WSTĘP

W przebiegu leczenia pacjentów ze zmianami nowotworowymi zlokalizowanymi w obrębie błony śluzowej podniebienia twardego i/lub miękkiego, bądź wyrostków zębodołowych kwalifikujących się do ich chirurgicznego usunięcia, a także w przypadku chorych leczonych chirurgicznie z powodu zmian zlokalizowanych w obszarze bezpośrednio sąsiadującym z jamą ustną od góry, dochodzi do pozabiegowego ubytku ciągłości struktur podłoża protetycznego w obrębie wyrostków podniebiennych kości szczękowych, tworzących rusztowanie kostne podniebienia twardego. Leczenie tych pacjentów zwykle jest wieloetapowe i poza zabiegiem chirurgicznym kontynuowane jest w postaci chemio- lub radioterapii. Ewentualne operacyjne zamknięcie otworu w podniebieniu możliwe jest dopiero po odpowiednim dla danego przypadku okresie obserwacji po zakończonym cyklu leczenia.

U niektórych pacjentów zabieg taki nie może zostać wykonany z różnych powodów, na przykład ze względu na zły ogólny stan zdrowia [1-4].

W trakcie leczenia etapowego, najczęściej na zakończenie zabiegu operacyjnego, stosowane są u tych pacjentów aparaty protetyczne – w tym przypadku płytki obturacyjne – celem zabezpieczenia rany pooperacyjnej poprzez utrzymanie opatrunku chirurgicznego, a także umożliwienie przyjmowania pokarmów. Uzupełnienia te w początkowym okresie gojenia się rany pooperacyjnej mogą być korygowane poprzez zastosowanie materiałów podścielających. Na ryc. 1 pokazano obturacyjną płytkę podniebienną uszczelnioną za pomocą miękkiego materiału.

W dalszych etapach rehabilitacji tych chorych stosowane są uzupełnienia protetyczne w zakresie ubytków podniebienia twardego i/lub wyrostków zębodołowych w postaci tymczasowych ruchomych protez płytowych. Aparaty te ułatwiają pacjentom przyjmowanie pokarmów, poprawiają wymowę, umożliwiają oddychanie przez nos, a także poprawiają wygląd zewnętrzny, a przez to oddziaływają na stan psychiczny chorych. W okresie późniejszym, na skutek zmian zachodzących podczas gojenia tkanek podłoża protetycznego, tymczasowe protezy uszczelniane są materiałami elastycznymi, aby zminimalizować możliwość urazów mechanicznych w obrębie blizny pooperacyjnej. Po zakończonym okresie gojenia, protezy pooperacyjne również wymagają uzupełnienia w obrębie powstałego otworu pozabiegowego, czyli w części obturującej protezy. Preparatami z wyboru są miękkie materiały podścielające [4-7].

Wśród miękkich materiałów do podścielania protez stosowane są obecnie tworzywa elastyczne na bazie silikonów lub plastyfikowanych akryli [7, 8]. Producenci oferują materiały, których zastosowanie możliwe jest podczas zabiegu klinicznego, bez konieczności dodatkowej polimeryzacji w laboratorium protetycznym. Oczekiwania lekarzy klinicystów wobec tych materiałów obejmują: jak najdłuższe utrzymywanie się elastyczności tworzywa, dobre połączenie z płytą podstawową protezy, a także gładkość powierzchni i brak skłonności do drażnienia chemicznego błony śluzowej oraz brak zmian struktury materiału pod wpływem środowiska jamy ustnej. Istotna jest także możliwość przeprowadzania korekt w zakresie tych tworzyw [4, 9, 10]. W dostępnych aktualnie na rynku materiałach do podścielania, zwłaszcza tych z grupy silikonowych, największy problem stanowi połączenie z akrylową płytą protezy [8]. Preparaty z grupy plastyfikowanych akryli z upływem czasu tracą elastyczność z powodu wypłukiwania się plastyfikatora [4]. Badania kliniczne wskazują na łatwe kolonizowanie powierzchni miękkich materiałów podścielających przez drobnoustroje jamy ustnej [4, 11].

Celem pracy była kliniczna ocena wybranych miękkich materiałów stosowanych w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej (UKS) w Krakowie do uszczelniania protez pooperacyjnych z obturatorami w zakresie ubytków podniebienia.

MATERIAŁ I METODY

Ocenie poddano miękkie materiały podścielające stosowane w UKS w Krakowie: Ufi Gel SC firmy VOCO oraz Mollosil firmy DETAX. Oba materiały należą do grupy silikonów o addycyjnym sposobie wiązania, polimeryzują na zimno i wskazane są do stosowania jako miękkie tworzywa podścielające do protez. Zabieg podścielenia lub uszczelnienia protezy wykonywany jest klinicznie podczas jednej wizyty. W zestawach zawarty jest preparat łączący z płytą protezy i dwuskładnikowy lakier do pokrycia spolimeryzowanego materiału.

Badane materiały zostały wykorzystane do uszczelnienia lub podścielenia 31 aparatów protetycznych – ruchomych protez pooperacyjnych z obturatorami. Materiał Mollosil zastosowano u 17 pacjentów, a Ufi Gel SC u 14. Badanie kliniczne zostało przeprowadzone czterokrotnie: w chwili wykonania zabiegu podścielenia, po tygodniu, po miesiącu i po trzech miesiącach użytkowania protez. Oceniano połączenie miękkiego tworzywa z akrylową płytą protezy, gładkość powierzchni zewnętrznej materiału, obecność płytki protez, stabilność koloru, elastyczność materiału oraz przebieg postępowania klinicznego.

WYNIKI

Uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach I-III.

W tabeli I przedstawiono liczbę protez, w których połączenie tworzywa miękkiego z płytą protezy oceniono pozytywnie podczas wizyt kontrolnych. Ryc. 2 przedstawia protezę uszczelnioną materiałem Ufi Gel SC po 3 miesiącach użytkowania, z niezadowalającym połączeniem z płytą protezy.

Tabela II przedstawia liczbę protez, w których gładkość powierzchni materiału podścielającego oceniono jako satysfakcjonującą podczas wizyt kontrolnych, w porównaniu do stanu w dniu wykonania podścielenia.

W tabeli III zamieszczono wynik oceny obrazu klinicznego powierzchni pokrytej miękkim materiałem podścielającym pod kątem obecności płytki protez. Tabela przedstawia liczbę protez, na których w badaniu subiektywnym stwierdzono płytkę bakteryjną. Ryc. 3 przedstawia miękki materiał podścielający Mollosill zastosowany w celu uszczelnienia protezy pooperacyjnej (w dniu wykonania zabiegu protetycznego), a ryc. 4 stan po 3 miesiącach użytkowania tego uzupełnienia.

W ocenie stabilności koloru oba materiały nie wykazywały subiektywnych zmian.

Subiektywnie, klinicznie oceniana elastyczność zastosowanych materiałów nie uległa zmianie w okresie wizyt kontrolnych, tak w przypadku materiału Ufi Gel SC, jak i Mollosil.

Przebieg procedury klinicznej podczas stosowania materiału Ufi Gel SC był wygodniejszy ze względu na sposób jego konfekcjonowania. Automatyczne mieszanie pozwalało na łatwe deponowanie materiału we wskazanym miejscu, jednakże było mniej ekonomiczne ze względu na każdorazowe niewykorzystywanie masy pozostałej w końcówce do mieszania. Materiał Mollosil, wymagający mieszania ręcznego, był pod tym względem bardziej wydajny.

DYSKUSJA

Stosowanie miękkich materiałów podścielających jest powszechnie przyjętą procedurą postępowania w przypadkach pacjentów użytkujących pooperacyjne protezy z obturatorami [4, 7, 12-14]. Materiały te są stale modyfikowane w celu uzyskania takich, które w optymalnym stopniu spełniałyby oczekiwania kliniczne. Połączenie tworzywa silikonowego z akrylową płytą protez stanowi jednak nadal nie do końca rozwiązany problem, choć w przeprowadzonych badaniach materiał Mollosil po 3 miesiącach w ponad 80% ocenianych protez był nadal dobrze połączony z płytą protezy. Analizowane dwa preparaty należą chemicznie do tej samej grupy elastycznych materiałów silikonowych, jednak ocena kliniczna wskazuje na nieznacznie lepsze, pod tym względem, parametry materiału Mollosil.

Autorzy prac oceniających mikrobiologiczny stan powierzchni miękkich materiałów podścielających wskazują na łatwą kolonizację w obrębie obturatora protezy pooperacyjnej bakterii tlenowych i grzybów Candida albicans [10, 15]. Klinicznie, obecność płytki protez informuje o kolonizacji drobnoustrojów. Stan taki wystąpił we wszystkich ocenianych uzupełnieniach protetycznych po trzech miesiącach użytkowania, niezależnie od zastosowanego materiału do podścielania. Ta cecha wskazuje jednoznacznie na konieczność wymiany materiału podścielającego na nowy, pomimo jego dobrego połączenia z płytą protezy, stabilności koloru czy też gładkości powierzchni, a nade wszystko utrzymującej się elastyczności zastosowanego materiału. Producenci i dystrybutorzy zachęcają w materiałach reklamowych i ulotkach firmowych do długoczasowego stosowania tych materiałów, jednak obserwacje kliniczne wskazują, że okres trzech miesięcy nie powinien być przekraczany, a dalsze stosowanie podścielenia możliwe po wymianie materiału na nowy.

WNIOSKI

Badane materiały zastosowane do podścielenia aparatów protetycznych w okresie dłuższym niż trzy miesiące wymagają wymiany.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

2.    Łasiński W.: Anatomia głowy dla stomatologów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

3.    Peterson L.J. i wsp.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001.

4.    Więckiewicz W., Bogucki Z.A.: Rodzaje protez, obturatorów i materiałów miękkich stosowanych w protetyce pooperacyjnej. Protet Stomatol 2006; LVI (3): 233-237.

5.    Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

6.    Więckiewicz W.: Badanie przewodnictwa cieplnego w wybranych materiałach miękkich używanych do podścielania obturatorów protez. Protet Stomatol 2005; LV (5): 386-389.

7.    Rolski D., Nieborak R., Mierzwińska-Nastalska E.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po zabiegach chirurgicznych z powodu nowotworów szczęki – opis przypadków. Czas Stomatol 2007; LX (5): 330-338.

8.    Mutluay M.M., Ruytera I.E.: Evaluation of bond strength of soft relining materials to denture base polymers. Dental Materials 2007; 23: 1373-1381.

9.    Mutluay M.M. i wsp.: Hardness of soft liners after long-term water storage. Dental Materials 2010; 26: 154.

10.    Bulada K. i wsp.: Colonization and penetration of denture soft lining materials by Candida albicans. Dental Materials 2004; 20: 167-175.

11.    Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.: Grzybice jamy ustnej. Med Tour Press Int., Warszawa 1998.

12.    McCabe J.F.: A polyvinylsiloxane denture soft lining material. J Dent 1998; 26: 521-526.

13.    Loster J., Loster B.W.: Elastyczne materiały do podścielania protez ruchomych. Stom Kliniczna 1994; XV: 145-149.

14.    Krysiński Z., Prowans K., Uchacz H.: Tworzywa miękkie w protetyce stomatologicznej. Czas Stomatol 1994; XLVII (8): 511-514.

15.    Więckiewicz W., Płonka B., Byczyńska B.: Obecność mikroflory bakteryjnej na protezach z obturatorami w jamach pooperacyjnych. Protet Stomatol 2001; LI (3): 131-134.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jolanta Loster
Katedra Protetyki Stomatologicznej
Instytut Stomatologii UJ CM
31-155 Kraków ul. Montelupich 4
e-mail: joloster@mp.pl

Pracę nadesłano: 25.11.2010 r.
Przyjęto do druku: 07.01.2011 r.