WPROWADZENIE

Retencja jest to faza w leczeniu ortodontycznym, której celem jest utrzymanie wyników prowadzonego wcześniej aktywnego leczenia ortodontycznego i uzyskanie stabilności w położeniu oraz ustawieniu zębów [1, 2, 3, 4, 6]. Faza ta sprawia ortodontom wiele problemów i utrzymanie zębów w prawidłowej pozycji po leczeniu zwykle jest wyzwaniem. Już w XIX wieku Norman Kingsley stwierdził, że „Sukces ortodoncji, jako nauki i sztuki, zależy od aparatu retencyjnego”. Z kolei Albin Oppenheim (1934) powiedział: „Retencja jest najtrudniejszym problemem w ortodoncji” [6]. Zdania te, chociaż wypowiedziane dawno temu, zdają się być aktualne do dziś. Świadczą o tym badania Roberta Little’a. Na zgromadzonych przez ponad 40 lat modelach ośmiuset pacjentów, którzy zakończyli leczenie minimum dekadę wcześniej, wykazano, że 10 lat od zakończenia leczenia zadowalające ustawienie zębów dolnych dotyczyło mniej niż 30% pacjentów, 20% pacjentów wykazywało wyraźne stłoczenia po zdjęciu retainera. Zmiany te, polegające na zmniejszeniu długości i szerokości łuku zębowego, a w związku z tym pojawianie się stłoczeń, postępowały do 20. roku życia, a ich zakres malał w wieku 30 lat [1]. Te pesymistyczne wyniki badań nie powinny zniechęcać ortodontów, lecz motywować do coraz lepszego leczenia pacjentów i dbania o zachowanie odległych rezultatów leczniczych.

W literaturze ortodontycznej istnieje niewielki konsensus, co do najbardziej efektywnej strategii retencyjnej w praktyce klinicznej.

Jednakże, ortodonci zgadzają się, że retencja jest absolutnie niezbędna ze względu na trzy główne czynniki:

1. przebudowę tkanek przyzębia i dziąseł po demontażu aparatu,

2. stały nacisk tkanek miękkich (wargi, policzki, język) na zęby ustawione po leczeniu w położeniu z natury niestabilnym,

3. zmiany wzrostowe [3, 5].

Czynniki te działają szczególnie silnie podczas kilku pierwszych miesięcy od zdjęcia aparatu. W tym okresie następuje ostateczna przebudowa aparatu zawieszeniowego zęba dostosowana do nowych warunków zgryzowych. Więzadła ozębnej potrzebują 3-4 miesiące na przebudowę od momentu zdjęcia aparatu, natomiast włókna kolagenowe 4-6 miesięcy, a elastyczne rok i dłużej [5]. U pacjentów rosnących retencja powinna być kontynuowana przynajmniej do spowolnienia procesów wzrostowych. Wzrost w płaszczyźnie poprzecznej kończy się, jako pierwszy, około 12. roku życia (wyrznięcie zębów przedtrzonowych), natomiast w płaszczyźnie przednio-tylnej i pionowej zachodzą późne zmiany wzrostowe (20-22 rok życia). Kontynuacja wzrostu według wzorca wady klasy II, III, zgryzu głębokiego lub otwartego w końcowej fazie dojrzewania jest główną przyczyną nawrotów po leczeniu ortodontycznym. Trwający wzrost i jego wzorzec, który doprowadził do wady zgryzu, może pogorszyć warunki zgryzowe wiele lat po zakończeniu leczenia [3, 4, 5, 6, 11].

Pomimo braku wyraźnych schematów prowadzenia fazy retencyjnej, istnieją w literaturze pewne zalecenia. Już planując leczenie należy uwzględnić rodzaj retencji. Postępowanie uzależnione jest od takich czynników jak: zastosowana metoda lecznicza, wiek pacjenta, jego uwarunkowania genetyczne, rodzaj i nasilenie nieprawidłowości. Według Łabiszewskiej-Jaruzelskiej w przypadku leczenia aparatami czynnościowymi retencja powinna trwać połowę okresu leczenia aktywnego [7]. Po leczeniu czynnościowym u pacjentów rosnących dochodzi do przebudowy w stawach skroniowo-żuchwowych, regulacji czynności mięśni, usprawnienia funkcji. Dlatego uważa się, że po leczeniu czynnościowym wymagana jest krótsza retencja niż po leczeniu czynnym. Po leczeniu aparatami stałymi aparaty retencyjne powinny być noszone całodobowo przez 3-4 miesiące (przebudowa aparatu zawieszeniowego zęba) z przerwami na posiłki, a po tym okresie 12 h/24 h, przez co najmniej 12 miesięcy, a u wielu dorosłych z zanikami kości lub gdy nastąpiła znaczna rozbudowa łuków zębowych retencja musi być trwała [1, 2, 3, 4]. Według McNamary retencja powinna trwać całodobowo przez rok, potem w nocy przez „niezdefiniowany czas”, a u wielu dorosłych powinna być trwała [8].

RETAINERY WYJMOWANE JEDNOSZCZĘKOWE

W fazie retencyjnej stosujemy aparaty ortodontyczne, stałe lub wyjmowane (jedno- i dwuszczękowe) w celu utrzymania pozycji zębów i ich stabilizacji, zwane aparatami retencyjnymi. Do aparatów retencyjnych wyjmowanych jednoszczękowych zaliczamy retainery: Hawleya, Barrera, Begga, Van der Linden, Moore’a, okalający, szyny retencyjne.

Najczęściej stosowanym retainerem jest płytka Hawleya (ryc. 1). W przypadku łuku górnego akrylową częścią obejmuje całe podniebienie lub jego część, ściśle przylegając do podniebiennych powierzchni zębów. W łuku dolnym płyta przylega do językowej części stoku wyrostka zębodołowego oraz do powierzchni językowych zębów dolnych. Dodatkowo w przednim odcinku płyty górnej można wymodelować wał prosty lub skośny, co jest szczególnie przydatne w retencji zgryzów głębokich. Wał zapobiega wyrzynaniu siekaczy dolnych, a nie intruduje zębów bocznych. Można też dodać łuk zstępujący, przydatny w retencji wad doprzednich. Utrzymanie na podłożu zapewniają klamry Adamsa lub okalające na pierwszych trzonowcach. Łuk wargowy wtopiony za kłami stabilizuje ustawienie siekaczy. W przypadkach ekstrakcyjnych łuk wargowy jest przylutowany do klamer Adamsa [7, 8, 9].

Retainer Hawleya w żuchwie może zostać zastąpiony przez retainer Moore’a, gdzie łuk wargowy jest wzmocniony akrylową zaporą, która mocno utrzymuje siekacze dolne [9].

Van der Linden retainer jest zmodyfikowanym retainerem Hawleya, w którym łuk wargowy jest zagięty za kłami do przodu, upodabniając się do klamry C w okolicy szyjki, co zapewnia dobre utrzymanie i nie ulega deformacji przy wkładaniu i zdejmowaniu przez pacjenta. Dodatkowe klamry C są na trzonowcach. Akryl jest usunięty z powierzchni podniebiennych zębów bocznych, co umożliwia im położenie w naturalnej okluzji [8, 9].

Innym rodzajem jest retainer okalający (wrap-around), zwany również retainerem Begga (ryc. 2), preferowany, gdy zęby ustawione są ściśle i nie ma możliwości wprowadzenia między nie łuku wargowego. W tym przypadku łuk wargowy wnika w akryl za ostatnimi trzonowcami, co również zapobiega interferencji okluzji. Jest mniej wygodny i mniej skuteczny w utrzymaniu nagryzu pionowego od retainera Hawleya [8, 9].

Retainer Barrera (spring retainer) jest aparatem sprężystym stosowanym głównie w żuchwie (ryc. 3). Może być stosowany jako retainer aktywny, celem ponownego uszeregowania siekaczy w przypadku nawrotu stłoczeń. Wówczas jest wykonywany na bazie set-up [8]. Podobne zastosowanie ma retainer 3X3, mający postać krótkiej płytki od kła do kła.

Wszystkie powyższe typy retainerów wyjmowanych mogą zostać zaopatrzone w mikrosensor wtopiony w płytę aparatu do monitorowania czasu noszenia aparatu przez pacjenta [10]. Taki mikrosensor odpowiada na warunki w jamie ustnej. Ortodonta w gabinecie dysponuje specjalnym czytnikiem połączonym kablem USB z komputerem, w którym jest oprogramowanie do odczytu czasu użytkowania retainera przez pacjenta. To zapobiega nieścisłościom między tym, co pacjent mówi o noszeniu aparatu a rzeczywistym czasem noszenia. Jest to technologia przyszłości, którą można również przenieść na inne typy aparatów wyjmowanych.

Kolejnym typem aparatu jednoszczękowego wyjmowanego są chętnie stosowane szyny retencyjne (ryc. 4), które mogą być jednowarstwowe lub dwuwarstwowe [8, 11]. Te jednowarstwowe są sztywne, o grubości około 1 mm, wykonane z erkoduru lub imprelonu S, natomiast dwuwarstwowe (dr Osamu Yoshii) są z miękkiego bioplastu i sztywnego imprelonu S. Od strony podniebiennej i przedsionkowej zębów szyna Osamu jest dwuwarstwowa, a od strony okluzyjnej jednowarstwowa (imprelon). To pozostawia ją cienką a podniesienie zgryzu występuje w granicach szpary spoczynkowej, nawet przy założeniu obu szyn jednocześnie.

Szyny retencyjne są wykonywane pod ciśnieniem z materiałów termoplastycznych, a obróbki ich dokonuje się przy użyciu aparatu biostar lub ministar. Zaletami ich są estetyka, mała grubość, niskie koszty wykonania oraz łatwość wykonania, natomiast wady to mała wytrzymałość mechaniczna. Podobnym aparatem jak szyny retencyjne jest Essix retainer, formowany próżniowo i pokrywający zęby tylko w odcinku przednim – od kła do kła. Jego mały rozmiar jest zarówno wadą, jak i zaletą. Zapewnia wygodę w użytkowaniu, ale stwarza ryzyko połknięcia przez pacjenta [11, 12].

RETAINER HAWLEYA A SZYNY RETENCYJNE

W latach 2003-2004 w Wielkiej Brytanii przeprowadzono badania porównujące skuteczność dwóch najpopularniejszych retainerów wyjmowanych, jakimi są retainer Hawleya i szyny retencyjne [13]. Pacjenci leczeni przez jednego lekarza zostali podzieleni na dwie grupy po około 200 osób. Kontrola retencji odbywała się po sześciu miesiącach od momentu oddania retainera. Wykonywano wówczas ponowne wyciski, modele były skanowane i oceniane przez specjalnie przygotowany program komputerowy. Oceniano: rotacje zębów, odległość międzytrzonowcową, odległość międzykłową oraz wskaźnik Little’a. Oddając pacjentowi, w sposób losowy, szyny lub retainery Hawleya, pacjenci byli instruowani w następujący sposób: retainer Hawleya miał być noszony w szczęce i żuchwie jednocześnie, przez 24 h/24 h przez 3 m-ce (łącznie z jedzeniem), ściągany tylko do mycia zębów, a po tym czasie 12 h/24 h. Z kolei szyny retencyjne miały być noszone w obu łukach zębowych 24 h/24 h przez tydzień, ściągane do jedzenia i mycia zębów, a po tygodniu 12 h/24 h. Po sześciu miesiącach w ocenie modeli pacjentów z obu grup nie wykazano różnic w rotacjach zębów, odległości międzytrzonowcowej i międzykłowej. Różnica między aparatami wystąpiła w wartościach wskaźnika Little’a: w szczęce średnio o 0,25 mm większy w przypadku użytkowników retainera Hawleya, a w żuchwie średnio o 0,56 mm większy w przypadku retainera Hawleya. O ile w przypadku szczęki wartość tego wskaźnika nie jest istotna klinicznie, o tyle w przypadku żuchwy zwiększenie wskaźnika o 0,56 mm jest widoczne w ustawieniu jednego siekacza dolnego. Powyższe badanie przemawia za stosowaniem szyn retencyjnych jako aparatów lepiej utrzymujących pozycję zębów siecznych w żuchwie w porównaniu z płytką Hawleya.

Ci sami autorzy w innym artykule przedstawili porównanie szyn retencyjnych i retainera Hawleya pod kątem satysfakcji pacjenta i kosztów wykonawstwa obu aparatów. Oba parametry świadczyły na korzyść szyn retencyjnych [14].

Z kolei Sauget porównywał kontakty okluzyjne po trzech miesiącach użytkowania retainera Hawleya i szyn retencyjnych na grupie 30 pacjentów (po 15 pacjentów w grupie) [6]. Ocenił, że po trzech miesiącach od oddania retainera lepsze warunki okluzyjne wykazywali użytkownicy retainera Hawleya, przy czym badania były robione na małej grupie pacjentów.

Lindauer i Shoff porównywali Essix retainer i płytkę Hawleya również na małej grupie 40 pacjentów i nie wykazali statystycznie istotnych różnic po sześciu miesiącach użytkowania [15]. Kontakty okluzyjne świadczyły na korzyść retainera Hawleya, ale różnica w kontaktach okluzyjnych wynosiła około 0,3 mm, co wydaje się nie mieć znaczenia klinicznego.

RETAINERY WYJMOWANE DWUSZCZĘKOWE

Do aparatów retencyjnych wyjmowanych dwuszczękowych zaliczamy aparaty czynnościowe, stosowane jako bierne u pacjentów z odchyleniami wzrostowymi, oraz pozycjoner. Pozycjoner (ryc. 5) to aparat retencyjny dwuszczękowy z tworzywa silikonowego obejmujący łuki zębowe od strony przedsionkowej i językowej [8, 9, 11]. Wykonywany jest na bazie „set-upu”, odwzorowującego idealne warunki zgryzowe, a modele są rejestrowane w artykulatorze, z podniesieniem zwarcia na 2-4 mm. Pozycjoner umożliwia ostateczną repozycję zębów („settling”), masuje dziąsła, które zwykle są obrzęknięte po zdjęciu aparatu stałego, korzystny jest u pacjentów, u których wyjściową wadą był zgryz otwarty. Pozycjoner posiada jednak pewne wady: nie utrzymuje dobrze korekty zrotowanych zębów, jest przeciwwskazany u pacjentów ze zgryzem głębokim i zaburzeniami ze strony stawów skroniowo-żuchwowych, ze względu na masywną budowę jest niechętnie stosowany przez pacjentów oraz jest pracochłonny w wykonaniu technicznym.

Niektórzy autorzy (McNamara) chętnie stosują pozycjoner w pierwszej fazie retencji do ostatecznej repozycji zębów. Zaraz po zdjęciu aparatu stałego pacjent dostaje pozycjoner do noszenia całodobowego przez 2 dni, a potem 4 godziny dziennie i na noc przez kilka tygodni. Jeśli po tym czasie warunki okluzyjne są satysfakcjonujące, pozycjoner może pozostać jako retainer,
ale częściej jest zastępowany przez inny rodzaj aparatu, którym są przede wszystkim szyny retencyjne [8].

RETAINERY STAŁE

Istotnym problemem po zakończeniu leczenia jest stabilna pozycja siekaczy dolnych w trakcie późnego wzrostu [1, 2, 3, 4, 5, 16]. W celu zapewnienia tej stabilności stosowany jest stały aparat retencyjny. Stałe retainery wg Zachrissona (I, II, III generacji) klejone były tylko do kłów i przebiegały biernie po powierzchniach językowych siekaczy. Od 1993 roku Zachrisson stosuje retainer III generacji [2, 17]. Jest to aparat z drutu stalowego gładkiego 0,032 cala z piaskowanymi końcówkami, aby zwiększyć retencję do kłów i do materiału kompozytowego służącego do przyklejenia tego drutu. Niedogodnością aparatu Zachrissona jest to, że siekacze dolne mogą przemieszczać się dowargowo, ale większe przesunięcia blokują siekacze górne przy prawidłowym nagryzie poziomym. Korzystne natomiast jest to, że w przypadku odklejenia pacjent z łatwością zauważy awarię i zgłosi się na wizytę, co w przypadku retainera klejonego do sześciu przednich zębów może pozostać niezauważone [17].

Podobny typ retainera stałego klejonego tylko do kłów, ale wykonywanego techniką odlewniczą zaproponował Mikołajczyk [18]. Aparat ten dzięki technice odlewniczej przylega dokładnie do kłów i siekaczy, co w przypadku retainerów doginanych nie jest aż tak precyzyjne.

Obecnie najczęściej stosowanym retainerem stałym jest retainer klejony do sześciu zębów, zaproponowany w 1970 roku przez Zachrissona [16, 19]. FSW retainer (Flexible Spiral Wire, ryc. 6) jest wykonany ze stalowego drutu plecionego okrągłego o średnicy m.in. 0,0155”, 0,0175”, 0,018”, 0,0195”, 0,0205” lub prostokątnego ośmiożyłowego (Ribbon arch) [16, 19].

Zaletami retainera stałego są mały rozmiar, dobra estetyka, brak potrzeby współpracy ze strony pacjenta i wygoda. Wymaga okresowej kontroli pod kątem powstawania próchnicy i odkładania kamienia nazębnego, a od pacjenta dobrej higieny [16].

Powyższy typ retainera jest niekiedy stosowany jako retencja trwała (dożywotnia). Wskazaniem do niej są przypadki po leczeniu wyraźnej diastemy pośrodkowej, nasilonych obrotów zębów u dorosłych, usunięciu pojedynczego siekacza w żuchwie, leczeniu uogólnionej szparowatości, po nadmiernej ekspansji (zwłaszcza w łuku dolnym), a także po leczeniu pacjentów z chorobą przyzębia [2, 3, 4, 12, 16].

Obserwacja pacjentów noszących retainery stałe ponad 20 lat wyklucza ich zły wpływ na przyzębie [19, 20]. Co więcej, badania pacjentów wykazały, że lepszy stan przyzębia w łuku górnym mieli pacjenci użytkujący retainer w łuku dolnym, w porównaniu z pacjentami bez retainerów. To może świadczyć o tym, że pacjenci z przyklejonymi na stałe retainerami mają lepszą motywację do utrzymywania higieny jamy ustnej.

Porównując po roku retencji zęby w łuku dolnym u grupy pacjentów stosujących retainer Hawleya (przez 3 m-ce 24 h/24 h, a potem na noc) oraz u grupy pacjentów z FSW reiatnerem stwierdzono, że nawrót mierzony wskaźnikiem Little’a może powstać zarówno w przypadku retainera Hawleya, jak i stałego.

A różnica w nawrocie między oboma typami retainerów nie jest statystycznie istotna [20, 21].

PODSUMOWANIE

W leczeniu ortodontycznym zaplanowanie i realizacja fazy retencyjnej to bardzo ważne czynności. U niektórych pacjentów wymagana jest retencja dożywotnia, natomiast u młodocianych powinna trwać przynajmniej do spowolnienia procesów wzrostowych lub ich zakończenia. Pacjent powinien być świadomy, że retencja jest integralną częścią leczenia i nie można jej bagatelizować. Niemniej jednak zachodzące przeobrażenia polegające na ciągłym wyrzynaniu się zębów do trzeciej, a nawet czwartej dekady życia, skracaniu i zwężaniu się łuków zębowych, a co za tym idzie pojawianie się stłoczeń, powinny być uznane za normalne zjawisko fizjologiczne. Jeśli wadliwe ustawienie siekaczy staje się estetycznie lub czynnościowo dla pacjenta problematyczne, to wadę należy leczyć ponownie lub korygować w inny sposób.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Little M.R.: Stability and Relapse of Mandibular Anterior Alignment: University of Washington. Seminars in Orthodontics, 1999; 5, 3: 191-204.

2.    Zachrisson U.B.: Important Aspects of Long-Term Stability. Journal of Clinical Orthodontics 1997; 9: 562-583.

3.    Blake M, Bibby K.: Retention and stability: a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114: 299-306.

4.    Ormiston J.P i wsp.: Retrospective analysis of long-term stable and unstable orthodontic treatment outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 568-574.

5.    Melrose C., Millett D.T.: Toward a perspective on orthodontic retention. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113, 5: 507-513.

6.    Littlewood S.J. i wsp.: Orthodontic retention: A systematic review. Journal of Orthodontics 2006; 33: 205-212.

7.    Łabiszewska-Jaruzelska F.: Ortopedia szczękowa. PZWL 1997, Wyd. IV.

8.    McNamara J.A.: Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Needham Press, Inc 2001, Chapter 26.

9.    Isaacson K.G, Reed R.T, Muir J.D.: Removable orthodontic appliances. Elsevier Health Sciences 2002.

10.    Ackerman M.B., McRae M.S., Longley W.H.: Microsensor technology to help monitor removable appliance wear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 549-551.

11.    Szeląg J.: Aparaty retencyjne wykonywane z tworzywa termoplastycznego pod ciśnieniem. Magazyn Stomatologiczny 1995; 10: 35-41.

12.    Raiman J.V., Hafke R.: Wymagania stawiane długotrwałej retencji. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2000; 3: 13-16.

13.    Rowland H. i wsp: The effectiveness of Hawley and vacuum-formed retainers: A single-center randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 730-737.

14.    Hichens L. i wsp.: Cost-effectiveness and patient satisfaction: Hawley and vacuum-formed retainers. European Journal of Orthodontics 2007; 29: 372-378.

15.    Lindauer S.J., Shoff R.C.: Comparison of Essix and Hawley retainers. J Clin Orthod 1988; 32: 95-97.

16.    Warych B., Chojnowski S.: Stały aparat retencyjny w żuchwie. Doświadczenia własne. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2000; 4: 25-28.

17.    Zachrisson B.U.: Retainer trzeciej generacji klejony na kły dolne 3-3 od strony języka. Ortodoncja Współczesna 2000; 2, 3: 93-99.

18.    Mikołajczyk M.: Postępowanie podczas wykonywania lanego aparatu retencyjnego. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2003;4;16:4-8

19.    Grygiel R., Rucińska-Grygiel B.: Rodzaje retainerów stałych oraz stawiane im wymagania. Magazyn Stomatologiczny 2001; 2; 10-14.

20.    Booth F.A., Edelman J.M., Proffit W.R.: Twenty-year follow-up of patients with permanently bonded mandibular canine-to-canine retainers. Am J Orthod Dentofacial Ortohp 2008; 133: 70-76.

21.    Atack N. i wsp: Which Way Forward? Fixed or Removable Lower Retainers. Angle Orthodontist 2007; 77, 6: 954-959.

22.    Katsaros C., Livas C., Renkema A.,M.: Unexpected complications of bonded mandibular lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 838-841.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Magdalena Tyńska
Wojewódzka Przychodnia
Stomatologiczna
im. dra n. med. Zbigniewa Żaka
31-135 Kraków, ul Batorego 3
e-mail: mswieton@op.pl

Pracę nadesłano: 05.10.2010 r.
Przyjęto do druku: 14.12.2010 r.