy z materiałów aplikowanych w fazie plastyczności (http://www.has-sante.fr).

Pierwsza grupa w tej klasyfikacji, szeroko stosowana we Francji, obejmuje wzmacniane ćwiekami zręby pod odbudowę typu inlay oraz zręby pod odbudowę typu inlay z dodatkowym klinem lub lane wkłady i odbudowy zrębu, które są wytwarzane w pracowni protetycznej z wykorzystaniem bezpośrednich i pośrednich metod odlewania. W skład drugiej grupy wchodzą wkłady i odbudowy zrębu wytwarzane podczas jednej wizyty w gabinecie stomatologicznym z wykorzystaniem materiału plastycznego (np. kompozytu, cementu szkłojonomerowego, czy cementu szkłojonomerowego wzmacnianego żywicą). Pomimo zastosowania rygorystycznych metod oceny (krytyczna analiza piśmiennictwa światowego), grupa ekspertów doszła do wniosku, iż na podstawie analizowanych danych nie jest obecnie możliwe zdefiniowanie wskazań i przeciwwskazań do stosowania każdej z tych metod. Widać więc wyraźnie, jak trudno jest opracować algorytm decyzyjny wyboru techniki rekonstrukcji na podstawie systematyki materiałów (3, 12).

W konkretnej sytuacji klinicznej stomatolog musi zatem rozważyć nie tylko kryteria kliniczne i radiologiczne dotyczące zęba objętego procesem chorobowym, ale również otoczenie zwarciowe.

Lane wkłady i odbudowy zrębu są wytwarzane ze stopów metali charakteryzujących się – zależnie od ich kategorii (szlachetne, półszlachetne, nieszlachetne) –  różnymi właściwościami mechanicznymi. W większości przypadków są one przeznaczone do uzupełniania większych ubytków twardych tkanek zęba (dwie lub mniej pozostałych ścian) i braku tkanek na poziomie dziąsła.

W kwestii wkładów i odbudów zrębu z materiałów syntetycznych panuje ogólna zgoda co do tego, że obecnie preferuje się wykorzystanie wkładów wzmacnianych włóknami szklanymi z materiałem kompozytowym. Ograniczenia dotyczące tej metody dotyczą głównie samej techniki adhezyjnej (zalecenia, które muszą być bezwzględnie przestrzegane, konieczność stosowania koferdamu).

Wskazania do zastosowania tej techniki powinny być ograniczone do zębów z wystarczającą ilością tkanek twardych zęba (trzy do czterech ścian) oraz co najmniej 2-milimetrową warstwą zębiny ponad brzegiem preparacji (5). Założenie wkładu i opracowanie zębiny tą metodą gwarantuje uzyskanie efektu obręczy dla zacementowanej korony, umożliwiając jej przeciwstawienie się wysokim obciążeniom tnącym powstającym podczas żucia, zwłaszcza w okolicy przedniej. Dzięki zastosowaniu techniki adhezyjnej wkłady korzeniowe mogą być również stosowane w okolicy tylnej, na zębach z małym lub umiarkowanym stopniem destrukcji korony klinicznej (2). Dodatkową zaletą stosowania wkładów i odbudów zrębu z użyciem wkładów wzmacnianych włóknem szklanym, których moduł sprężystości jest bliski modułowi zębiny, jest natychmiastowe uszczelnienie korony oraz zmniejszenie liczby wizyt w gabinecie (8). Kolejną, często pomijaną zaletą jest to, że odbudowy te spełniają wymagania dotyczące rozpraszania światła dla przeziernych odbudów pełnoceramicznych (1, 6, 9, 11, 13).

Na podstawie przykładów klinicznych zaprezentujemy metodą krok po kroku sposób wykonania korony pełnoceramicznej na wkładzie mocowanym adhezyjnie i odbudowie zrębu. Sposób ten charakteryzuje pełne wykorzystanie osiągnięć naukowych w celu zapewnienia estetycznego i czynnościowego powodzenia leczenia.

PRZYPADEK 1.

Pacjentka, lat 41, zgłosiła się z powodu niezadowalającej estetyki zęba 16 odbudowanego przed 10 laty z wykorzystaniem wypełnienia kompozytowego (Ryc. 1). Przebarwienia były widoczne na odbudowie już od dłuższego czasu. Ze względu na ich różną etiologię całkowite wybielenie było mało prawdopodobne. W porozumieniu z pacjentką zdecydowano więc o wykonaniu korony pełnoceramicznej.

Podczas pierwszej wizyty usunięto wypełnienie, a następnie leczono ząb kanałowo (stara pulpotomia), co pozwoliło uzyskać optymalne uszczelnienie kanału korzeniowego. Drugą wizytę poświęcono opracowaniu zęba, rozpoczynając od zredukowania powierzchni zwarciowej. W trakcie okrężnego preparowania kontrolowano jego przebieg, aby zapewnić rekonstrukcji adhezyjnej optymalne warunki mocowania. Ząb odizolowano za pomocą koferdamu, a całą procedurę uproszczono przez preparowanie naddziąsłowe. Kanał podniebienny opracowano wiertłem standardowym. Wkład musiał całkowicie wpasować się biernie w kanał (bez dodatkowego nacisku), co zapobiega występowaniu tarcia wewnątrz kanału korzeniowego (Ryc. 2).

Badanie radiograficzne potwierdziło całkowite usunięcie cementu kanału korzeniowego, co gwarantuje pełne związanie kompozytu mocującego. Piaskowanie ubytku tlenkiem glinu pozwoliło usunąć całe wypełnienie tymczasowe z powierzchni zębiny przeznaczonej do łączenia adhezyjnego (Ryc. 3). Następnie kanał i ubytek przepłukano dokładnie strumieniem wody, wstępnie osuszono gąbką i ćwiekami papierowymi (Ryc. 4), aby zapobiec wyschnięciu zębiny. Na rynku jest wiele systemów do mocowania adhezyjnego kompozytowych wkładów korzeniowych wzmacnianych włókami szklanymi. Wśród nich wymienia się systemy typu Etch-&-Rinse (wytraw i spłucz) z oddzielnymi etapami wytrawiania kwasem i spłukiwania oraz systemy samowytrawiające. Autorzy zdecydowali się na użycie jednoetapowego systemu samowytrawiającego.

Przez 20 do 30 sekund wmasowywano samowytrawiający, podwójnie utwardzalny system adhezyjny w zębinę korzenia, zębinę powierzchni zwarciowej oraz powierzchnię szkliwa. W większości przypadków należy wykorzystać w tym celu bardzo wąskie mikropędzelki przeznaczone specjalnie do kanału korzeniowego (Ryc. 5). Następnie każdy nadmiar materiału adhezyjnego w opracowywanym kanale usuwano za pomocą ćwieka papierowego. Rozpuszczalnik usuwano słabym strumieniem powietrza a materiał adhezyjny równomiernie rozprowadzano. W warunkach prawidłowych samowytrawiający system adhezyjny do zębiny nie powinien być stosowany łącznie z kompozytami podwójnie utwardzalnymi, bo uniemożliwiają ich pełną polimeryzację.

Ograniczenie to nie dotyczy materiału Futurabond DC (Voco, Cuxhaven), który zastosowano w omawianym przypadku, ponieważ zgodnie z zaleceniami producenta jest on kompatybilny z podwójnie utwardzalnymi materiałami do wykonywania odbudów.

Najwięcej błędów podczas tego zabiegu dotyczy etapu mocowania adhezyjnego wkładu, zwłaszcza ze względu na uwięzienie pęcherzyków powietrza, które powoduje zmniejszenie całkowitej powierzchni mocowania adhezyjnego. Aby zapobiec tworzeniu się takich pęcherzyków, zaleca się następującą procedurę: w pierwszej kolejności, zależnie od zaleceń producenta, należy bezzwłocznie pokryć materiałem kompozytowymi oczyszczony alkoholem wkład przeznaczony do silanizacji. Materiał kompozytowy aplikuje się następnie za pomocą cienkiej kaniuli (Ryc. 6) do kanału korzeniowego od strony wierzchołkowej do koronowej, co zapewnia stałe zanurzenie końcówki kaniuli w materiale.

Ostatnim etapem jest ręczne użycie wypełniacza kanału korzeniowego o dużej średnicy celem zapewnienia równomiernego rozłożenia kompozytu na obwodowych ścianach ubytku. Nie należy przeprowadzać tego zabiegu mechanicznie, ponieważ generowane ciepło przyspieszyłoby polimeryzację materiału (Ryc. 7).

Wkład pokryty tym samym kompozytem wprowadza się następnie do kanału korzeniowego ruchem lekko obrotowym. Kompozyt utwardza się światłem przez 40 sekund (od strony zwarciowej), co zabezpiecza wkład i utwardza materiał adhezyjny nałożony na powierzchnię zwarciową zęba (Ryc. 8). Następnie odbudowuje się zrąb zęba. Zastosowanie formówek może się okazać korzystne, w zależności od ilości i lepkości materiału kompozytowego. W przypadku większych odbudów (jak omawiana), materiał polimeryzuje się warstwami (2 mm). Kolejne warstwy polimeryzuje się światłem przez 40 sekund. W przypadku materiałów ulegających samoistnej polimeryzacji należy odczekać pięć minut przed wykonaniem korekcji kształtu za pomocą narzędzi obrotowych. W tym czasie należy upewnić się, że doszło do pełnego utwardzenia materiału w głębokich obszarach kanału korzeniowego.

Wybierając kompozyt do odbudowy, należy uwzględnić kilka istotnych czynników: możliwość podwójnego utwardzania (światłem, chemicznie), zastosowanie urządzenia mieszającego, które zmniejsza ryzyko powstania mikropęcherzyków powietrza w materiale oraz potrzebę uzyskania odcienia zębiny, który spełniałby wymagane warunki estetyczne. W trakcie tej samej wizyty wykonuje się wycisk (Ryc. 9), a po opracowaniu przygotowuje i dokładnie poleruje odbudowę tymczasową.

Koronę pełnoceramiczną (E.max Press, Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Niemcy) mocuje się w czasie kolejnej wizyty (Ryc. 10).

PRZYPADEK 2.

Zastosowanie opisanych zasad odnosi się przede wszystkim do odcinka przedniego, ponieważ wymaga on wyższych standardów estetycznych oraz bardziej uwydatnia korzystne właściwości mechaniczne wkładu wzmacnianego włóknami szklanymi oraz kompozytowych odbudów zrębu zęba.

Ze względu na niepełny efekt leczenia endodontycznego oraz wygląd brzegu koron u 22-letniej pacjentki konieczna okazała się odbudowa zębów 11 i 21 (Ryc. 11). Wskazania kliniczne do wykonania rekonstrukcji adhezyjnej jako odbudowy stałej stwierdzono po usunięciu tych dwóch koron, gdyż umożliwiło to wykonanie opracowania w kształcie obręczy (obwodowy obwód zębiny > 2 mm), (Ryc. 12). Ponowiono leczenie endodontyczne, a w kolejnym tygodniu wykonano obudowę zrębu na adhezyjnie mocowanym wkładzie (Ryc. 13a, b).

W przypadku kikutów taka rekonstrukcja pozwala uzyskać odcień i właściwości biomechaniczne podobne do obserwowanych w zębinie naturalnej. Korzystne jest zatem preferowanie koron pełnoceramicznych z połączeniem ceramiką szklaną (E.max Press), których wysoka przezierność poprawia wygląd oraz właściwości estetyczne rekonstrukcji protetycznych. Mocowanie adhezyjne wykonane z użyciem systemu pełnego wytrawiania, które zwiększa wytrzymałość ceramiki szklanej, pozwala na estetyczną i biologiczną integrację odbudowy (Ryc. 14).

WNIOSKI

Dzięki zastosowaniu materiałów kompozytowych oraz technologii ceramicznej bez podparcia metalowego z wykorzystaniem wkładu i odbudowy zrębu, stomatolodzy mogą oferować swoim pacjentom rozwiązania biokompatybilne, których właściwości estetyczne i mechaniczne nie tylko nie budzą najmniejszych wątpliwości, ale znajdują również oparcie w najnowszych osiągnięciach naukowych. Czynnikiem kluczowym dla odległego wyniku leczenia jest jednak właściwy dobór materiałów. Duża liczba parametrów, które należy uwzględnić, sprawia, że dokładne określenie wskazań dla danego systemu nie jest proste. Systematyzacja metod stosowania tych nowoczesnych materiałów jest więc zadaniem bardzo trudnym, a może nawet niemożliwym. Naszą zasadą pozostaje więc testowanie materiałów w trakcie zaopatrywania poszczególnych przypadków klinicznych.

..............................................................................................................................................................

Nota redakcyjna

Po raz pierwszy opublikowane w „ZWR - Das Deutsche Zahnärzteblatt”, 119 (10) 2010, strony 508-513.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Ahn J. S., Lee Y. K.: Difference in the translucency of allceramics by the illuminant. Dent. Mater. 2008; 24: 1539-1544.

2.     Bitter K., Kielbassa A. M.: Post endodontic restorations with adhesively luted fiber-reinforced composite post systems: A review. Am. J. Dent. 2007; 20: 353-360.

3.     Bolla M., Muller-Bolla M., Borg C. et al.: Root canal posts for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD004623.

4.     Braun J.: Aesthetic post and core to complement the all-ceramic crown. Dent. Today 2005; 24: 122-126.

5.     Dikbas I., Tanalp J., Ozel E. et al.: Evaluation of the effect of different ferrule designs on the fracture resistance of endodontically treated maxillary central incisors incorporating fiber posts, composite cores and crown restorations. J. Contemp. Dent. Pract. 2007; 8: 62-69.

6.     Edelhoff D., Sorensen J.: Light transmission through all-ceramic frameworks and cement combinations. 80th IADR. San Diego, USA 2002. Abstract #1779.

7.     Francischone C. E., D‘Alpino P. H., Garcia F. C. et al.: Reconstruction of anterior teeth using an aesthetic post-and-core and all-ceramic material. Pract. Proced. Aesthet. Dent. 2003; 15: 459-464.

8.     Freedman G. A.: Esthetic post-and-core treatment. Dent. Clin. North Am. 2001; 45:103-116.

9.     Heffernan M. J., Aquilino S. A., Diaz-Arnold A. M. et al.: Relative translucency of six all-ceramic systems. Part I: core materials. J. Prosthet. Dent. 2002; 88: 4-9.

10.     Kurbad A., Muller T.: Post and core build-ups as the basis of all-ceramic restorations. Int. J. Comput. Dent. 2007; 10: 199-216.

11.     Li Q., Yu H., Wang Y. N.: Spectrophotometric evaluation of the optical influence of core build-up composites on all-ceramic materials. Dent. Mater. 2009; 25: 158-165.

12.     Reissmann D., Heydecke G.: Evidenz zu Stiftsystemen. Quintessenz 2008; 59: 957-966.

13.     Spear F., Holloway J.: Which all-ceramic system is optimal for anterior esthetics? J. Am. Dent. Assoc. 2008; 139 (Suppl.): 19S-24.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Olivier Etienne, DDS, PhD

Assistant Professor
Prosthodontics (Protetyka)
School of Dental Medicine (Wydział Stomatologii)
1, Place de l’hôpital
67000 Strasbourg, Francja
e-mail: o.etienne@free.fr