Poradnik Stomatologiczny, 2011,XI,10; 432-435

Laki w profilaktyce próchnicy

Ewa Rodakowska

Zakład Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Leczenie zmian próchnicowych toczących się w obrębie szkliwa opiera się na metodach nieinwazyjnych: działaniach zmierzających do mechanicznego i chemicznego zwalczania płytki bakteryjnej, stosowania odpowiedniej diety i wykorzystania związków fluorkowych, lakowania bruzd i badań kontrolnych. Formą zabezpieczania powierzchni żujących przed próchnicą jest lakowanie. Do tego celu wykorzystuje się laki na bazie: materiałów  złożonych, cementów szkłojonomerowych lub kompomerów. Wszystkie mają na celu mechaniczne wypełnienie bruzd i dołków anatomicznych. Aplikacja laków jest jedną z metod walki z próchnicą. 

Próchnica zębów jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą narządu żucia i główną przyczyną utraty uzębienia człowieka. U statystycznego 6-latka stwierdzamy ponad 5 zębów z chorobą próchnicową (1). Natomiast do 12 roku życia decydujący wpływ na jej intensywność ma próchnica powierzchni żujących pierwszych zębów trzonowych (2).

Proces próchnicowy umiejscawia się głównie w miejscach trudnych do oczyszczenia i samooczyszczenia. Są nimi powierzchnie żujące zębów bocznych, które wprawdzie zajmują tylko 12,5% wszystkich powierzchni zębów, jednak ubytki próchnicowe tam zlokalizowane mogą stanowić ponad 90% wszystkich ubytków wykrywanych u dzieci do 12 roku życia. W związku z tym utrudnione oczyszczanie może sprawić, że próchnicotwórcza flora bakteryjna płytki nazębnej łatwo kolonizuje wnętrze bruzd, stwarzając idealne warunki do zapoczątkowania procesu próchnicowego. Ukształtowanie powierzchni zgryzowej oraz szczególna budowa anatomiczna bruzd międzyguzkowych warunkują także ograniczoną możliwość przeciwpróchnicowego działania śliny i związków fluoru (3).

Leczenie zmian próchnicowych toczących się w obrębie szkliwa, bez przerwania jego ciągłości opiera się na metodach nieinwazyjnych, które mają na celu niedopuszczenie do powstania ogniska próchnicowego. Skupiają się głównie na działaniach zmierzających do mechanicznego i chemicznego zwalczania płytki bakteryjnej, stosowania odpowiedniej diety i wykorzystania związków fluorkowych, lakowania bruzd i badań kontrolnych. Najbardziej optymalny efekt daje stosowanie wszystkich tych sposobów przez całe życie (4).

Formą zabezpieczania powierzchni żujących przed próchnicą jest lakowanie, czyli uszczelnianie bruzd międzyguzkowych. Zabiegi lakowania zostały zaproponowane ponad 50 lat temu przez Buonocore, a później przez Takeuchi i Kizu (5). Do tego celu wykorzystuje się laki na bazie: materiałów złożonych, cementów szkłojonomerowych lub kompomerów. Wszystkie spełniają zadanie mechanicznego wypełniania bruzd i dołków anatomicznych: bruzd na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych, dołków i zagłębień na powierzchniach policzkowych trzonowców dolnych i powierzchniach językowych trzonowców górnych, otworów ślepych na powierzchniach podniebiennych bocznych górnych siekaczy. Laki szczelinowe przyczepiają się raczej do wytrawionego szkliwa na stokach guzków niż do samego dna bruzdy. Skuteczność lakowania zależy w dużej mierze od następujących czynników: rodzaju zastosowanego materiału, jego lepkości, dobrych zdolności zapływania, odporności na ścieranie, dokładności wykonanego zabiegu, czyli przestrzegania zaleceń producentów, suchości pola operacyjnego oraz przeprowadzania wizyt kontrolnych (3, 5).

Uszczelniacze wywodzące się z materiałów złożonych są oparte na formule bis-GMA. Ze względu na rodzaj matrycy, zawartość cząsteczek wypełniacza i objętość jonów fluoru (lub ich brak) oraz skuteczność profilaktyczną podzielono uszczelniacze na cztery generacje:

I – polimeryzowane światłem UV; wykazują zróżnicowaną skuteczność profilaktyczną.

II – polimeryzowane chemicznie (co poprawia właściwości fizyko-chemiczne), a także światłoutwardzalne, które mają niższy mikroprzeciek w porównaniu z uszczelniaczami chemoutwardzalnymi.

III – polimeryzowane światłem widzialnym, ich skuteczność jest porównywalna z generacją II.

IV – zawierające fluor. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że uwalniają one dwukrotnie więcej jonów fluorkowych w ciągu 9 dni w porównaniu z liczbą jonów fluoru uwalnianych z cementów szkłojonomerowych. Inne badania kliniczne porównujące retencję uszczelniaczy zawierających fluor z retencją uszczelniaczy bez fluoru, wykazały po roku obserwacji wyższą retencję uszczelniaczy z fluorem (6).

Kolejną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szkłojonomerowe, które dzięki właściwościom hydrolitycznym mogą tworzyć silne i długotrwałe wiązania fizyko-chemiczne z twardymi tkankami zęba, a uwalniane jony fluoru służą profilaktyce próchnicy. Gdy najbliższe środowisko zawiera znaczną ilość fluoru, jest on wychwytywany przez strukturę szkłojonomeru, aby następnie dyfundować swobodnie na zewnątrz w przypadku obniżenia się zewnętrznego stężenia jonów.

W bezpośrednim sąsiedztwie wypełnienia szkłojonomerowego można stwierdzić zwiększony poziom fluoru w tkankach zęba, co zwiększa ich odporność na demineralizację (7). Cementy te wykazują niską wytrzymałość na siły żucia w związku z czym mogą ulegać starciu. Niektóre badania sugerują, że mimo widocznej utraty szkłojonomeru na powierzchni żującej zęba proces próchnicowy nie rozwija się. Jest to tłumaczone ciągłym uwalnianiem fluoru nawet z niewielkiej ilości materiału, który pozostał głęboko w bruzdach (8). Utrzymanie laku szkłojonomerowego można łączyć z jego unikatową cechą, czyli dyfuzyjną adhezją materiału do zębiny i szkliwa. Prawdopodobny mechanizm adhezji jest związany z uwalnianiem jonów fosforanowych i wapniowych z tkanki zęba przez kwas poliakrylowy. Jony te są wchłaniane przez szkłojonomer. W tym samym czasie jony strontu i fluoru migrują ze szkłojonomeru do tkanek zęba, aby utrzymać równowagę elektrolityczną. Powstaje strefa wymiany jonów. Ten unikatowy proces łączenia się materiału szkłojonomerowego z tkanką zęba można określić, jako chemicznie spojone uszczelnienie (7). Badania przeprowadzone przez Lobo i wsp. (9) tłumaczą redukcję demineralizacji wokół wypełnień szkłojonomerowych uwalnianiem fluorków, które wchodząc w reakcję z twardymi tkankami zęba doprowadzają do zwiększenia ich remineralizacji.

Do lakowania bruzd wykorzystuje się także kompomery, czyli materiały złożone modyfikowane polikwasem i dlatego mają cechy cementów szkłojonomerowych i materiałów złożonych. Dzięki zawartości szkła wykorzystywanego do produkcji szkłojonomerów, mają zdolność uwalniania zawartego w nim fluoru jednak w znacznie mniejszej ilości niż cementy szkłojonomerowe czy szkłojonomerowe modyfikowane żywicą. Materiały te nie mają zdolności wiązania jonów fluorkowych z otoczenia. Zyskały one wysoką ocenę z jednej strony jako materiały łatwe w użyciu, wytrzymałe zarówno pod względem chemicznym, jak i fizycznym, a z drugiej ze względu na swoje zdolności uwalniania jonów fluorkowych. Kompomery charakteryzują się tym, że uwalniają przez długi czas jony fluorkowe, przyczyniając się też do podniesienia poziomu związków fluoru w ślinie (10). Badania Paul-Stelmaszczyk (11) wyjaśniają utrzymanie laków kompomerowego i kompozytowego, ponieważ oceniane przez nią laki zachowywały szczelność w warstwie położonej najbliżej powierzchni zgryzowej, zaś w warstwach głębszych cechowały je liczne nieszczelności. Z czasem podczas aktu żucia dochodziło do wycierania warstwy powierzchownej i odkruszenia laku na styku materiału i twardych tkanek zęba, i retencji w tych miejscach płytki.

Różnica w częstości próchnicy pomiędzy zębami uszczelnianymi i kontrolnymi waha się w granicach od 0 do 100% i wynika nie tylko z osobniczej podatności zębów na próchnicę – zależy także od innych czynników, jak np.: stanu powierzchni zęba przed uszczelnieniem, morfologii bruzd, stopnia wyrżnięcia zęba, okresu ekspozycji zęba na wpływ środowiska jamy ustnej przed uszczelnieniem, rodzaju materiału uszczelniającego, a także perfekcyjności wykonanego zabiegu (10, 12). Zdania na temat lakowania są podzielone, albowiem uważa się, że nie ma większych korzyści z zabiegu lakowania w regionach o niskich wartościach wskaźników epidemiologicznych próchnicy. Inna opinia dotyczy aspektu finansowego i sugeruje, że metody droższe, jak tabletki, lakiery fluorowe i laki szczelinowe powinny być proponowane na podstawie kryterium ryzyka próchnicy (12). Nieprzestrzeganie procedury lakowania, czyli zbyt krótkie wytrawianie, dostęp śliny, wilgoci może doprowadzić do braku retencji laku w krótkim czasie (13). Znaczenie ma również odpowiednie przygotowanie powierzchni żującej, a mianowicie oczyszczenie jej za pomocą pasty i szczoteczki, aczkolwiek niektórzy badacze są zdania, że nie ma to wpływu na retencję laku (6, 12).

Dane z piśmiennictwa wykazują duże zróżnicowanie stanu laków po upływie roku od ich aplikacji (5, 13, 14). Na podstawie tych doniesień stwierdzono całkowitą retencję laków kompozytowych w granicach od 26,4% do 100%, częściową w około 40% przypadków, utrzymanie zaś laków kompomerowych na poziomie 50%. Całkowita retencja laków szkłojonomerowych wynosi około 30% (15). Zgodnie z doniesieniami z piśmiennictwa polskiego utrata laku kształtuje się na poziomie od 7% do 12% rocznie (3). Wyniki badań opublikowane w piśmiennictwie zagranicznym wskazują na bardzo dużą rozbieżność w utracie materiału i zgodnie z doniesieniami różnych autorów wynosi od 5% do 55% (13, 16).

Wydaje się, że najbardziej wartościowe są badania wieloletnie, bo próchnica jest chorobą atakującą z różnym nasileniem i w różnych okresach czasu, a dłuższe obserwacje pozwalają ocenić rzeczywistą efektywność zabiegu lakowania. O utrzymaniu laku decyduje między innymi czas jego przebywania w jamie ustnej. Najczęściej publikowane wyniki obserwacji zamykają się w przedziale 1-3 lata, niemniej jednak w dostępnym piśmiennictwie możemy zapoznać się z oceną retencji przeprowadzoną już po trzech miesiącach, która dla materiałów kompozytowych waha się od 66,2% do 100%, a dla cementów szkłojonomerowych 46%-72% (13, 17, 18). Badania przeprowadzone po upływie 6 miesięcy wykazały, że całkowite utrzymanie laku kompozytowego stwierdza się w granicach 26,2% do 78,09% (10, 13, 19).

Badania Jodkowskiej upoważniły do zaprezentowania opinii, że powstanie próchnicy można w istotny sposób powiązać z utratą uszczelniacza (19). Największy odsetek zębów dotkniętych próchnicą zaobserwowała w przypadku całkowitej utraty materiału uszczelniającego. Badania własne również potwierdzają te spostrzeżenia (20).

Lakowanie nie zapewnia całkowitej ochrony powierzchni żujących zębów i dlatego metoda ta ma też swoich przeciwników. Ich zdaniem istnieje możliwość zamknięcia uszczelniaczem mikroorganizmów w niezdiagnozowanym ognisku próchnicowym, które mogą odpowiadać za dalszy rozwój próchnicy pod lakiem. Zarzuty te obalają badania kliniczne, które wykazały, że całkowita retencja laku, po zabiegu uszczelniania bruzd, ogranicza klinicznie i radiologicznie postęp zmian próchnicowych (3). Wyniki badań wykazują wyższą skuteczność przeciwpróchnicową laków i zdecydowanie preferują ten rodzaj zabiegów (21, 22). Natomiast Ram (23), który w swoich badaniach uzyskał całkowitą retencję na poziomie około 50% zasugerował, że lak powinien być stosowany jedynie na okres przejściowy do pokrywania powierzchni żujących zębów trzonowych mlecznych. Istniały próby zastąpienia pokrywania lakami powierzchni żujących nauką intensywnego szczotkowania i  podwyższania świadomości higieny jamy ustnej. Nie przyniosły one jednak jednoznacznych wyników sugerujących przewagę szczotkowania nad lakowaniem (24, 25).

Jodkowska (26), po analizie polskich badań epidemiologicznych stwierdziła, że lakowanie nie należy do standardowych działań profilaktycznych.

PODSUMOWANIE

Nie ma jednej metody profilaktycznej zapobiegającej powstaniu i progresji procesu próchnicowego na powierzchniach żujących. Decyzja dotycząca sposobu profilaktyki powinna być oparta na ogólnym stanie uzębienia mlecznego i stałego, higieny jamy ustnej chęci współpracy i świadomości rodzica, częstości wizyt kontrolnych i możliwości materialnych. Wydaje się, że aplikacja laków jest jednym ze skutecznych i polecanych zabiegów ochrony powierzchni żujących przed trudno wykrywalną próchnicą w zagłębieniach bruzd.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szatko F., Wierzbicka M., Dybiżbańska E., Jerominko A.: Opieka stomatologiczna nad dziećmi i młodzieżą w Polsce w opinii konsultantów-ekspertów. Cz. II – propozycje reformatorskie. Por. Stomat. 2004; 6: 5-10.

2.    Wojtowicz D.: Ocena epidemiologiczna próchnicy pierwszych zębów trzonowych stałych u dzieci 5-6-letnich z różnych modeli fluorkowej profilaktyki próchnicy. Mag. Stoma. 1997; 10: 35-39.

3.    Wędrychowicz-Welman A., Stopa J.: Profilaktyczno-lecznicze podejście do próchnicy powierzchni zgryzowych zębów bocznych – przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomatol. 2006; LIX, 5: 315-322.

4.    Mielczarek A., Kwiatkowska A.: Aktualne koncepcje diagnostyki próchnicy. Stomatologia Współczesna 2005; 12, 4: 9-14.

5.    Dukic W., Glavina D.: Clinical evaluation of the fissure sealants: 24 month follow up. European Archives of Paediatric Dentistry 2007; 8, 3: 163-166.

6.    Tonia L., Morphis J. K., Lygidakis T. & N.: Fluoride pit and fissure sealants: a revive. Int. J. Paed. Dent. 2000; 10, 2: 90-98.

7.    Ngo H.: Ostatnie osiągnięcia w dziedzinie glassjonomerów. Stomatologia Współczesna 2004; 11, 1: 8-13.

8.    Arrow P., Riordan P. J.: Retention and caries preventive effects of a glassionomer cement and a resin-based fissure sealant. Community Dent. Oral Epidemiol. 1995; 23: 282-285.

9.    Lobo M. M., Pucharki G. D., Tengan C., da Silva D. D., da Silva Tagliaferro E. P., Napimoga M. H.: Fluoride-releasing capacity and cariostatic effect provided by sealants. J. of Oral Science 2005; 47, 1: 35-41.

10.    Jodkowska E.: Uszczelniacze bruzd zębów bocznych jako jedna z metod współczesnej profilaktyki próchnicy. Czas. Stomatol. 2005; LVIII, 6: 428-435.

11.    Paul-Stelmaszczyk M.: Porównanie szczelności laku w bruzdach wypełnianych konwencjonalnie i metodą inwazyjną – wstępne obserwacje w SEM. Dent. Med. Prob. 2004; 41, 3: 417-421.

12.    Hilt A.: Pięcioletnia ocena skuteczności programu profilaktycznego lakowania bruzd zębów pierwszych trzonowych stałych przeprowadzonego w Łodzi. Przegląd Stom. Wieku Rozw. 2001; 3-4: 103-108.

13.    Yildiz E., Dorter C., Efes B., Koray F.: A comparative study of two fissure sealants: a 2-year clinical follow-up; Journal of Oral Rehabil. 2004; 31: 979-984.

14.    Wędrychowicz-Welman A., Stopa J.: Kliniczne badania porównawcze skuteczności laków szczelinowych Helioseal F i UltraSeal XT plus w profilaktyce próchnicy u dzieci szkolnych. Czas. Stomatol. 2005; LVIII, 12,: 871-878.

15.    Skrinjaric K., Vranic D. N., Glavina D., Skrinjaric L.: Heat-treated glass-ionomer cement fissure sealants: retention after 1 year follow-up. Int. J. Paediatr. Dent. 2008; 7: 132-137.

16.    Ismail Al., Gagnon P.A.: Longitudinal evaluation of fissure sealants applied in dental practices. J. Dent. Res. 1995; 74, 9: 1583-90.

17.    Morphis T. L., Tumba K. J., Lygidakis N. A.: Fluoride pit and fissure sealants: a review; Int. J. Paediatr. Dent. 2000; 10: 90-98.

18.    Weerheijm K.L., Kreulen C.M., Gruythuysen R.J.M.: Comparison of retentive qualities of two glass-ionomer cements used as fissure sealants. Journal of Dentistry for Children, 1996, 265-267.

19.    Jodkowska E., Raczyńska M.: Ocena skuteczności zabiegu uszczelniania bruzd zębów stałych półpłynnymi złożonymi i kompomerowymi. Dent. Med. Probl. 2003; 40, 2: 299-303.

20.    Rodakowska E., Waszkiel D., Marczuk-Kolada G.: One year evaluation of occlusal surfaces of first molars in six years old children filled with fissure sealants. Polish J. of Environ Stud. 2007; 16, 2C, 1: 110-113.

21.    Hiiri A., Ahovuo-Saloranta A., Nordblad A., Makela M.: Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents, Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 18, 4: 3067-3073.

22.    Bravo M., Montero J., Bravo J. J., Baca P., Llodra J. C.: Sealant and fluoride varnish in caries: a randomized trial. J. Dent. Res., 2005; 84, 12: 1138-1143.

23.    Ram D., Mamber E., Fuks A. B.: Clinical performance of a non-rinse conditioning sealant In three paediatric dental practices: a retrospective study. Int. J. Paediatr. Dent. 2005; 15, 1: 61-66.

24.    Arrow P.: Control of occlusal caries in the first permanent molars by oral hygiene. Community Dent Oral Epidemiol. 1997; 25: 278-283.

25.    Jackson R. J., Newman H.N., Smart G. J., Stokes E., Hogan J. I., Brown C., Seres J.: The Effects of a Supervised Toothbrushing Programme on the Caries Increment of Primary School Children, Initially Aged 5-6 Years. Caries Research Basel 2005; 39, 2: 108-115.

26.    Jodkowska E.: Uszczelnianie bruzd na powierzchni żującej zębów trzonowych jako jedna z metod zapobiegania próchnicy. Czas. Stomatol. 2010; 63, 11: 672-681.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Rodakowska

Zakład Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A
15-276 Białystok
e-mail: ewarodakowska@interia.pl

Pracę nadesłano: 29.06.2011 r.
Przyjęto do druku:  22.09.2011 r.