Współczesne tendencje walki z próchnicą opierają się na trzech, ściśle ze sobą powiązanych działaniach: profilaktyce, wnikliwej diagnostyce, która umożliwia wykrycie zmian próchnicowych we wczesnych stadiach i monitorowaniu stanu powierzchni zębowych oraz na wdrażaniu minimalnie intensywnej terapii (1). Zaleca się ograniczenie chirurgicznego leczenia ubytków próchnicowych, w związku z czym staje się niezbędne ustalenie przez stomatologa tzw. punktu krytycznego, kiedy nie można już  procesu próchnicowego zahamować. Podstawowe badanie kliniczne nabiera szczególnego znaczenia po osuszeniu powierzchni zęba w przypadku występowania zmiany typu biała plama, co powoduje eliminację wody z powiększonych, porowatych struktur szkliwa i wypełnienie ich powietrzem. Stosunek wartości współczynnika załamania światła, powietrza i szkliwa jest większy niż wody i szkliwa, stąd zmiana próchnicowa staje się wtedy bardziej widoczna.

Prawidłowa diagnoza ma zasadnicze znaczenie w podjęciu decyzji co do dalszego postępowania (remineralizacji, profilaktycznego lakowania, leczenia inwazyjnego). Wykrywanie wczesnych zmian próchnicowych jest ograniczone ze względu na niewystarczającą percepcję samego lekarza. Leczenie zmian próchnicowych toczących się w obrębie szkliwa, bez przerwania jego ciągłości może opierać się na metodach nieinwazyjnych, które mają na celu niedopuszczenie do powstania ogniska próchnicowego. Skupiają się głównie na działaniach zmierzających do mechanicznego i chemicznego zwalczania płytki bakteryjnej, stosowania odpowiedniej diety i wykorzystania związków fluorkowych, lakowania bruzd i badań kontrolnych. Najbardziej optymalny efekt daje stosowanie wszystkich tych sposobów przez całe życie pacjenta (1, 2).

Od wielu lat związki fluoru są wykorzystywane we wszystkich metodach zapobiegania próchnicy. Fluorki wywierają efekt kariostatyczny przez hamowanie demineralizacji na powierzchni kryształów hydroksyapatytów, wzmaganie remineralizacji zwiększającej odporność kryształów na działanie kwasów oraz inhibicję enzymów bakteryjnych – enolaz (3).

Zgodnie z doniesieniami z piśmiennictwa (4, 5, 6) w profilaktyce próchnicy można wykorzystywać – obok związków fluorkowych –  również chlorheksydynę. Jest to silny, bezpieczny antyseptyk na bazie dwuguanidyny. Jego mechanizm działania polega na hamowaniu bakteryjnej adhezji do powierzchni zęba i proliferacji bakterii, efektywnym działaniu przeciwko bakteriom Gram-ujemnym i Gram-dodatnim, jak Streptococcus mutans i drożdżom (4, 6). Niestety gatunek Lactobacilus nie jest tak wrażliwy na ten antyseptyk i przeżywa w stężeniach bakteriobójczych dla Streptococcus mutans. Obserwacje in vitro wykazały, że L. casei jest nawet bardziej oporny na chlorheksydynę przy pH 6.5-5.0, niż przy pH 7.0. Streptococcus sanguis, wczesny kolonizator powierzchni zębów, jest mniej wrażliwy na chlorheksydynę niż S. mutans i Lactobacilli, a niektóre szczepy przyjmują takie same wartości MIC (minimalne stężenie hamujące) jak wiele gatunków bakterii Gram-ujemnych (7). W wysokim stężeniu chlorheksydyna  wykazuje natychmiastowy efekt bakteriobójczy. Penetruje do ściany bakterii i doprowadza do precypitacji cytoplazmy. Chlorheksydyna w niskim stężeniu wykazuje działanie bakteriostatyczne. Udowodniono również, że chlorheksydyna redukuje poziom S. mutans w ślinie i płytce nazębnej. Niestety, po zaprzestaniu aplikacji poziom bakterii powoli wzrasta do stanu przed leczeniem (8, 9).

Opracowując lakier z chlorheksydyną zamierzano uzyskać przedłużenie kontaktu z leczniczą zawartością i stopniowe uwalnianie preparatu na powierzchnię zęba (8). Cervitec firmy Vivadent jest lakierem zawierającym 1% roztworu chlorheksydyny z dodatkiem tymolu. Lakier polimeryzuje w kontakcie ze śliną i działa tylko na  powierzchnie zębów (9). Zaleca się stosowanie lakieru Cervitec na oczyszczone, osuszone i izolowane powierzchnie zębów za pomocą aplikatorów lub nici dentystycznych. Sugeruje się 1-3 aplikacje w ciągu 10 do 14 dni, co 3 miesiące. Wskazania do aplikacji lakierów fluorkowych, jak i z zawartością chlorheksydyny są podobne (9). Stosuje się je do pokrywania powierzchni żujących, stycznych i całego uzębienia w celu zapobiegania próchnicy u dzieci i dorosłych. Pełnią znaczącą rolę w: remineralizacji ognisk próchnicy początkowej lub zmian zabarwienia świadczących o  odwapnieniu szkliwa; zapobieganiu próchnicy wtórnej wokół wypełnień amalgamatowych lub materiałów kompozytowych, wkładów koronowych, konstrukcji protetycznych; znoszeniu nadwrażliwości szyjek zębowych.

Opinie badaczy na temat stosowania lakieru z zawartością chlorheksydyny i fluorków publikowane w dostępnym piśmiennictwie nie są jednoznaczne (10). Badania przeprowadzone przez Skold-Larsson i wsp. i Baca i wsp. (11, 12, 13) potwierdzają, że systematyczna aplikacja lakieru z zawartością chlorheksydyny może przyczynić się do ochrony przed próchnicą. Natomiast w badaniach Fennis-Le i wsp. (14) wykazali, że aplikacja co 6 miesięcy nie wpłynęła na obniżenie próchnicy u dzieci z niską częstotliwością tej choroby.

Odmienne wyniki i wysoką skuteczność uzyskali Qi Zhang i wsp. (15), którzy stwierdzili redukcję liczby bakterii Streptococcus mutans po zastosowaniu wysokiego stężenia (40%) chlorheksydyny na powierzchniach żujących zębów szóstych. Jednak chlorheksydyna aplikowana w postaci lakierów utrzymuje swoje działanie bakteriobójcze i redukuje poziom Streptococcus mutans przez kilka miesięcy i nie daje długoterminowego efektu terapeutycznego, co potwierdzają badania Gokalpa i wsp (16). Badania Waszkiel i wsp. po upływie roku od zastosowania wykazały, że lakier z zawartością chlorheksydyny w mniejszym stopniu zabezpiecza powierzchnie żujące pierwszych trzonowców przed próchnicą, niż lakier fluorkowy (17).

Wyniki badań Gokalp i wsp. (16) nie wykazały różnic w skuteczności działania  lakieru fluorkowego i z chlorheksydyną po upływie sześciu miesięcy. Według Backa i wsp. (11, 12) efekt kariostatyczny lakieru Cervitec występuje tylko bezpośrednio po jego aplikacji. Badania kontrolne przeprowadzone po upływie roku od zakończenia programu profilaktycznego nie wykazały różnic w intensywności próchnicy lakierowanych i nielakierowanych preparatem Cervitec powierzchni żujących zębów szóstych. W badaniach Petersona i wsp. (18) obejmujących grupę 180 nastolatków po 3 latach nie stwierdzono różnic statystycznych w działaniu między lakierem Fluor Protector a Cervitec. Jednak Bravo i wsp. (19) udowodnili, że pokrycie lakierem fluorkowym części uzębienia spowodowało wyraźny dodatni wpływ na całe uzębienie, podczas gdy lakiery zawierające chlorheksydynę  działają jedynie w miejscu ich aplikacji. Próby stosowania jednoczesnego zastosowania lakieru fluorkowego z chlorheksydyną w postaci mieszaniny 1:1 także nie przyniosły oczekiwanych rezultatów (20).  Natomiast amerykański badacz Autio-Gold (21) stwierdził, że ze względu na brak rozstrzygających,  długofalowych badań chlorheksydyna nie powinna być zalecana w profilaktyce próchnicy.

PODSUMOWANIE

Pomimo swego udowodnionego działania na Streptococcus mutans w dostępnym piśmiennictwie nie ma wystarczających i jednoznacznych dowodów na potwierdzoną skuteczność lakieru z chlorheksydyną w profilaktyce próchnicy u dzieci i młodzieży. 

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Mielczarek A., Kwiatkowska A.: Aktualne koncepcje diagnostyki próchnicy. Stomatologia Współczesna 2005; 12, 4: 9-14.

2.    Wagner L.: Najnowsze osiągnięcia w diagnozowaniu wczesnych zmian próchnicowych. Stomatologia Współczesna, Suplement 2, 2000;  s. 47-50.

3.    Kaczmarek U.: Mechanizmy kariostatyczne fluoru. Czasopismo Stomat.  LVIII, 6/2005; s. 404-413.

4.    Heintze S. D.: Metodyka współczesnej profilaktyki (część VI). Stomatologia Współczesna 1995; 2, 3: 204-211.

5.    Splieth C., Steffen H., Rosin M., Welk A.: Caries prevention with chlorhexidine-thymol varnish in high risk schoolchildren. Community Dent. Oral Epidemiol. 2000; 28: 419-23.

6.    Wicht M. J., Haak R., Schutt-Gerowitt H., Kneist S., Nocka M. J.: Suppression of caries-related microorganisms in dentine lesions after short-term chlorhexidine treatment. Caries Res. 2004; 38: 436-441.

7.    Emilson C. G.: Potential Efficacy of Chiorhexidine against Mutans Streptococci and Human Dental Caries. J. Dent. Res. 1994; 73 (3): 682-691.

8.    James P.,  Parnell C., Whelton H.: The Caries-Preventive Effect of Chlorhexidine Varnish in Children and Adolescents: A Systematic Review Caries Res. 2010; 44: 333-340.

9.    Heintze S. D.: Metodyka współczesnej profilaktyki (część V). Stomatologia Współczesna 1995; 2, 2: 104-118.

10.    Ashley P.: Effectiveness of chlorhexidine varnish for preventing caries uncertain. Evid. Based. Dent. 2010; 11(4): 108.

11.    Baca P., Munoz M. J., Bravo M., Junco P., Baca A. P.: Effectiveness of chlorhexidine-thymol varnish (Cervitec) for caries reduction in permanent first molars of 6-7-year-old children. 24-month clinical trial. Community Dent. Oral Epidemiol. 2002; 30: 363-8.   

12.    Baca P., Junco P., Bravo M., Baca A. P., Munoz J.: Caries incidence in permanent first molars after discontinuation of a school-based chlorhexidine-thymol varnish program. Community Dent. Oral Epidemiol. 2003; 31: 179-83.

13.    Skold-Larsson K., Fornell A. C., Lussi A., Twetman S: Effect of topical applications of a chlorhexidine/thymol – containing varnish on fissure caries assessed by laser fluorescence. Acta Odontol. Scand. 2004;  62 (6): 339-42.

14.    Fennis-Le Y. L., Verdonschot E. H., Burgersdijk R. C., Konig K. G., van’t Hof  M. A.: Effect of 6-monthy applications of chlorhexidine varnish on incidence of occlusal caries in permanent molars; a 3 year study. J. Dent. 1998; 26 (3): 233-8.

15.    Qi Zhang, Mulder J., Truin G.-J., van Palenstein Helderman W. H.: Effect of 40% chlorhexidine varnish on mutans streptococci counts in pits and fissures of permanent first molars. Journal of Dentistry 2007;  35, 7:  588-592.

16.    Gokalp S., Baseren M.: Use of laser fluorescence in monitoring the durability and cariostatic effects of fluoride and chlorhexidine varnishes on occlusal caries: a clinical study. Quintessence Int. 2005; 36 (3): 183-9.

17.    Waszkiel D., Rodakowska E,. Marczuk-Kolada G.: One year evaluation of anticarious efficacy of Fluor Protector and Cervitec varnishes with the use of Diagnodent. Polish J. of Rnviron Stud. 2009; 18 (1A), 330-334.

18.    Petersson L. G., Magnusson K., Andersson H., Almguist B., Twetman S.: Effect of quarterly treatments with a chlorhexidine and a fluoride varnish on approximal caries in caries-susceptible teenagers: a 3-year clinical study. Caries Res: 2000, 34 (2): 140-3.

19.    Bravo M., Baca P., Lodre J. C., Ostrio E.: A 24-month study comparing sealant and fluoride varnish in caries reduction on different permanent first molar surfaces. J. Public. Health Dent. 1997;  57 (3): 184-6.

20.    Zaura-Arite E.,  Cate J. M.: Effects of fluoride- and chlorhexidine-containing varnishes on plaque composition and on demineralization of dentinal grooves in situ. Eur. J. Oral Sci. 2000; 108 (2): 154-61.

21.    Autio-Gold J.: The role of chlorhexidine in caries prevention. Oper. Dent. 2008; 33 (6): 710-6.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska
Zakład Stomatologii Zachowawczej
Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
15-276 Białystok
e-mail: ewarodakowska@interia.pl

Pracę nadesłano: 05.06.2011 r.
Przyjęto do druku: 07.09.2011 r.