HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) polega na uzupełnianiu niedoborów żeńskich hormonów płciowych (głównie estrogenów) u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Terapia ta łagodzi objawy menopauzy i poprawia jakość życia kobiet. Wskazuje się na korzystne jej działanie na wielu płaszczyznach, między innymi na układ sercowo-naczyniowy oraz metabolizm lipidów. Zmniejsza również ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera i osteoporozy [1].

Z drugiej strony, przyjmowanie HTZ jest kontrowersyjne – głównie z powodu zwiększenia ryzyka choroby zakrzepowej, raka sutka, jajnika lub endometrium [2]. Dlatego też kobieta przyjmująca HTZ musi znajdować się pod stałą kontrolą lekarza ginekologia [3].

WPŁYW HTZ NA TKANKĘ KOSTNĄ SZCZĘK I ŻUCHWY

Uznany jest pozytywny wpływ suplementacji estrogenów na tkankę kostną kobiet. Uważa się, że HTZ nie przyczynia się do wzrostu aktywności pojedynczego osteoblastu, ale zwiększa ich liczbę [4]. Terapia jest w większym stopniu skuteczna w przeciwdziałaniu utraty kości beleczkowanej [5].

W doświadczeniach na modelu szczurzym, wykorzystując badania histomorfometryczne, Duarte i wsp. oceniali wpływ suplementacji estrogenowej na kość wyrostka zębodołowego szczurów po owarektomii. Wykazali oni negatywne skutki braku estrogenów na kość wyrostka zębodołowego i pozytywne skutki jego suplementacji [6]. Podobnie, w badaniu na szczurach Jahangiri i wsp. udowodnili, że estrogeny wpływają na wysokość wyrostka zębodołowego. W przypadku suplementacji wykazano wzrost produkcji kolagenu typu IIA, który jest związany z formowaniem kości [7].

Niewiele jest doniesień analizujących wpływ suplementacji estrogenowej u kobiet po menopauzie na tkankę kostną wyrostków zębodołowych. Przeprowadzając prospektywne badania na 49 zdrowych kobietach po menopauzie, Hildebolt i wsp. oceniali wpływ 3-letniego stosowania HTZ na wysokość wyrostka zębodołowego, wykazując jego pozytywne działanie [8]. Z kolei Civitelli i wsp. przeprowadzili 3-letnie, prospektywne, podwójnie ślepe badanie, celem określenia efektu HTZ na gęstość kości szczęk. U 135 kobiet po menopauzie, na podstawie zdjęć RTG, wykonano pomiary wysokości grzbietu wyrostka zębodołowego i gęstości tkanki kostnej. Wykonano także pomiary DEXA kręgosłupa lędźwiowego. Dowiedziono, że nastąpił istotny statystycznie wzrost masy kostnej u kobiet z suplementacją,
z tendencją do poprawy wysokości wyrostka zębodołowego [9].

Do odmiennych wniosków doszli inni autorzy. Rahnama przeprowadził badania kobiet po menopauzie, wśród których część stosowała HTZ. Ocenił poziom IL-6 w ślinie i w surowicy. Cytokina ta odgrywa ważną rolę w destrukcji kości. Pod wpływem czynników stymulujących, osteoblasty uwalniają IL-6, która aktywuje dojrzałe osteoklasty do stymulacji osteoklastogenezy. Zaktywowane osteoklasty same wydzielają IL-6. Wykazano, że u kobiet nie stosujących suplementacji estrogenowej występuje wyższy poziom IL-6 w ślinie i w surowicy, jednak różnice te nie są istotne statystycznie. Jednocześnie nie stwierdzono, że poziom zaniku części zębodołowej żuchwy zależał od stężenia IL-6 [1]. Podobnie Bakalczuk i wsp., badając wpływ suplementacji HTZ na gęstość kości wyrostka zębodołowego, nie wykazali takiego związku. Badaniami objęto 82 kobiety w wieku okołomenopauzalnym. U każdej pacjentki oznaczono poziom FSH i E2 oraz wykonano cyfrową analizę zdjęć RTG wyrostka zębodołowego. Zaobserwowano korelację pomiędzy FSH a gęstością kości części zębodołowej żuchwy. Korelacja między suplementacją HTZ a gęstością kości twarzoczaszki nie była jednoznaczna. Autorzy uważają, że było to spowodowane wpływem czynników pozahormonalnych, niemożliwych do wyeliminowania [10].

WPŁYW HTZ NA ŚRODOWISKO JAMY USTNEJ

W okresie okołomenopauzalnym, z powodu obniżonego poziomu estrogenów, część kobiet dotyka problem suchości jamy ustnej, stanów zapalnych dziąseł czy stomatodynii. Friedlander w swoich badaniach wykazał obniżone wydzielanie śliny zarówno spoczynkowej, jak i stymulowanej, u kobiet po menopauzie. Może to prowadzić do zwiększonego ryzyka próchnicy i – w konsekwencji – utraty zębów. Niedobór hormonów przyczynia się również do zaburzenia smaku oraz wystąpienia różnych dyzestezji błony śluzowej jamy ustnej. U niektórych kobiet rozwinęło się atroficzne zapalenie dziąseł [11]. Można się spodziewać, że suplementacja hormonalna będzie łagodzić te dolegliwości, w tym przyczyni się do wzrostu wydzielania śliny [12]. Eliasson i wsp. przeprowadzili roczne, prospektywne badania wpływu HTZ na wydzielanie śliny u 18 kobiet po menopauzie. Stwierdzili oni statystyczny wzrost wydzielania śliny z drobnych gruczołów ślinowych warg. Obniżyło to ryzyko wystąpienia dolegliwości pod postacią wysuszonych ust. Wykazano tendencję do ogólnego wzrostu wydzielania śliny stymulowanej [13].

Pozytywnego wpływu suplementacji estrogenowej nie wykazali inni badacze. Tarkkila i wsp. przeprowadzili prospektywne, 2-letnie badania, które ukończyło 249 kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Część z nich przyjmowała HTZ. Kobiety te zostały poddane kompleksowym badaniom stanu zdrowia jamy ustnej. Badacze ci nie zaobserwowali żadnych różnic w parametrach stanu błony śluzowej, dziąseł, statusu uzębienia czy wydzielania śliny. Stwierdzili, że kobiety stosujące HTZ zachowały więcej zębów, jednakże nie były to różnice istotne statystyczne [14]. Podobne badania przeprowadzili Eviö i wsp. Porównali oni efekty terapii HTZ oraz bisfosfonianów na jamę ustną kobiet po menopauzie z rozpoznaną osteoporozą. Nie wykazali istotnych różnic w statusie uzębienia, chorób przyzębia, czy wydzielania śliny [15].

WPŁYW HTZ NA PRZYZĘBIE

Wpływ suplementacji estrogenowej na aparat zawieszeniowy zębów jest niejasny. Uważa się, że w jamie ustnej HTZ hamuje stan zapalny przyzębia. Mechanizm takiego działania polega na hamowaniu prozapalnych cytokin (IL-1, TNF-1, IL-6). Androsz i wsp. zbadali zależność zaawansowania choroby przyzębia w odniesieniu do stosowania HTZ. Przebadano 40 kobiet po menopauzie z rozpoznaną osteoporozą z częściowymi brakami uzębienia. Stwierdzono, że HTZ zmniejsza zaawansowanie choroby przyzębia [5].

Ronderos i wsp. próbowali ocenić zależność chorób przyzębia z BMD mierzoną na kości udowej oraz ze stosowaną terapią zastępczą. Przebadano 11 655 dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych. Wyodrębniono grupy pacjentów z osteoporozą, osteopenią i z normalnym BMD. Stwierdzono większą utratę przyczepu nabłonkowego (CAL) u kobiet z niską BMD, często powiązaną z recesją dziąseł. Z kolei kobiety przyjmujące HTZ miały znacząco mniejszą utratę przyczepu, w porównaniu z kobietami nie stosującymi suplementacji. Ryzykiem utraty przyczepu okazała się obecność osadów nazębnych i osteoporoza. Ryzyko to może być zmniejszone suplementacją HTZ [16]. Podobnie Lerner uważa, że estrogeny przyjmowane pod postacią HTZ mogą działać hamująco na produkcję cytokin w zapaleniu przyzębia [17].

Przeciwnego zdania był Duarte i wsp. Doświadczalnie obniżyli oni poziom estrogenów na modelu zwierzęcym (szczurzym) i badali wpływ terapii estrogenowej uzupełniającej na utratę kości u zwierząt z indukowanym eksperymentalnie zapaleniem przyzębia. Wykazali, że taka suplementacja może zapobiegać utracie tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, spowodowanej niedostatkiem estrogenów, jednakże w przypadku zapalenia przyzębia związanego z płytką nazębną nie stanowi już efektu ochronnego. Wykazali synergistyczne działanie niedoboru estrogenów z akumulacją płytki [18].

Pilgram i wsp. przeprowadzili 3-letnie prospektywne badania zależności wysokości wyrostka zębodołowego i poziomu przyczepu nabłonkowego populacji zdrowych kobiet po menopauzie. Zbadano 81 pacjentek, które w ciągu trzech lat w trakcie podwójnie ślepej próby poddawano hormonalnej terapii zastępczej. Badano wysokość wyrostka zębodołowego oraz stan przyzębia. Nie wykazano korelacji pomiędzy stosowaniem HTZ a wysokością wyrostka i poziomem przyczepu nabłonkowego [19].

WPŁYW HTZ NA ZACHOWANIE ZĘBÓW

Większość badaczy wskazuje na zależność między stosowaniem HTZ a liczbą utraconych zębów. Badania tego rodzaju są bardzo trudne do interpretacji, utrata zębów może następować bowiem z różnych przyczyn. Prawdopodobny mechanizm redukcji utraty zębów może być związany z działaniem ochronnym estrogenów poprzez zmniejszanie stanów zapalnych dziąseł i przyzębia oraz zmniejszanie szybkości obniżania wyrostka zębodołowego. W efekcie dochodzi do spowolnienia utraty aparatu zawieszeniowego zęba. Dodatkowo też, jak twierdzą niektórzy autorzy, poprzez stymulacyjne działanie na wydzielane śliny zmniejsza się ryzyko próchnicy zębów [12, 13].

Paganini-Hill i wsp. oceniali korzyści w stosowaniu HTZ w postaci ograniczenia utraty zębów. Oszacowali, że u kobiet stosujących HTZ utrata zębów była o 36% mniejsza [20]. Podobnie duże, prospektywne badania Grodstein i wsp. przeprowadzili u 42 171 kobiet. Wykazano o 24% niższe ryzyko utraty 1 lub więcej zębów u kobiet stosujących HTZ. Nie wykazano związku między wiekiem menopauzy a utratą zębów [21]. Krall i wsp. potwierdzają te doniesienia [22]. W tych badaniach zaobserwowano jednak brak tendencji do zmniejszania szybkości utraty zębów wraz z czasem trwania suplementacji, co jednoznacznie wskazywałoby na jej korzystne działanie [23].

Przeciwnie, Civitell i wsp. w 3-letnich badaniach prospektywnych nie stwierdzili różnicy w liczbie zachowanych zębów u pacjentek przyjmujących HTZ, jak również nie leczonych [9].

Pomimo, że wpływ suplementacji hormonalnej na liczbę zębów w jamie ustnej u kobiet po menopauzie jest niejasny, badacze są raczej zgodni, że u kobiet tych zwiększa się potrzeba leczenia protetycznego.

WPŁYW HTZ NA STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY

Przeprowadzono tylko nieliczne badania dotyczące związku terapii estrogenowej z zaburzeniami w stawach skroniowo-żuchwowych (SSŻ). Nekora-Azak i wsp. oceniali wpływ HTZ na staw skroniowo-żuchwowy u 180 kobiet po menopauzie. Do badań zakwalifikowano 91 kobiet przyjmujących HTZ oraz 89 kobiet do grupy kontrolnej. Pomiędzy tymi grupami nie zaobserwowano jednak istotnych różnic dotyczących objawów ze strony SSŻ [24].

PODSUMOWANIE

Podsumowując przytoczone badania, nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków dotyczących wpływu HTZ na tkankę kostną wyrostków zębodołowych szczęk i części zębodołowej żuchwy, jak również na stan przyzębia, wydzielanie śliny oraz stawy skroniowo-żuchwowe. Przyczyną jest mnogość różnych czynników oddziałujących na uzębienie i środowisko jamy ustnej. Utrudnia to znacznie możliwość uzyskania jednorodnych grup badawczych poddawanych analizie porównawczej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Rahnama M.: Zmiany stężenia interleukiny-6 w surowicy i ślinie kobiet w okresie pomenopauzalnym. Doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2001; 54, 11: 723-728.

2.    Becker W., Hujoel P.P., Becker B.E., Willingham H.: Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J Periodontol 2000; 71, 4: 625-631.

3.    Skałba P. i wsp.: Hormonalna terapia zastępcza., PZWL, Warszawa 2005.

4.    Orłowska-Szuflet O., Szuflet  A.: Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na stan wyrostka zębodołowego u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Stomatol Współcz 2000; 7, 5: 25-28.

5.    Androsz O., Jakubas-Kwiatkowska W., Blachowicz A., Górska R., Franek E.: Ocena stopnia zaawansowania choroby przyzębia u pacjentek
z osteoporozą w zależności od stosowanej Hormonalnej Terapii Zastępczej i przyjmowanych leków. Doniesienie wstępne. Nowa Stomatol  2006; 11, 2: 93-96.

6.    Duarte P.M., Goncalves P., Casati M.Z., de Toledo S., Sallum E.A., Nociti F.H. Jr.: Estrogen and alendronate therapies may prevent the influence of estrogen deficiency on the tooth-supporting alveolar bone: a histometric study in rats. J Periodontal Res 2006; 41, 6: 541-546.

7.    Jahangiri L., Kim A., Nishimura I.: Effect of ovariectomy on the local residual ridge remodeling. J Prosthet Dent 1997; 77, 4: 435-443.

8.    Hildebolt C.F. i wsp.: The pattern of alveolar crest height change in healthy postmenopausal women after 3 years of hormone/estrogen replacement therapy. J Periodontol 2002; 73, 11: 1279-1284.

9.    Civitelli R. i wsp.:  Alveolar and Postcranial Bone Density in Postmenopausal Women Receiving Hormone/ Estrogen Replacement Therapy. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trial. Arch Intern Med 2002; 162, 24: 1409-1415.

10.    Bakalczuk M., Bakalczuk Sz., Różyło T., Kleinrok J.: Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na kość wyrostka zębodołowego u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Prz Meno-pauz 2006; 1: 47-50.

11.    Friedlander A.H.: The physiology, medical management and oral implications of menopause. J Am Dent Assoc 2002; 133, 1: 73-81.

12.    Yalçin, F., Gurgan S., Gurgan T.: The effect of menopause, hormone replacement therapy (HRT), alendronate (ALN), and calcium supplements on saliva. J Contemp Dent Pract 2005; 6, 2: 10-17.

13.    Eliasson L., Carlenb A., Lainec M., Birkheda D.: Minor gland and whole saliva in postmenopausal women using a low potency oestrogen (oestriol). Arch Oral Biol 2003; 48, 7: 511-517.

14.    Tarkkila L., Furuholm J., Tiitinen A., Meurman J.H.: Oral health in perimenopausal and early postmenopausal women from baseline to 2 years of follow-up with reference to hormone replacement therapy. Clin Oral Investig 2008; 12, 3: 271-277.

15.    Eviö S. i wsp.: Effects of alendronate and hormone replacement therapy, alone and in combination, on saliva, periodontal conditions and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in women with osteoporosis. Oral Dis 2006; 12, 2: 187-193.

16.    Ronderos M., Jacobs D., Himes J., Pihlstrom B.: Associations of periodontal disease with femoral bone mineral density and estrogen replacement therapy: cross-sectional evaluation of US adults from NHANES III. J Clin Periodontol 2000; 27, 10: 778-786.

17.    Lerner U.H.: Inflammation-induced bone remodeling in periodontal disease and the influence of post-menopausal osteoporosis. J Dent Res 2006; 85, 7: 596-607.

18.    Duarte P.M., Goncalves P.F., Sallum A.W., Sallum E.A., Casati M.Z., Nociti F.H. Jr.: Effect of an estrogen-deficient state and its therapy on bone loss resulting from an experimental periodontitis in rats. J Periodontal Res 2004; 39, 2: 107-110.

19.    Pilgram T.K. i wsp.: Relationships between radiographic alveolar bone height and probing attachment level: data from healthy post-menopausal women. J Clin Periodontol 2000; 27, 5: 341-346.

20.    Paganini-Hill A.: The benefits of estrogen replacement therapy on oral health. The Leisure World cohort. Arch Intern Med 1995; 155, 21: 2325-2329.

21.    Grodstein F., Colditz G.A., Stampfer M.J.: Post-menopausal hormone use and tooth loss: a prospective study. J Am Dent Assoc 1996; 127, 3: 370-377.

22.    Krall E.A., Dawson-Hughes B., Hannan M.T., Wilson P.W., Kiel D.P.: Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention. Am J Med 1997; 102, 6: 536-542.

23.    Chesnut Ch.: The relationship between skeletal and oral bone mineral density: an overview. Ann Periodontol 2001; 6, 1: 193-196.

24.    Nekora-Azak A. i wsp.: Estrogen replacement therapy among postmenopausal women and its effects on signs and symptoms of temporomandibular disorders. Cranio 2008; 26, 3: 211-215.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Agnieszka Srebrzyńska-Witek
Katedra i Zakład Chirurgii
Stomatologicznej
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
41-902 Bytom, Pl. Akademicki 17
tel.: 32 282 74 78
e-mail: chirstom@sum.edu.pl

Pracę nadesłano: 07.10.2010 r.
Przyjęto do druku: 08.12.2010 r.