*Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503/2-163-01/503-01

Każdą grupę zębową charakteryzuje określony kształt, wielkość,  położenie w łuku zębowym i liczba zębów w poszczególnym kwadrancie jamy ustnej. Zmiana którejkolwiek z wymienionych cech jest uznawana za patologię i nazywana nieprawidłowością zębową, która może rozwijać się poprzez działanie różnorodnych czynników na zawiązki zębów. Etiologia anomalii zębowo-zgryzowych nie jest ostatecznie wyjaśniona. Jako możliwe teorie powstawania zaburzeń ilościowych przyjmuje się dziedziczność (przekazywane dziedzicznie geny odpowiedzialne za nadliczbowość), atawizm (powtórne wystąpienie zwiększonej liczby zębów, podobnie jak u  pierwotnych ssaków łożyskowych) i nadczynność listewki zębowej (1). Wyróżnia się następujące zaburzenia liczby zębów: nadliczbowość (hyperdontia), niedoliczbowość (hypodontia) oraz w przypadkach skrajnych brak zębów (anodontia). W piśmiennictwie (1) podaje się liczbę zębów mlecznych – 20, stałych – 32 lub 28, ponieważ brak w uzębieniu zawiązków trzecich zębów trzonowych nie jest uznawany za patologię. Zęby nadliczbowe występują zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym, jednak istnieją doniesienia (2) o częstszym ich pojawianiu się od 1 do 3 % w drugim ząbkowaniu. Częstość tej anomalii jest różnie podawana przez autorów (3, 4) i zawiera się w przedziale od 0,15% do 3,8%. Dla zębów mlecznych waha się od 0,3% do 1,8%, a dla stałych  od 1% do 3%. Nadliczbowość pojedyncza występuje w około 80% przypadków, dwa zęby spotyka się w 20%, mnogie zęby nadliczbowe zdarzają się najrzadziej – poniżej 1% (5).

Zęby nadliczbowe występują dziesięciokrotnie częściej w szczęce, 3-9 razy częściej u mężczyzn i najrzadziej u Japończyków (6). Najczęściej występującą anomalią wśród zębów nadliczbowych są mesiodensy (89-96%). Na drugim miejscu znajdują się zęby przytrzonowe (dentes paramolares) i zatrzonowe (dentes retromolares), najrzadziej pojawiają się nadliczbowe kły (3, 5).

Celem pracy była analiza retrospektywna pacjentów leczonych z powodu zębów przedtrzonowych.

MATERIAŁ I METODY

Ośmioletnią obserwacją kliniczną objęto 17 pacjentów (6 kobiet i 11 mężczyzn), którzy zgłosili się do naszego zakładu w celu konsultacji  i dalszego leczenia z powodu zębów przytrzonowych (Ryc. 1). Wiek chorych wahał się od 21 do 47 lat. Jako główny powód zgłoszenia się pacjenci podawali powtarzające się stany zapalne.

Zewnątrzustne badanie kliniczne nie wykazało w żadnym przypadku odchyleń od stanu prawidłowego. Natomiast w badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano poza łukiem zębowym zęby przytrzonowe. W 4 przypadkach były zlokalizowane po prawej i lewej stronie szczęki, zaś u pacjentów pozostałych występowały pojedynczo.

We wszystkich przypadkach zlecone zdjęcie pantomograficzne ujawniło zęby nadliczbowe (Ryc. 2), które znajdowały się w szczęce między M1 i M2 (paramolary przednie) w 11 przypadkach (65%), między M2 i M3 (paramolary tylne) u 6 osób (35%), (Tab. I).

Po badaniu przedmiotowym, podmiotowym i radiologicznym przedstawiano pacjentom rozpoznanie i plan leczenia chirurgicznego. Po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta przystąpiono do wykonania zabiegu. U 6 chorych, ze względu na podane w wywiadzie uczulenia na miejscowe środki znieczulające, usunięcie zębów wykonano w znieczuleniu ogólnym. U pozostałych chorych ekstrakcje przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym.

WYNIKI

Zęby usunięte przypominały kształtem zminiaturyzowane jednokorzeniowe przedtrzonowce z pofałdowaną lub zaokrągloną koroną (Ryc. 3). Przebieg śród- i pooperacyjny był bez powikłań. W badaniach kontrolnych przeprowadzonych w 3 i 5 tygodniu po zabiegu, nie stwierdzono u chorych stanów zapalnych.

OMÓWIENIE

Nadliczbowość prawdziwa zębów (hyperdontio vera) jest spowodowana nadczynnością listewki zębowej, co doprowadza do podziału rozwijających się zawiązków zębów lub powstania ich zwiększonej liczby. Natomiast nadliczbowość rzekoma (hyperdontio spuria) charakteryzuje się występowaniem zębów stałych i mlecznych jednocześnie (7). Anomalia ta może występować jako samodzielna nieprawidłowość lub w sprzężeniu z innymi schorzeniami (rozszczep wargi i podniebienia, dysplazja obojczykowo-czaszkowa, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Gardnera), (8).

Następstwem występowania nadliczbowości prawdziwej jest pojawienie się w jamie ustnej zębów dodatkowych (dysmorficznych), których budowa morfologiczna jest zbliżona do innych zębów z danej grupy lub nadliczbowych (eumorficznych), różniących się znacznie anatomią, często znacznie zdeformowanych.

Występowanie zębów nadliczbowych może być przyczyną zaburzeń zębowo-zgryzowych (rotacje diastemy, przemieszczenia), retencji zębów sąsiednich lub ich ektopowego położenia i resorpcji korzeni zębów sąsiednich (5, 7).

Jak wynika z piśmiennictwa (1, 2, 4, 9) zęby eumorficzne mogą być wykorzystane do odtworzenia ciągłości łuku zębowego w przypadku przedwczesnej utraty pierwszego zęba trzonowego (autotransplantacja), częściej jednak stanowią czynniki zwiększonego ryzyka występowania próchnicy, chorób przyzębia, powtarzających stanów zapalnych i dolegliwości bólowych, gdyż ich obecność wpływa negatywnie na utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej. U naszych pacjentów występowały powtarzające się stany zapalne i z tego powodu byli leczeni przez lekarza stomatologa. W przypadkach skrajnych może dochodzić do neuralgii nerwu trójdzielnego, jeżeli ich wyrzynanie powoduje ucisk na nerw zębodołowy górny lub dolny. Ze względu na wymienione powikłania, leczeniem z wyboru jest usunięcie zęba. Zastosowaliśmy takie postępowanie, bo zęby przytrzonowe uniemożliwiały utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej, co w  konsekwencji doprowadziło do rozwinięcia się  zapalenia przyzębia.

Zęby przytrzonowe, wyrzynające się przy zębach trzonowych, są powszechnie uznawane za zęby szczątkowe (1). Wyrzynają się bocznie – policzkowo lub podniebiennie/językowo w stosunku do zębów trzonowych w odróżnieniu od zębów zatrzonowych, zwanych czwartymi (dentes retromolares), które pojawiają się za ostatnim trzonowcem (4, 6). Mogą występować również jako zęby odrębnie wykształcone lub guzki, bądź korzenie paramolarne (3). W postaci wolnej są częściej spotykane w szczęce, natomiast w żuchwie występują jedynie formy uproszczone – korzenie paramolarne (radices paramolares), (9). W piśmiennictwie ten typ nadliczbowości jest klasyfikowany dwojako. Niektórzy autorzy (1, 2, 9) uważają je za zęby nadliczbowe, inni uznają je za dodatkowe (3, 7). Wszelkie rozbieżności są spowodowane tym, że o ile zęby przytrzonowe mogą przypominać kształtem słabo rozwinięte zęby przedtrzonowe lub trzonowe, ale ich wielkość zazwyczaj różni się znacznie od pozostałych zębów z tej grupy i zwykle, w odróżnieniu od prawidłowo ukształtowanych trzonowców, mają jeden korzeń, co jest zgodne z naszymi obserwacjami.

Zęby przytrzonowe kształtem przypominają najczęściej kroplę, sopel lub haczyk (7). W większości obserwowanych przez nas przypadków zęby miały kształt zbliżony do przedtrzonowców z krótkim korzeniem, słabo wykształconymi guzkami i niewyraźną bruzdą międzyguzkową, natomiast u pozostałych pacjentów zęby przypominały kroplę. Zęby paramolarne mogą występować samodzielnie lub jako zęby zlane z innymi trzonowcami. Są związane z trzecim zębem trzonowym szczęki, rzadziej z drugim trzonowcem górnym, nie występują natomiast przy zębie szóstym. Zazwyczaj wyrzynają się pojedynczo, lecz niekiedy obserwuje się ich występowanie mnogie (8). Stwierdzono ich obustronne występowanie u 4% pacjentów objętych naszą obserwacją.  Według Koberskiej i wsp. (9) zęby przytrzonowe rzadziej występują u kobiet, co potwierdzają także nasze badania.

Jak wynika z piśmiennictwa (9, 10) zęby przytrzonowe są rzadko spotykane żuchwie lub w ogóle nie występują w tej okolicy. Koresponduje to z naszymi obserwacjami, gdyż we wszystkich analizowanych przypadkach, były zlokalizowane w szczęce (Tab. I). Według Kąkolewskiej-Mączyńskiej i wsp. (11) zęby te dość często ulegają wyrznięciu, niekiedy częściowemu, dlatego konieczne jest wykonywanie zdjęć rtg. Zdiagnozowanie zębów przytrzonowych na zdjęciu pantomograficznym może być utrudnione ze względu na możliwość nakładania się obrazu twardych tkanek zęba na okoliczne struktury kostne, bądź brak wyrazistości obrazu, gdy ząb znajduje się poza prześwietlaną warstwą. Dlatego też zaleca się – poza wykonaniem ortopantomogramu – zdjęcia dodatkowe w innej projekcji – ortoradialnej, skośnej, zdjęcia zgryzowe (3). U wszystkich leczonych przez nas pacjentów wykonano zdjęcia pantomograficzne.

Postępowanie z zębami przytrzonowymi jest dostosowane do każdego pacjenta i zależy od ich położenia w łuku zębowym i stopnia zaawansowania choroby przyzębia. Wskazaniem do ekstrakcji jest nieprawidłowy kształt łuku zębowego, spowodowany pojawieniem się paramolarów, a także powtarzające się stany zapalne.

WNIOSEK

Wskazaniem do usunięcia zębów przytrzonowych są nawracające stany zapalne, dolegliwości bólowe i zaburzenia zębowo-zgryzowe.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Itro A., Difalco P., Carcuro C., Burruano F., Buscemi M., Gerbino A., Leone A., Tortorici S.: Multiple supernumerary teeth with no other associated diseases or syndromes-case report. Dent. Med. Probl. 2007; 2: 267-270.

2.    Dojs M., Roicka A.: Przydatność zdjęć pantomograficznych do oceny położenia zębów przytrzonowych i zatrzonowych. Opis przypadków. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 2007; 1: 83-85.

3.    Sroczyk-Jaszczyńska M., Mikołajczak T.: Trudności w diagnostyce radiologicznej zębów przytrzonowych. Opis przypadku. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2007; 3: 142-144.

4.    Suma B., Gurmeet S., Deivanayagam K.: Endodontic management of a fused mandibular second molar and paramolar with the aid of spiral computed tomography: a case report. JOE 2007; 10: 1247-1251.

5.    Biedziak B., Kurzawski M., Zabel M.: Późne tworzenie zębów nadliczbowych – opis przypadków. Nowa Stomat. 2006; 4: 170-173.

6.    Nancy Dubuk A., Selvig K.A., Tellefsen G., Wikesjo U.: Atypically located paramolar. Report of a rare case. Eur. J. Oral. Sci. 1996; 104: 138-140.

7.    Wychowański P., Nieckula P., Wesołowski P., Wojtowicz A.: Analiza mikroelementów w zębach dodatkowych i nadliczbowych z wykorzystaniem absorpcyjnej spektometrii atomowej. Dent. Med. Probl. 2008; 4: 392-397.

8.    Osica P., Janas A.: Obustronne zęby przytrzonowe. TPS, 2010; 9: 52-53.

9.    Koberska A., Dojs M., Lisiecka-Opalko K., Sroczyk-Jaszczyńska M.: Zeby przytrzonowe-opis przypadku. TPS, 2011; 4: 22-23.

10.    Ruhlman D. C., Nelly A. R.: Multiple impacted and erupted supernumerary teeth. Report of case. Oral  Surg. 1964; 17: 199-203.

11.    Kąkolewska-Mączyńska J., Żyszko A.: Zęby przytrzonowe i czwarte zęby trzonowe. Czas. Stomat. 1990; 4: 232-237.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Krzysztof Sokołowski
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Pomorska 251
tel.: 48 (42) 675 74 96

Pracę nadesłano: 09.05.2011 r.
Przyjęto do druku: 29 09 2011 r.