WSTĘP

Podstawowym celem leczenia endodontycznego jest umożliwienie funkcjonalnego (bez szkody dla organizmu pacjenta) pozostawienia zębów, w których doszło do utraty żywotności miazgi. Istotnym zagadnieniem w leczeniu endodontycznym jest prawidłowe opracowanie mechaniczne systemu kanałów korzeniowych (1). Optymalne opracowanie mechaniczne powinno doprowadzić do znacznej redukcji mikroorganizmów, a także umożliwić efektywne płukanie oraz szczelne wypełnienie kanałów korzeniowych. Powszechnie przyjętym standardem w nowoczesnej endodoncji jest stosowanie rotacyjnych narzędzi niklowo-tytanowych. W porównaniu z narzędziami palcowymi, rotacyjne narzędzia niklowo-tytanowe pozwalają opracować kanał wydajniej oraz zgodnie z jego osią (2, 3). Praca systemami rotacyjnymi niesie ryzyko złamania narzędzia, do którego dochodzi z powodu jego nadmiernego skręcenia lub zginania (4). Innym ograniczeniem systemów rotacyjnych jest ich zmniejszona skuteczność w doczyszczaniu zachyłków i nieregularności w kanałach korzeniowych (1, 2). Według Petersa i wsp., opracowanie mechaniczne kanału korzeniowego rotacyjnymi systemami niklowo-tytanowymi nie jest w pełni efektywne i około 30% powierzchni ścian kanałów pozostaje przygotowane w stopniu niedostatecznym (5, 6). Pozostawione w zachyłkach resztki oraz nieopracowane ściany kanału mogą stanowić źródło powtórnej infekcji i doprowadzić do niepowodzenia leczenia (1).

Obecnie stosuje się różne systemy maszynowe, które zazwyczaj składają się z kilku narzędzi. Nowym rozwiązaniem jest system Reciproc (VDW, Monachium, Niemcy), który stanowi rozwinięcie koncepcji Ghassana Yareda (7). Metoda ta opiera się na stosowaniu tylko jednego narzędzia niklowo-tytanowego do opracowania kanałów korzeniowych. Instrumenty Reciproc wykonują ruchy recyprokalne, które polegają na naprzemiennych obrotach w prawo i w lewo. Zakres pół- i ćwierć obrotów jest dobrany w ten sposób, aby narzędzie nie klinowało się w kanale. Przewaga obrotu przeciwnego do ruchu wskazówek zegara (zgodnie z ze skrętem narzędzia) powoduje, iż w konsekwencji narzędzie wykonuje ruch postępowy i stopniowo zagłębia się w kanał. Teoretycznie koncepcja systemu Reciproc eliminuje liczne wady systemów rotacyjnych. Ze względu na skąpą liczbę informacji w piśmiennictwie na temat nowego systemu, autorzy postanowili porównać jego skuteczność, w opracowaniu kanałów korzeniowych o rozbudowanej morfologii, z powszechnie używanymi systemami rotacyjnymi Mtwo (VDW) oraz ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Szwajcaria).

CEL PRACY

Celem pracy było porównanie jakości i szybkości opracowania szerokich kanałów korzeniowych, o różnych kształtach przekroju poprzecznego, za pomocą:

• systemu narzędzi rotacyjnych ProTaper,

• systemu narzędzi rotacyjnych Mtwo,

• narzędzi recyprokalnych Reciproc 40.

MATERIAŁ I METODY

W badaniu wykorzystano 45 korzeni usuniętych zębów ludzkich. Wyselekcjonowano korzenie jednokanałowe o owalnym i nieregularnym kształcie przekroju poprzecznego kanału korzeniowego oraz o zakrzywieniu I i II stopnia wg Schneidera. Wykorzystano: zęby przedtrzonowe drugie, korzenie policzkowe dalsze i podniebienne zębów trzonowych górnych oraz korzenie dalsze zębów trzonowych dolnych. Do badania wybrano korzenie jednokanałowe. Po dokładnym oczyszczeniu, korony zębów odcięto na wysokości szyjki anatomicznej za pomocą separatora z obustronnym nasypem diamentowym z ciągłym chłodzeniem wodno-powietrznym.

Długość roboczą wyznaczono pilnikami typu C o rozmiarze ISO 6 (VDW) osiągając otwór anatomiczny, a następnie odejmując 0,5 mm od uzyskanej długości.

Następnie podzielono losowo korzenie zębów na trzy równe grupy, w których do opracowania kanałów zastosowano narzędzia:

• ProTaper – grupa 1

• MTwo – grupa 2

• Reciproc – grupa 3

Kanały korzeniowe zębów grupy 1 i 2 udrożniono i wstępnie poszerzono pilnikami typu K do rozmiaru ISO 20.

Kanały korzeniowe grupy 1 opracowano za pomocą systemu rotacyjnego ProTaper techniką crown-down z zastosowaniem mikrosilnika endodontycznego Silver Reciproc (VDW). Liczba obrotów na minutę oraz momenty obrotowe były zgodne z zaprogramowanymi zaleceniami producenta (Ryc.1 a, b, c).

Narzędzi użyto w następującej kolejności:

• S1 na ½ długości roboczej,

• SX na ½ długości roboczej,

• S1, S2, F1, F2, F3 na pełną długość roboczą.

Kanały korzeniowe zębów grupy 2 opracowano za pomocą systemu Mtwo techniką crown-down z użyciem mikrosilnika endodontycznego Silver Reciproc. Mikrosilnik ustawiono zgodnie z zapisanymi programami według zaleceń producenta.

Zastosowano następującą sekwencję instrumentów:

• 25/06 na ½ długości roboczej,

• 20/06 na ⅔ długości roboczej,

• 15/05, 20/06, 25/06, 30/05, 35/04, 40/04 na pełną długość roboczą.

Kanały korzeniowe grupy 3 opracowano za pomocą narzędzi Reciproc o rozmiarze ISO 40 techniką jednego narzędzia z zastosowaniem mikrosilnika endodontycznego Silver Reciproc z prędkością 300 cykli/min. Narzędzia Reciproc stopniowo wprowadzano do kanałów wykonując trzykrotne delikatne ruchy posuwisto-zwrotne. Po każdym cyklu pracy narzędzia oczyszczano z opiłków za pomocą gąbki. Po opracowaniu części koronowej kanałów, udrożniono je za pomocą pilnika typu C o rozmiarze 10 wg ISO (VDW). W trakcie każdego cyklu opracowano kolejną, trzecią część kanałów aż do uzyskania długości roboczej.

Przed wprowadzeniem do kanału naniesiono na każde narzędzie lubrykant FileCare (VDW). Pomiędzy opracowaniem narzędziami, kanały korzeniowe dokładnie płukano 5,25% roztworem podchlorynu sodu.

W trakcie pracy na pełną długość roboczą narzędziami ProTaper F1 i F2, MTwo 20/06 i 25/06 oraz Reciproc 40, wykonywano ruchy szczotkujące i piłująco-okrężne, aby doczyścić jak najwięcej zachyłków w kanałach.

Podczas opracowania kanałów dokonano pomiaru czasu potrzebnego na opracowanie kanałów korzeniowych. Czas mierzono tylko w trakcie instrumentacji kanałów.

Po opracowaniu mechanicznym, kanały korzeniowe płukano według następującego protokołu:

• 5,25% podchloryn sodu – 1 minuta, 5 ml/kanał,

• 40% roztwór kwasu cytrynowego – 1 minuta, 5 ml/kanał,

• 5,25% podchloryn sodu – 1 minuta, 5 ml/kanał,

• 40% roztwór kwasu cytrynowego – 1 minuta, 5 ml/kanał,

• 5,25% podchloryn sodu – 2 minuty, 10 ml/kanał.

Następnie kanały korzeniowe przepłukano wodą destylowaną, po czym korzenie pocięto na trzy równe części: wierzchołkową, środkową i koronową używając separatora z obustronnym nasypem diamentowym z ciągłym chłodzeniem wodno-powietrznym.

Przekroje poprzeczne obserwowano i oceniono pod mikroskopem Zeiss OPMI Pico (Zeiss, Niemcy) w powiększeniu 10-krotnym.

Do oceny jakości opracowania kanałów korzeniowych zastosowano następującą skalę:

1 – kanał czysty – bez resztek i opiłków,
2 – kanał lekko zanieczyszczony opiłkami zębiny,
3 – kanał zanieczyszczony resztkami miazgi.

Do oceny kształtu przekroju poprzecznego posłużono się następującą skalą:

A – kanał okrągły,
B – kanał owalny,
C – kanał nieregularny.

Niezależnych obserwacji oraz zaklasyfikowania dokonało dwóch badaczy. W przypadku braku zgodności w ocenie, ponowną analizę przeprowadzano wspólnie.

Dane zapisano w specjalnej bazie danych i poddano analizie statystycznej za pomocą analizy wariancji Post-hoc Duncana oraz testów:

• t-Studenta,

• Anova Kruskala-Wallisa,

• r-Spearmana, 

• tau c oraz χ2 NW.

WYNIKI

W grupie 1, w której zastosowano system ProTaper, uzyskano wyniki najmniej korzystne. Prawidłowo opracowano 73,33%. Opiłki zębiny stwierdzono w 20% przypadków, a resztki miazgi w 6,67%. Zanieczyszczenia dotyczyły przeważnie części wierzchołkowej i koronowej. W kanałach o nieregularnym przekroju poprzecznym, na 17 przypadków odnotowano 5 z opiłkami zębiny oraz 3 z resztkami miazgi.

Kanały grupy 2, które opracowano systemem Mtwo, zostały prawidłowo oczyszczone w największym stopniu (93,33%). W 6,67% przypadków zaobserwowano opiłki zębiny. Pozostawione opiłki występowały w części środkowej (2,22%) i wierzchołkowej (4,44%) w kanałach o owalnym i nieregularnym przekroju poprzecznym.

W grupie 3, w której użyto narzędzi Reciproc 40, zaobserwowano zbliżone wyniki do grupy 2. System Reciproc umożliwił prawidłowe opracowanie 93,33% przypadków. Tylko w 3 próbkach wykryto opiłki zębiny (6,67%). Wspomniane zanieczyszczenia zauważono w części koronowej i środkowej kanałów o owalnym i nieregularnym przekroju poprzecznym.

Kanały o przekroju okrągłym zostały prawidłowo opracowane wszystkimi badanymi systemami. Kanały owalne i o nieregularnym przekroju poprzecznym najlepiej opracowano systemami Reciproc oraz Mtwo, a najgorzej systemem ProTaper (p=0,01). Stwierdzono znamienną statystycznie zależność między kształtem przekroju poprzecznego a jakością opracowania kanałów systemem ProTaper (p=0,04).

W części koronowej badanych kanałów korzeniowych, najlepsze rezultaty osiągnięto systemem Mtwo (100% kanałów czystych). Stosując system ProTaper uzyskano najgorsze rezultaty w tej części kanałów (73,33% kanałów czystych, 20% z opiłkami zębiny, 6,67% z resztkami miazgi), (p=0,01). Część środkowa kanałów korzeniowych została najlepiej oczyszczona systemami Mtwo oraz Reciproc (93,33% kanałów czystych, 6,67% z opiłkami zębiny), a najgorzej systemem ProTaper (86,67% kanałów czystych, 6,67% z opiłkami zębiny, 6,67% z resztkami miazgi). System Reciproc wykazał się największą skutecznością w opracowaniu części wierzchołkowej kanałów korzeniowych (100% kanałów czystych), a system ProTaper najgorszą (60% kanałów czystych, 33,33% z opiłkami zębiny, 6,67% z resztkami miazgi).

Najszybciej opracowano kanały korzeniowe za pomocą systemu Reciproc, gdzie uzyskano średni czas opracowania kanału 41 s. Stosując Mtwo, w zaproponowanej sekwencji narzędzi, średni czas preparacji wyniósł 147 s. Najwolniej opracowano kanały korzeniowe systemem ProTaper – średnio 211 s (różnice istotne statystycznie, p=0,00).

Wyniki badań przedstawiają tabele I-IV oraz ryciny 2-5.

DYSKUSJA

Prawidłowe opracowanie mechaniczne kanałów korzeniowych jest jednym z kluczowych czynników umożliwiających ich dekontaminację oraz szczelne wypełnienie. Systemy rotacyjnych narzędzi niklowo-tytanowych pozwalają uzyskać zadowalające efekty kliniczne. Są przy tym szybsze i efektywniejsze od narzędzi palcowych (1, 2, 3). Z badań wynika, że uzyskanie idealnych wyników nie jest możliwe żadnym z obecnie stosowanych systemów narzędzi (1, 2, 5, 6, 8-16). Niniejsze badanie miało na celu porównanie nowego systemu Reciproc z dwoma powszechnie stosowanymi systemami rotacyjnymi. W badaniu zastosowano korzenie jednokanałowe, w których najczęściej występują nieregularności w kształcie przekroju poprzecznego kanałów. Dzięki temu uzyskano częściowe informacje co do skuteczności badanych systemów narzędzi w oczyszczaniu kanałów o różnych przekrojach poprzecznych i w różnej odległości od wierzchołka korzenia.

Zaproponowana przez autorów, w innym badaniu, metoda crown-down narzędziami systemu Mtwo umożliwiła obecnie uzyskanie najlepszych wyników ex aequo z systemem Reciproc (1). Jest to zgodne z pracą El Ayouti i wsp., którzy zaobserwowali wysoką skuteczność systemu Mtwo w opracowaniu owalnych kanałów korzeniowych (15). Wyniki przeprowadzonego badania pozwalają stwierdzić, iż nowy system Reciproc umożliwia opracowanie owalnych oraz nieregularnych kanałów korzeniowych w stopniu zbliżonym do rotacyjnego systemu Mtwo. Dużą zaletą systemu Reciproc jest prostota i szybkość opracowania kanałów.

W przedłożonej pracy najgorsze wyniki uzyskano stosując system rotacyjny ProTaper. Z niektórych badań wynika, iż nie ma istotnych statystycznie różnic w jakości opracowania kanałów korzeniowych systemami Mtwo, Hero Shaper oraz ProTaper (9, 10). Z kolei inni badacze stwierdzili wyższą skuteczność w opracowaniu kanałów korzeniowych systemem Mtwo w stosunku do RaCe, K3 i ProTaper (11, 12, 13, 14).

W niniejszej pracy badawczej, kanały o okrągłym przekroju poprzecznym zostały prawidłowo opracowane wszystkimi badanymi systemami narzędzi. Jest to zbieżne z wynikami poprzednich badań przeprowadzonych przez autorów (1, 2). Kanały owalne i nieregularne najlepiej opracowano systemami Mtwo oraz Reciproc. W kanałach korzeniowych opracowanych tymi systemami nie zaobserwowano pozostawionych resztek miazgi. Jest to prawdopodobnie spowodowane podobnymi przekrojami poprzecznymi obu systemów narzędzi (dodatni kąt skrawania), które umożliwiają skuteczną pracę techniką szczotkowania.

System Reciproc jest nowością, w związku z tym, nie ma jeszcze dostatecznej liczby publikacji naukowych, która dawałaby podstawy do stwierdzenia, że stanowi realną alternatywę dla stosowanych dotychczas systemów rotacyjnych. Mimo to wyniki przeprowadzonego badania pozwalają pozytywnie ocenić wydajność oraz efektywność systemu Reciproc. Średni czas preparacji kanału wyniósł 41 s, co stanowi ułamek czasu potrzebnego na opracowanie kanałów korzeniowych pozostałymi badanym systemami. Aż 93,33% kanałów opracowanych narzędziami Reciproc 40 oczyszczono w stopniu bardzo dobrym. Jedynie w 6,67% stwierdzono opiłki zębiny.

Wątpliwości wzbudza sam ruch recyprokalny. Z jednej strony zapobiega klinowaniu i skręcaniu się narzędzia, z drugiej zaś,  uniemożliwia skuteczne usuwanie opiłków, powstałych w wyniku skrawania ścian kanału. Z kolei narzędzia rotacyjne, ze względu na ruch obrotowy oraz budowę, pozwalają na sprawny transport opiłków i resztek w kierunku koronowym. Wbrew kontrowersji dotyczącej zdolności usuwania opiłków uzyskano w niniejszym badaniu,  optymalne wyniki zastosowania narzędzi Reciproc 40 w części wierzchołkowej badanych kanałów (wszystkie kanały opracowano w stopniu bardzo dobrym). Potrzebne jest przeprowadzenie dalszych badań klinicznych i laboratoryjnych, które potwierdzą zalety nowego  systemu narzędzi Reciproc.

WNIOSKI

1. Kanały o okrągłym przekroju poprzecznym zostały opracowane w stopniu bardzo dobrym wszystkimi badanymi systemami narzędzi endodontycznych (p = 0,00).

2. Niezależnie od części korzenia zęba oraz kształtu przekroju poprzecznego, najlepsze wyniki osiągnięto, stosując systemy Mtwo oraz Reciproc, a najgorsze systemem ProTaper (p = 0,006).

3. W części wierzchołkowej kanałów korzeniowych najlepsze wyniki uzyskano za pomocą systemu Reciproc, a najgorsze systemem ProTaper (p = 0,0091).

4. Części środkowe kanałów korzeniowych najlepiej opracowano stosując system Mtwo oraz Reciproc (p = 0,01).

5. W części koronowej kanałów korzeniowych optymalne rezultaty uzyskano za pomocą systemu Mtwo (p = 0,01).

6. Najszybciej opracowano kanały korzeniowe za pomocą systemu Reciproc (p = 0,00).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Wilkoński W., Zbożeń J., Zbożeń T., Jamróz-Wilkońska L.: Porównanie opracowania kanałów korzeniowych za pomocą systemów rotacyjnych Mtwo i EndoWave oraz nowego systemu SAF – badanie in vitro. Mag. Stom. 2010; 222, 11: 82-94.

2.     Gończowski K., Wilkoński W., Jamróz-Wilkońska L., Zarzecka J.: Jakość opracowania kanałów korzeniowych przy zastosowaniu pilników palcowych Hedströma oraz rotacyjnych systemu FlexMaster i Lightspeed – badania in vitro. Poradnik Stom. 2005; 4: 5-13.

3.     Krupiński J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego, cz. VII. Opracowanie kanałów korzeniowych instrumentami niklowo-tytanowymi maszynowymi. Poradnik Stom. 2003; 4: 10-18.

4.     Martins Rde C., Bahia M. G., Buono V. T.: Geometric and dimensional characteristics of simulated curved canals prepared with proTaper instruments. J. Appl. Oral Sci. 2010; 18 (1): 44-9.

5.     Peters O. A. i wsp.: Effect of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography. Int. Endod. J. 2001; 34: 221-230.

6.     Peters O. A. i wsp.: ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int. Endod. J. 2003; 36, 2: 86-92.

7.     Yared G.: Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations. Int. Endod J. 2008; 41 (4) :339-44. Epub. 2007; Dec. 12.

8.     Peters O. A., Boessler C., Paqué F.: Root canal preparation with a novel nickel-titanium instrument evaluated with micro-computed tomography: canal surface preparation over time. J. Endod. 2010, 36, 6:1068-72. Epub. 2010; Apr. 10.

9.     Veltri M. i wsp.: A comparative study of Endoflare-Hero Shaper and Mtwo NiTi instruments in the preparation of curved root canals. Int. Endod. J. 2005; 38, 9: 610-616.

10.     Foschi F. i wsp.: SEM evaluation of canal wall dentine following use of Mtwo and ProTaper NiTi rotary instruments. Int. Endod. J. 2004; 37, 12: 832-839.

11.     Schäfer E., Erler M., Dammaschke T.: Comparative study on the shaping ability and cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments. Part 1. Shaping ability in simulated curved canals. Int. Endod. J. 2006; 39, 3: 196-202.

12.     Schäfer E., Erler M., Dammaschke T.: Comparative study on the shaping ability and cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth. Int. Endod. J. 2006; 39, 3: 203-212.

13.     Li Z. i wsp.: Comparative study on the shaping ability of canals with 2 new nickel-titanium rotary instruments. Shanghai Kou Qiang Yi Xue, 2010; 19, 1: 100-103.

14.     Kuzekanani M., Walsh L. J., Yousefi M. A.: Cleaning and shaping curved root canals: Mtwo vs ProTaper instruments, a lab comparison. Indian J. Dent. Res. 2009; 20, 3: 268-270.

15.     ElAyouti A. i wsp.: Efficacy of rotary instruments with greater taper in preparing oval root canals. Int. Endod. J. 2008; 41, 12: 1088-1092.

16.     De-Deus G., Barino B., Zamolyi R. Q., Souza E., Fonseca A. Jr, Fidel S., Fidel R. A.: Suboptimal debridement quality produced by the single-file F2 ProTaper technique in oval-shaped canals. J. Endod. 2010; Nov., 36 (11): 1897-900. Epub. 2010; Sep. 19.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Wojciech Wilkoński
Prywatny Gabinet Stomatologiczny
34-100 Wadowice
ul. Topolowa 14
tel.: 48 (33) 823 52 32
e-mail: wilkonski@onet.eu

Pracę nadesłano: 08.08.2011 r.
Przyjęto do druku: 29.09.2011 r.