WSTĘP

Urazowe uszkodzenia zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia stanowią drugą co do częstości przyczynę zgłaszania się dzieci do lekarza stomatologa (1). Postępowanie lecznicze oraz rokowanie zależą od rodzaju i rozległości uszkodzenia, stadium rozwojowego korzenia, występowania ognisk zakażenia, upływu czasu od urazu do zgłoszenia się pacjenta (1, 2, 3,). Nadrzędnym celem postępowania terapeutycznego powinno być zachowanie żywej miazgi. Jest to szczególnie istotne w zębach z niezakończonym rozwojem korzenia, ponieważ żywa miazga ma kluczowe znaczenie w kontynuacji rozwoju zęba. Stanowi także ochronę przed wystąpieniem niektórych powikłań pourazowych. Dlatego też w przypadku urazowego uszkodzenia każdego zęba zawsze wykonuje się badanie żywotności miazgi. Do powszechnie stosowanych przez lekarzy stomatologów testów żywotności należy badanie reakcji na bodźce termiczne i elektryczne. Na podstawie odpowiedzi neuralnej na stymulację elektryczną lub termiczną uzyskujemy informacje o pobudliwości włókien nerwowych miazgi, ale nic nie wiadomo o innych parametrach określających jej aktualny stan.

Unerwienie nie jest bowiem zasadniczym czynnikiem warunkującym żywotność zęba, zaś istotą prawidłowego funkcjonowania każdego z organów jest sprawne działanie układu krążenia (4, 5, 6). Mikrokrążenie w miazdze można rozpatrywać w aspekcie strukturalnym i czynnościowym. Jednym z parametrów  określających prawidłowe funkcjonowanie mikrokrążenia jest wskaźnik przepływu naczyniowego (6, 7, 8, 9). Badanie przepływów naczyniowych zyskało na precyzji od czasu wprowadzenia technik dopplerowskich. Pomiary przepływów w naczyniach miazgi zębów stały się możliwe dzięki zastosowaniu laserowej głowicy dopplerowskiej. W 1986 roku Gazelius i wsp. do pomiaru przepływu krwi w mikronaczyniach miazgi zębów ludzkich zastosowali laserowy przepływomierz Dopplera (ang. Laser Doppler Flowmetry, LDF), (10, 11). Technika ta wykorzystuje wiązkę światła podczerwonego, która przechodząc przez naczynia miazgi rejestruje poruszające się w nich komórki krwi. Częstotliwość światła odbitego od poruszających się elementów morfotycznych zmienia się, w odróżnieniu od światła wchodzącego w interakcję z elementami nieruchomymi. Wartość tej częstotliwości jest stała (zjawisko Dopplera), (4, 12, 13). Światło laserowe jest doprowadzane do badanego miejsca za pomocą helowo-neonowej (He-Ne) sondy światłowodowej. Powierzchnia pomiaru wynosi około 1 mm². Głębokość penetracji zależy od długości fali światła laserowego (543 nm, 633 nm, 780 nm). Mierzone wartości określają w czasie rzeczywistym strumień komórek krwi w naczyniu (liczba ruchomych komórek krwi x średnia szybkość ruchu komórek krwi).

W ostatnich latach odnotowano wzrost zainteresowania tą metodą do celów diagnostycznych w stomatologii (4, 5, 7, 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Praca ta jest przykładem zastosowania metody LDF do oceny żywotności miaz­gi zębów z niezakończonym rozwojem korzenia, które uległy urazowi mechanicznemu.

CEL PRACY

Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania:

1. Czy metoda laserowego Dopplera (LDF) jest przydatna do oceny żywotności miazgi zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia i czy umożliwia obiektywne monitorowanie stanu miazgi po urazie zęba?

2. Czy pomiar przepływu LDF stanowi rzeczywisty wskaźnik rewaskularyzacji zębów po urazie mechanicznym?

MATERIAŁ I METODY

Badaniu poddano 60 zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia u 30 pacjentów pourazowych w wieku od 7 do 12 lat. Pacjentów skierowano do Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie w terminie do 7 dni od wystąpienia urazu w celu monitorowania stanu miazgi w uszkodzonych zębach. Grupę badawczą stanowiło 30 stałych zębów siecznych po urazie mechanicznym. Grupa kontrolna obejmowała 30 zdrowych, jednoimiennych zębów stałych u tych samych dzieci. Do badania zakwalifikowano dzieci w dobrym stanie ogólnym, po uzyskaniu zgody rodziców.

Obserwacje prowadzono przez 12 miesięcy na podstawie sześciu wizyt (0-V). Poszczególne wizyty odbywały się w następujących odstępach od wystąpienia urazu: wizyta 0 – do 7 dni, I wizyta kontrolna – po 14 dniach, II wizyta kontrolna – po 6 tygodniach, III wizyta kontrolna – po 3 miesiącach, IV wizyta kontrolna – po 6 miesiącach oraz V wizyta kontrolna – po 12 miesiącach.

Każda wizyta obejmowała wywiad, badanie kliniczne, a także badanie LDF zęba uszkodzonego oraz jednoimiennego zęba zdrowego.

Podczas wizyt 0, II, IV i V wykonywano badanie radiologiczne.

WIZYTA 0

W wywiadzie uwzględniono: dane personalne dziecka, jego ogólny stan zdrowia, czas, który upłynął od dnia urazu do chwili włączenia do grupy badawczej, okoliczności urazu, rodzaj udzielonej pomocy (próby leczenia) oraz dolegliwości uszkodzonych tkanek zgłaszane przez pacjenta. Następnym krokiem było badanie kliniczne zewnątrz- i wewnątrzustne doznanych obrażeń. Rodzaj uszkodzenia zębów określano wg klasyfikacji Bennetta (Ryc.1)

Osadzenie zęba w zębodole oceniano w kategoriach: prawidłowe, ząb wtłoczony, ząb wysunięty, ząb ruchomy. Ruchomość zęba klasyfikowano stosując wskaźnik Kantorowicza (20).

Zdjęcie radiologiczne punktowe wykonywane przy pierwszym badaniu stanowiło punkt odniesienia dla rentgenogramów wykonywanych podczas kolejnych wizyt kontrolnych. Na jego podstawie oceniano zakres uszkodzeń zęba, stan tkanek otaczających oraz stopień rozwoju korzenia (klasyfikacja Morrees’a).

Podczas wizyty 0 wykonywano z masy wyciskowej typu elastomer Zetaplus (Zhermack) rodzaj stabilizatora, z otworem na sondę, pomocnego w badaniu LDF.

WIZYTA KONTROLNA

W trakcie wizyt kontrolnych (I-V) badanie kliniczne poszerzono o elementy diagnostyczne, które mogłyby świadczyć o żywotności miazgi lub jej utracie tj. charakter odgłosu opukowego, przebarwienie korony zęba, objaw uciskowy, występowanie przetoki dziąsłowej oraz reakcja ozębnej na opukiwanie. Z danymi z wizyty 0 porównywano ruchomość zęba, zgłaszane dolegliwości oraz badanie radiologiczne. Porównanie obrazów radiologicznych w trakcie wymienionych wizyt kontrolnych pozwalało wnosić o dalszym rozwoju zęba lub jego zahamowaniu, o przebiegu gojenia uszkodzonych tkanek czy dalszym postępie procesów chorobowych.

POMIARY

Pomiar przepływu krwi w miazdze za pomocą LDF wykonywano w Pracowni Mikrokrążenia Zakładu Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych UJ CM. Do zapisu przepływu krwi używano aparatu PeriFlux Master 4001 firmy Perimed (Szwecja) wyposażonego w sondę z emisją fali światła o długości 633 nm. Sondę przykładano prostopadle do powierzchni korony zęba, w odległości około 2-3 mm od dziąsła brzeżnego. Aby uniknąć zjawiska rozproszenia światła, na badane zęby nakładano uprzednio wykonany stabilizator, a następnie wprowadzano do jego otworu końcówkę sondy. Ułatwiało to stabilizację sondy i zapewniało powtarzalność miejsca, w którym dokonywano pomiaru. Badanie wykonywano w warunkach standardowych tj. po 20-minutowym odpoczynku, w pozycji siedzącej, w pomieszczeniu o temperaturze 21Co, o zwiększonym współczynniku wygłuszenia hałasu. Badaniem LDF każdorazowo zajmowała się ta sama osoba, która nie znała wyników innych metod oceny żywotności. Pomiar przepływu wykonywano trzykrotnie i zawsze trwał około 3 min. Do rejestracji i analizy uzyskanych parametrów użyto programu komputerowego Capy Flow, sprzężonego z przepływomierzem. Dane pozyskiwano w postaci spektrum przepływu oraz wartości bezwzględnych w umownych jednostkach międzynarodowych PU (Periflux Unit). Wynik badania LDF rejestrowano w postaci graficznej oraz średniej wartości liczbowej z trzech pomiarów. Uzyskane wyniki podzielono na 2 grupy w zależności od występowania przepływu lub jego braku. Następnie w grupie z zachowanym przepływem wyodrębniono wartości obniżone, podwyższone i zbliżone względem wyników uzyskanych w zębach jednoimiennych. 

ANALIZY

Zebrany materiał badawczy poddano analizie statystycznej. Testem Shapiro-Wilka sprawdzono, czy zmienne mają rozkład normalny. W analizie wykorzystano testy nieparametryczne, ponieważ badane zmienne nie spełniały kryteriów rozkładu normalnego. Testem Manna-Whitneya porównywano wartości przepływów w grupie badawczej i kontrolnej.

Za statystycznie znamienną przyjęto wartość p≤0,05. Do przeprowadzenia analizy posłużono się pakietem Statistica v 5,5.

WYNIKI

Ogółem zakwalifikowano, a następnie monitorowano 30 zębów siecznych po urazie mechanicznym oraz 30 zębów jednoimiennych, u 30 pacjentów w wieku od 7 do 12 lat (x=9,4±1,4). Rozkład rodzajów uszkodzeń (wg Bennetta) w grupie badawczej przedstawiał się następująco: klasa I –10 zębów, klasa II – 12 zębów, klasa III – 6 zębów, klasa IV– 0, klasa V – 2 zęby.

Analizując uzyskane wyniki badania żywotności miazgi metodą LDF, podczas wizyty 0 odnotowano brak przepływu krwi w 5 zębach po urazie (16,7%) oraz w 3 zębach (10%) w czasie dwóch kolejnych wizyt (Tab. I). Na pozostałych wizytach zarejestrowano przepływy we wszystkich badanych zębach. Natomiast w grupie kontrolnej przepływ był zachowany we wszystkich zębach w trakcie całej obserwacji (Tab. I). Średnie wartości wskazań przepływomierza LDF w czasie wizyt od 0 do III były znamiennie mniejsze w grupie zębów po urazie od obserwowanych w zębach jednoimiennych (Tab. II). Podczas wizyty IV i V wartości te nadal były odmienne, lecz różnice te nie były statystycznie istotne (Ryc. 1). Porównując wyniki zachowanych przepływów LDF w grupie badawczej względem zębów jednoimiennych stwierdzono, że wartości obniżone najczęściej rejestrowano na wizycie 0 (40%), (Ryc. 2). Podczas kolejnych wizyt odsetek wartości obniżonych stopniowo się zmniejszał (wizyta I – 36,7%; II – 27,6%; III – 25,9%; IV – 15,4%; V – 7,7%).

Tendencję odwrotną obserwowano wśród wartości zbliżonych do zęba jednoimiennego, gdzie na wizycie 0 odsetek przypadków wynosił 33,3%, a na wizytach kontrolnych wzrastał (wizyta I – 40%; II – 51,7%; III – 70,4%; IV – 84,6%; V – 88,5%). Natomiast najwięcej wartości podwyższonych w porównaniu z zębami jednoimiennymi odnotowano na wizycie I (13,3%), (Ryc. 2). Odsetek zębów, w których nie odnotowano przepływu mierzonego metodą LDF w tej analizie był największy w czasie wizyty 0 (16,7%) i zmniejszył się do 10% w trakcie wizyty I i II (Ryc. 2). W analizie uwzględniającej rodzaj uszkodzeń, w 40% przypadków (n=12) odnotowano uraz zęba ze zwichnięciem, a w 60% (n=18) bez zwichnięcia. W metodzie LDF na wizytach od 0 do II przepływ był zachowany w 94% zębów niezwichniętych. W grupie zębów zwichniętych w czasie wizyty 0 odnotowano przepływ w 75%, a podczas wizyt I i II w 83%. W badaniach danych z wizyt od III do V odsetek zachowanego przepływu był równy w obu grupach i wynosił 100% (Ryc. 3).

DYSKUSJA

W stanach pourazowych zębów stałych niedojrzałych warunkiem zapewniającym najlepsze rokowanie jest precyzyjna ocena stanu miazgi zęba oraz skuteczne leczenie prowadzące do zachowania jej żywotności (5).  W tych przypadkach wskazane jest dokładne oszacowanie żywotności miazgi i jej potencjału regeneracyjnego. Można tego dokonać oceniając ukrwienie i jego funkcjonowanie w badanej tkance. Od czasu użycia przez Gazeliusa metody  LDF w diagnostyce stomatologicznej znajduje ona coraz szersze uznanie wśród badaczy i klinicystów (4, 6, 7, 9, 14, 16, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 25).

Zastosowanie metody LDF w badanej grupie zębów ułatwiło w znacznym stopniu monitorowanie stanu miazgi oraz podejmowanie decyzji terapeutycznych. Odsetek przypadków z całkowitym brakiem przepływu w okresie okołourazowym nie uległ istotnym zmianom w kolejnych miesiącach monitorowania. W grupie kontrolnej, począwszy od wizyty 0, przez cały okres obserwacji rejestrowano przepływy prawidłowe. Pozwalało to różnicować miazgę żywą od martwej w zębach pourazowych. Spostrzeżenia te są zgodne z dotychczas publikowanymi wynikami (4, 17, 22, 23, 25).

Wśród zębów pourazowych z zachowanym przepływem odnotowano w pierwszych 3 miesiącach przypadki o istotnie obniżonych wartościach LDF względem grupy kontrolnej. Jednak zarówno w tym okresie, jak i w kolejnych miesiącach obserwowano stały wzrost obniżonych przepływów do wartości zbliżonych do zarejestrowanych w zębach jednoimiennych. Podobne spostrzeżenia wskazujące na tendencje wzrostowe przepływu opisują inni badacze na podstawie pojedynczych przypadków klinicznych. Gazelius i wsp. oceniając przepływ LDF w miazdze zęba zwichniętego zauważyli, że w pierwszym tygodniu zmniejszał się, a następnie wzrastał, aby osiągnąć wartości prawidłowe po 9 miesiącach (10). Lee i wsp. opisali przypadek urazu zęba siecznego u 7-letniego chłopca. Zapisy LDF wykazały w 1 miesiącu obserwacji znacznie obniżoną wartość przepływu w stosunku do zdrowego zęba jednoimiennego. Po 3 miesiącach odnotowano wzrost wartości, który wyrównał się z przepływem w zębie kontrolnym po roku (24). Tendencję wzrostową przepływu w miazdze zęba po urazie u 8-letniego chłopca zaobserwowali również Mesaros i Trope (9). Wymienione obserwacje kliniczne znajdują wytłumaczenie w badaniach histopatologicznych Skoglunda i wsp. (26) oraz Özçelika i wsp.(27). Ich badania wykazały, że odpowiedź naczyniowa miazgi na uraz może być wysoce zróżnicowana, często bez wystąpienia typowych faz zapalenia. Opisali nasilony proces rewaskularyzacji w okresie od 17 godzin do 4 dni. Natomiast po 20-30 dniach od urazu zauważyli, że cała komora miazgi była utkana naczyniami krwionośnymi. Odzwierciedleniem wczesnej fazy rewaskularyzacji mogą być przypadki wzmożonego przepływu w badaniu LDF. W materiale własnym odnotowano po 2 tygodniach od urazu 13,3% przypadków z istotnie podwyższonymi wartościami przepływu względem zębów jednoimiennych. Roeykens i wsp. (18) oraz Mesaros i Trope (9) przytoczyli w swoich pracach podobne przypadki wskazujące na przejściowe przekrwienie.

Analiza wyników własnych pozwala wyciągnąć wniosek, że pomiary przepływu metodą LDF są rzeczywistym wskaźnikiem rewaskularyzacji zachodzącej w zębach po urazie. Konieczność stosowania technik nieinwazyjnych, dających jednocześnie możliwość obiektywizacji wyników, określa współczesny kierunek rozwoju metod diagnostycznych (7, 11). Zapewne można do nich zaliczyć metodę LDF. Przedstawione wyniki badań wykazały, że metoda ta jest wysoce przydatna w skutecznej ocenie żywotności miazgi zębów z niezakończonym rozwojem korzenia po przebytym urazie. Niestety badanie to, jak na razie, jest stosunkowo mało dostępne ze względu na wysoki koszt aparatury i oprzyrządowania. Mimo to należy dążyć do szerszego jej zastosowania we wczesnym okresie po urazie mechanicznym zębów.

WNIOSKI

1. Technika  LDF jest przydatną i skuteczną metodą oceny żywotności miazgi niedojrzałych zębów stałych, która pozwala na obiektywne monitorowanie zębów po urazie mechanicznym oraz w znacznym stopniu ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych.

2. Pomiary przepływu metodą LDF są rzeczywistym wskaźnikiem rewaskularyzacji zachodzącej w miazdze zęba po urazie.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szpringer-Nodzak M.: Urazy zębów u dzieci i młodzieży. Wyd. Czelej 1999; Lublin.

2.     Andreasen F. M., Vestergaard B., Petersen B. : Prognosis of luxated permanent teeth – the development of pulp necrosis. Endod. Traumatol. 1985; 1: 207-220.

3.    Andreasen J. O.: Traumatic injuries of the teeth. 1981; Copenhagen Aanderud-Larsen K., Broclin P., Aars H., Skjelbred P.: Laser Doppler flowmetry in the assessment of tooth vitality after Le Fort I osteotomy. J. Craniomaxillofac. Surg. 1995; 23, 6: 391-395.

4.    Musselwhite J. M, Klitzman B., MaixnerW., Burkes E. J.: Laser Doppler flowmetry. A clinical test of pulpal vitality. Oral Surg. Oral Med. Pathol. 1997; 84, 4: 411-419.

5.    Ørstavik D., Pitt Ford T. R.: Essential Endodontology. Blackwell Scence. 2001; 24-39: 159-169.

6.    Woźniak K., Lipski M., Buczkowska-Radlińska J., Pietrzyk M.: Porównanie przydatności badań stosowanych do oceny stanu miazgi. Przegląd piśmiennictwa. Mag. Stom. 2003; 1: 28-30.

7.    Gazelius B., Lindh-Strömberg U.: Laser doppler technique a future diagnostic tool for tooth pulp. Int. Endod. J. 1993; 26 (1): 8-9.

8.    Hyman J., Cohen M.: The predictive value of endodontic diagnostic tests. Oral Surg. Oral  Med. Oral  Path. 1984; 58, 3: 343-346.

9.    Mesaros S. V., Trope M.: Revascularization of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod. Dent. Traumatol. 1997; 13: 24-30.

10.    Gazelius B., Olgart L., Edwall B.: Restored vitality in luxated teeth assessed by laser doppler flowmetry. Endod. Dent. Traumatol. 1988; 4: 265-8.

11.    Gazelius B., Olgart L., Edwall B., Edwall L.: Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp. Endod. Dent. Traumatol. 1986; 2: 219-221.

12.    Kim S.: Microcirculation in the dental pulp. Experimental Endodontics. CRC Press. 1990; 51-76.

13.    Raab W. H.-M.: Die Laser-Doppler-Flubmessung: Untersuchungen zur Mikrozirkulation der Zahnpulpa. Dtsch. Zahnärztl. 1989; 44: 198-200.

14.    Aanderud-Larsen K., Broclin P., Aars H., Skjelbred P.: Laser Doppler flowmetry in the assessment of tooth vitality after Le Fort i osteomy. J. Craniomaxillofac. Surg. 1995; 23, 6: 391-395.

15.    Dreven L.: An evaluation of an electric pulp tester as a measure of analgesia in human vital teeth. J. Endod. 1987; 13, 5: 233-238.

16.    Ebihara A., Tsuneyasu I., Hideaki S.: Pulpal blood flow assessed by laser Doppler flowmetry in a tooth with horizontal root fracture. Oral Surg. Oral Med. Oral  Pathol. Oral Endod. 1996; 81: 229-233.

17.    Ramsay D. S., Artun J., Martinen S. S.: Reliability of Pulpal Blood-flow Measurements. Utilizing Laser Doppler Flowmetry. J. Dent. Res. 1991; 11: 1427-1430.

18.    Roeykens H., van Maele G.: A two-probe laser doppler flowmetry assessment as an exclusive diagnostic device in long term follow-up of traumatized teeth; a case report. Dent. Traumatol. 2002; 18: 86-91.

19.    Rowe A. H. R., Pitt Ford T. R.: The assessment of pulpal vitality. Int. Endod. J. 1990; 23: 77-83.

20.    Knychalska-Karwan Z.: Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego. Coll.  Med. UJ. 1994; Kraków.

21.    Blackman R.: Modern concepts in endodontics. Część 1. Diagnosis. Oral Health 1992; 82 (8): 29-32.

22.    Evans D., Reid J., Strang R., Stirrups D.: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assesing the vitality of traumatized anterior teeth. Endod. & Dent. Traumatol. 1999; 15: 284-290.

23.    Ingólfsson E. R., Tronstad L., Hersh E. V., Riva C.: Efficacy of laser Doppler flowmetry in determining pulp vitality of human teeth. Endod. Den. Traumatol. 1994; 10: 83-87.

24.    Lee Jy., Yanpiset K., Sigurdsson A., Vann Jr W. F.: Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth. Dent. Traumatol. 2001; 17: 231-235.

25.    Raab W.H-M.: Die Laser-Doppler-Flußmessung: Untersuchungen zur Mikrozirkulation der Zahnpulpa. Dtsch. Zahnärztl. 1989; 44: 198-200.

26.    Skoglund A., Tronstad L., Wallenius K: A mikroangiographic study of vascular changes in replanted teeth of young dogs. Oral Surg.  Oral Med. Oral Pathol. 1978; 45: 17-28.

27.    Özçelik B., Kuraner T., Kendir B., Aşan E.: Histopathological evaluation of the Dental Pulps in Crown-Fractured Teeth. J. Endod. 2000; 5: 271-3.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

dr n. med. Iwona Gregorczyk-Maga
Pracownia Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii UJ CM
ul. Montelupich 4
31-155 Kraków

Pracę nadesłano: 11.07.2011 r.
Przyjęto do druku: 23.10.2011 r.