*Praca finansowana przez UM w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503/2-163-01/503-01

WSTĘP

Torbielą nazywa się jamę patologiczną wysłaną nabłonkiem i wypełnioną płynem. Jest najczęściej diagnozowaną zmianą patologiczną w obrębie twarzoczaszki, ze względu na występowanie dużej ilości rozwojowej tkanki nabłonkowej. Torbiel rozrasta się najczęściej bezobjawowo, dlatego jest prawie zawsze rozpoznawana przypadkowo, podczas oceny zdjęć radiologicznych. Zgromadzony w torbieli płyn nie ma fizjologicznego odpływu i zwiększając swoją objętość wewnątrz zmiany, powoduje jej wzrost. Rozrastająca się torbiel powoduje niszczenie tkanki kostnej, poprzez atrofię z ucisku. Późno zdiagnozowane torbiele przyczyniają się do powstawania asymetrii twarzy, ze względu na rozległe zniszczenie struktury kostnej (1, 2, 3). Rozpoznanie torbieli odbywa się na podstawie badania klinicznego, radiologicznego, śródoperacyjnego i histopatologicznego (4).

W diagnostyce chirurgicznej często stosuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC), umożliwiającą uzyskanie materiału komórkowego do badania cytologicznego bez konieczności usuwania zmiany, bądź pobierania jej wycinka. Zabieg jest niebolesny, wykonywany w warunkach ambulatoryjnych a wynik badania uzyskuje się w ciągu 30 minut od pobrania bioptatu (5).

Celem pracy była ocena zgodności rozpoznań BAC z badaniami histopatologicznymi w diagnostyce i leczeniu torbieli korzeniowych i zawiązkowych szczęki i żuchwy.

MATERIAŁ I METODY

W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi, w okresie od 3.02.2011 do 26.04.2011, leczono 55 pacjentów (43 mężczyzn i 12 kobiet) z powodu występowania rozległych torbieli w obrębie jamy ustnej (Ryc. 1). Wiek chorych wahał się od 12 do 68 lat. Czas, jaki poprzedzał zgłoszenie się chorych do lekarza wynosił od 2 do 5 lat (Tab. I). W okresie 2 lat zgłosiło się 29 chorych (21 mężczyzn i 8 kobiet), 12 pacjentów (9 mężczyzn i 3 kobiety) w czasie 3 lat, 12 osób (11 mężczyzn i 1 kobieta) po 4 latach oraz 2 mężczyzn po 5. Po przeprowadzeniu wstępnej diagnozy klinicznej i radiologicznej wyróżniono 43 torbiele korzeniowe oraz 12 zawiązkowych.

Po przedstawieniu pacjentom wstępnego rozpoznania klinicznego oraz planu leczenia, polegającego na pobraniu bioptatu metodą BAC, przystąpiono do jego wykonania.

Badania przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsinską (wrzesień 1989), określającą postępowanie w badaniach biomedycznych dotyczących ludzi. Zostały one zaakceptowane przez Komisję Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Zmiany poddano badaniu cytologicznemu metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. We wszystkich przypadkach do punkcji użyto igły o średnicy wewnętrznej 0,8 mm oraz 20 ml strzykawki, którą umieszczano w uchwycie do strzykawek wzorowanym na modelu Franzena i wsp. (Ryc. 2). Po wykonaniu nakłucia odciągano tłok strzykawki wytwarzając ciśnienie ujemne (Ryc. 3). Materiał komórkowy w postaci zawiesiny komórek był aspirowany do światła igły. Następnie igłę ze strzykawką przesuwano kilkakrotnie do tyłu i do przodu jednocześnie zmieniając kąt ustawienia igły uważając, aby nie wyjść poza obszar nakłuwanej zmiany. Pozwalało to na uzyskanie materiału diagnostycznego z różnych części badanej torbieli. Punkcja badanego obszaru trwała od kilku do kilkunastu s. Biopsję przerywano wcześniej, jeżeli u nasady igły pojawił się aspirowany materiał. Każda zmiana była nakłuwana dwa razy, po każdorazowej zmianie igły a punkcję wykonywano w dwóch różnych obszarach torbieli. Następnie odłączano igłę od strzykawki, aby zniwelować ciśnienie ujemne w jej wnętrzu i zapobiec przedostaniu się aspiratu do środka i jego wyschnięciu oraz wyjmowano igłę z badanej zmiany. Po każdym wykonanym wkłuciu zaaspirowany materiał komórkowy wystrzykiwano z igły na suche, odtłuszczone szkiełko podstawowe z odległości 1-3 mm (Ryc. 4). Następnie, w czasie krótszym niż 5 s, przygotowywano rozmaz przez przyłożenie drugiego szkiełka podstawowego i delikatne rozprowadzenie materiału komórkowego, który natychmiast umieszczano w utrwalaczu, tj. 95 % alkoholu etylowym (Ryc. 5 i 6). Biopsję wykonywano w warunkach ambulatoryjnych bez zastosowania znieczulenia miejscowego.

U wszystkich pacjentów wykonano leczenie chirurgiczne torbieli. Wyłuszczone zmiany przesyłano do badania histopatologicznego Zakładu Patomorfologii UM w Łodzi.

WYNIKI

Dokonano porównania rozpoznań z obu metod diagnostycznych klasyfikując je w 3 kategoriach:

• pełna zgodność rozpoznań (+),

• częściowa zgodność rozpoznań (+/-),

• rozpoznanie błędne (-).

Pełną zgodność rozpoznań uzyskano w 36 przypadkach (65,5 %), częściową u 14 pacjentów (25,5 %) a błędną diagnozę postawiono u 5 chorych (9,1 %).

W rozpoznaniach częściowo zgodnych diagnosta nie mógł postawić jednoznacznego rozpoznania na podstawie badanych komórek. Wygląd rozmazu pozwalał natomiast na zakreślenie kręgu różnicowo-diagnostycznego i określenie, czy badany materiał wskazywał na pochodzenie ze zmiany zapalnej, czy rozwojowej.

Wszystkie nieprawidłowe rozpoznania wynikały z braku możliwości oceny wykonanego rozmazu przez patomorfologa. Pobrany materiał komórkowy był zbyt skąpy do oceny mikroskopowej w 2 przypadkach (3,6 %) oraz przesuszony (nieprawidłowo utrwalony), czyli niepoddający się barwieniu w 3 rozmazach (5,5 %). Błędna diagnoza dotyczyła tylko torbieli korzeniowych zaś 100 % zgodność uzyskano w torbielach zawiązkowych.

DYSKUSJA

Torbiele szczęk należy różnicować z innymi zmianami patologicznymi, które mogą dawać podobny obraz kliniczny lub radiologiczny. Minch i wsp. (3) zwracają uwagę na podobieństwo z zębopochodnymi nowotworami złośliwymi i łagodnymi, torbielami środkowymi podniebienia, gałeczkowo-szczękowymi oraz przewodu nosowo-podniebiennego. Pająk i wsp. (4) wskazują na ziarniniaki okołowierzchołkowe i nowotwory przerzutowe. Autorzy podkreślają trudności w różnicowaniu szkliwiaków jednokomorowych z torbielami zawiązkowymi na zdjęciach radiologicznych. Chi-kit Tong i wsp. (7) wymieniają także keratocysty, gruczolaki zębopochodne oraz zębopochodne wapniejące torbiele i guzy nabłonkowe. Występowanie tak dużej ilości zmian patologicznych imitujących torbiele zapalne i zawiązkowe stwarza duże ryzyko postawienia złej diagnozy przedoperacyjnej. Z tego powodu otrzymanie wstępnej cytologicznej oceny komórek wycinanej zmiany przed wykonaniem zabiegu, pozwala na dokładne zaplanowanie operacji, a w przypadku nowotworów złośliwych zwróci uwagę na trudny w leczeniu typ jednostki chorobowej.

Nieleczone torbiele zapalne i zawiązkowe powodują występowanie wielu powikłań, takich jak: nieprawidłowości zębowe i utrata znacznej ilości kości, złamania patologiczne i metaplazja nowotworowa mieszka torbieli, która może rozwinąć się najczęściej w kierunku zębopochodnego guza gruczolakowatego, szkliwiak, rak śluzówkowo-naskórkowy i płaskonabłonkowy. Niedoszczętne wyłuszczenie torbieli doprowadza do jej wznowy (2, 3, 8, 9).

Przeprowadzenie radykalnego zabiegu nie zawsze jest możliwe. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów w wieku rozwojowym, u których enukleacja dużych torbieli może doprowadzić do wystąpienia trwałych nieprawidłowości zgryzowo-szczękowo-twarzowych w wyniku upośledzenia wzrostu kości szczęk i żuchwy. Minch i wsp. (3) oraz Piekarczyk i wsp. (9) zwracają uwagę na konieczność indywidualnego rozpatrzenia każdego przypadku i rozważenie przeprowadzania marsupializacji torbieli. Pozwala to na oszczędzanie zębów tkwiących w świetle zmiany oraz stymulowane lub samoistne ich wyrznięcie. Marsupializacja dużych torbieli dostarcza kolejnych problemów diagnostycznych. Podczas przeprowadzania zabiegu do badania histopatologicznego oddaje się wycięty fragment mieszka torbieli a zatem tylko powierzchowną część zmiany. Natomiast biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pozwala na pozyskanie materiału z głęboko położonych warstw zmiany. Bioptat jest również za każdym razem pobierany z różnych miejsc guza, co umożliwia określenie nie tylko jego charakteru, ale i stadium rozwoju we wszystkich jego rejonach.

Trudności w ocenie materiału cytologicznego wynikają z pozyskiwania w niektórych przypadkach zbyt małej ilości materiału diagnostycznego oraz braku możliwości oceny architektury badanej zmiany wraz z zachowaniem się pojedynczych komórek wobec otoczenia. Dlatego też należy przekazywać patomorfologom jak najdokładniejsze informacje o charakterze zmiany, jej umiejscowieniu i przebiegu choroby, co znacznie zmniejsza ryzyko postawienia błędnej diagnozy i ułatwia ocenę komórek.

Jak wynika z naszych doświadczeń (10) jest wskazane aby bioptat pobierała osoba wykonującą analizę mikroskopową. Duże znaczenie ma także doświadczenie w wykonywaniu BAC, zwłaszcza w przypadku nakłuwania torbieli, gdyż uzyskuje się z niej często płyn ubogokomórkowy. Zwykle uzyskanie płynu z jamy stanowi wystarczającą informację diagnostyczną.

W naszych badaniach uzyskano 5 (9,1 %) błędnych rozpoznań wynikających wyłącznie z błędów zastosowania techniki BAC. Natomiast Woyke i wsp. (5) w materiale własnym dotyczącym 283 chorych leczonych w latach 1973-1979, w Klinice Otolaryngologicznej, Klinice Chirurgii Szczękowej i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej PAM w Szczecinie z powodu guzów głowy i szyi, nie uzyskali odpowiedniej ilości komórek w aspiracie umożliwiającej przeprowadzenie badania mikroskopowego w 15 % przypadków badanego materiału a u 5 % chorych postawili złe rozpoznanie wstępne.

Wniosek: Pełną zgodność rozpoznań BAC z badaniem histopatologicznym uzyskano w 36 przypadkach (65,5 %).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Osmola K.: Analiza zgodności obrazów radiologicznych torbieli szczęk z rozpoznaniem histopatologicznym usuniętych torbieli. Pozn. Stomat. 1994: 45-50.

2.     Pawlak W., Kubasiewicz-Ross P., Pałka Ł., Zarzycki R.: Torbiele kości szczęk leczone w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach  2004-2007. Dent. Med. Probl. 2009; 46, 1: 49-53.

3.     Minch L., Kawala B.: Diagnostyka oraz leczenie torbieli związkowych u dzieci – na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji. Czas. Stomatol. 2009; 62, 12: 968-973.

4.     Pająk J., Wziątek-Kuczmik D., Drugacz J., Zielińska-Pająk E., Mazur-Psonka L., Gołka D.: Zgodność rozpoznań kliniczno-radiologicznych i histopatologicznych torbieli szczęki i żuchwy. Por. Stomat. 2005; 9: 26-29.

5.     Woyke S., Olszewski W., Wasilewska M., Bielawna E., Maj P., Popowicz J.: Zastosowanie biopsji cienkoigłowej w diagnostyce guzów głowy i szyi. Ocena zgodności rozpoznań. Otolaryngolog. Pol. 1984; 38, 2: 135-141.

6.     Trąbka-Świstelnicka M., Samulak-Zielińska R., Lipski M.: Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej – na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomatol. 2009; 62, 12: 952-961.

7.     Chi-kit Tong A., Oi-lin Ng I., Sik-wing Yan: Variations in Clinical Presentations of the Simple Bone Cyst: Report of Cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 61: 1487-1491.

8.     Daley T. D., Wysocki G. P.: The small dentigerous cyst. A diagnostic dilemma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1995; 79: 77-81.

9.     Piekarczyk J., Siemińska-Piekarczyk B., Samolczyk-Wanyura D., Walerzak K., Wielogórski J., Szałwiński M.: Ocena wyników leczenia oraz odległych następstw zabiegów chirurgicznych wykonywanych u dzieci z powodu torbieli szczęk. Czas. Stomat. 2000; 53, 12: 794-799.

10.     Stępczyński M., Janas A., Grzesiak-Janas G.: Ocena wyników biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej oraz badań histopatologicznych w diagnostyce jednostek chorobowych w chirurgii stomatologicznej. Implantoprotetyka 2010; 11, 1: 25-28.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Maciej Stępczyński
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM w Łodzi
92-213 Łódź
ul. Pomorska 251
tel.: +48 (42) 675 75 29

Pracę nadesłano:  05.07.2011 r.
Przyjęto do druku:  18.10.2011 r.