Leczenie protetyczne protezami ruchomymi osiadającymi napotyka trudności wynikające  m.in. z niefizjologicznego przenoszenia sił okluzyjnych poprzez płytę protezy na kość za pośrednictwem nieprzystosowanej do tego błony śluzowej [1]. Urazy podłoża protetycznego przyczyniają się do pogorszenia komfortu użytkowania uzupełnień protetycznych. Dotyczy to licznej rzeszy pacjentów z częściowymi i całkowitymi brakami uzębienia użytkujących protezy ruchome, a w szczególności pacjentów leczonych operacyjnie z powodu nowotworów, u których zabiegi chirurgiczne spowodowały ubytki tkanek podłoża protetycznego w obrębie szczęki i żuchwy, u pacjentów z wadami wrodzonymi narządu żucia bądź po rozległych urazach w okolicy twarzowej czaszki [2].

Traumatyczne oddziaływanie płyty protezy na podłoże protetyczne występuje w przypadku, gdy błona śluzowa jamy ustnej jest zanikła, cienka oraz niepodatna na ucisk (typ II podłoża wg Supple). Taki typ błony śluzowej może być skutkiem chorób ogólnoustrojowych, podeszłego wieku pacjenta, jak i miejscowych skutków oddziaływania źle dostosowanych uzupełnień protetycznych [3]. W wyniku znacznego zaniku kości bezzębnego wyrostka zębodołowego ucisk płyty protezy jest intensywnie odczuwalny w wybranych okolicach anatomicznych jak np. otwór bródkowy [4]. Do szczególnie wrażliwych na ucisk miejsc należy również cienki, ostry wyrostek zębodołowy oraz wyrośla i nierówności kostne pokryte napiętą i atroficzną błoną śluzową. W konsekwencji uniemożliwia to prawidłową rehabilitację narządu żucia, a pacjenci zgłaszają dolegliwości bólowe utrudniające użytkowanie i adaptację do protez.

Negatywne oddziaływanie protez osiadających na błonę śluzową doprowadza często do powstania stomatopatii protetycznych. Za przyczynę powstawania tej jednostki chorobowej uważa się uraz mechaniczny powikłany w większości przypadków infekcją grzybiczą (wg Spiechowicza w 70-100%) [1, 5].

W celu przeciwdziałania urazowemu oddziaływaniu płyty protezy na podłoże protetyczne stosuje się podścielenie płyty protezy materiałami elastycznymi. Celem pracy było zebranie aktualnych informacji dotyczących materiałów elastycznych wykorzystywanych do podścielania protez oraz wykorzystania ich w codziennej praktyce lekarskiej.

Materiały elastyczne stosowane do podścielania protez najczęściej używane są w przypadkach:

• wyścielania protez natychmiastowych w trakcie gojenia się ran i przebudowy podłoża śluzówkowo-kostnego (w okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy),  

• powtarzających się płaszczyznowych odleżyn błony śluzowej, będących wynikiem użytkowania protez,  

• wyścielania obturatorów protez pooperacyjnych,  

• leczenia stomatopatii protetycznych,  

• eliminacji dolegliwości bólowych nie mijających pomimo licznych korekt u pacjentów z zanikłym podłożem [2, 4, 6, 7].

Współcześnie stosowane elastyczne masy wyściełające najczęściej dzieli się na trzy grupy [2, 6]:

1. akrylowe masy wyściełające:

a) polimeryzowane na gorąco (Palasiv 62, Vertex Soft, Softic 49, Coe  Super Soft, Virina, Softerex),

b) żelowane na zimno (będące z reguły materiałami do biologicznej odnowy tkanek – Disco-gel, Ivoseal, GS Soft Liner, Kerr Fitt, Coe Soft);

2) silikonowe masy wyściełające:  

a) wulkanizowane w temperaturze pokojowej (RTV): Mollosil, UFI-GEL, Flexibase, Per-Fit,

b) wulkanizowane w wysokiej temperaturze (HTV): Molloplast B , Mollomed, Flexor;

3) materiały eksperymentalne: Hydrocryl’s Soft Liner, Petal Soft, Cole Polimers.  

Elastycznym materiałom do podścielenia protez stawia się wysokie wymagania pod względem biokompatybilności i ograniczenia wpływu alergizującego na organizm. Powinny mieć  one: ochronny wpływ na podłoże protetyczne, dobrze i odpowiednio mocno łączyć się z płytą protezy, posiadać gładką powierzchnię i utrzymywać odpowiedni stopień elastyczności przez określony czas, być łatwe w obróbce mechanicznej, jak i w oczyszczaniu oraz wykazywać odporność na działanie mikroorganizmów, szczególnie na kolonizację przez grzyby z rodzaju Candida. Podczas użytkowania powinny charakteryzować się niezmiennym smakiem, zapachem i stałością barwy, małą absorpcją wody [2, 6].

Skuteczność materiałów elastycznych warunkują ich właściwości lepkosprężyste (amortyzacja sił żucia ) i lepkość (przyleganie do tkanek). Bardziej miękkie materiały uważa się za bardziej komfortowe dla tkanek, ale wraz ze zmniejszeniem twardości spada odporność na wytrzymałość mechaniczną. Twardość tych materiałów zawiera się w szerokim zakresie od 13 do nawet 95 stopni w skali Shore’a  A, a wytrzymałość na rozdarcie od 29 do 260 N/cm [8], (tab. I).      

Akrylowe materiały elastyczne do podścieleń mają najczęściej postać proszku i płynu. Głównym składnikiem proszku jest polimetakrylan etylu z dodatkiem nadtlenku dwubenzoilu (inicjator polimeryzacji). Płyn jest mieszaniną plastyfikatora (aromatycznego estru) i alkoholu etylowego. Nie zawiera monomerów metakrylanowych. Po zmieszaniu proszku i płynu w odpowiednich proporcjach otrzymuje się plastyczną masę. Tworzywa akrylowe do podścieleń uzyskują elastyczność poprzez dodanie do twardych tworzyw akrylowych plastyfikatorów.

Wyróżniamy plastyfikatory zewnętrzne i wewnętrzne. Rodzaj użytego plastyfikatora wpływa na właściwości masy podścielającej. Plastyfikatory zewnętrzne nie wchodzą w trwałe połączenie z materiałem podstawowym, stanowią od 25% do 50% płynu. Istotą mechanizmu plastyfikacji materiału jest penetracja polimeru przez cząsteczki plastyfikatora, którym jest ester aromatyczny (składnik płynu). Plastyfikator wnika pomiędzy łańcuchy polimeru, rozluźniając jego strukturę wewnętrzną, dzięki czemu materiał ten staje się plastyczny już w temperaturze pokojowej. Rolą alkoholu etylowego (obecnie stosuje się również inne alkohole o większej masie cząsteczkowej) jest ułatwienie penetracji cząsteczek polimeru przez plastyfikator poprzez jego rozpuszczenie. Ze względów organoleptycznych preferowana jest jak najmniejsza zawartość etanolu w materiale. W początkowej fazie użytkowania protezy alkohol może być wyraźnie wyczuwalny. W momencie, gdy polimer wchłonie wszystkie cząsteczki plastyfikatora, materiał znajduje się w stadium żelu. Po pewnym czasie plastyfikator rozpuszcza się i/lub uwalnia do płynów jamy ustnej, przez co elastyczność wyściółki stopniowo zmniejsza się, aż w końcu staje się tak samo twarda jak płyta protezy [6, 8].  

Plastyfikatory wewnętrzne są odporne na rozpuszczanie, w odróżnieniu od plastyfikatorów zewnętrznych włączają się w strukturę łańcuchów polimerów, co wpływa na przedłużenie okresu elastyczności.  

Elastyczne akrylowe masy podścielające cechuje tendencja do absorpcji wody i pęcznienia, skutkiem tego może być zmiana zabarwienia oraz wydzielanie nieprzyjemnego zapachu.

Niektóre elastyczne tworzywa akrylowe stosuje się w leczeniu stomatopatii protetycznych, lub w celu ochrony tkanek podłoża bezpośrednio po zabiegach operacyjnych w okolicach twarzoczaszki. Materiały te określane są jako materiały do biologicznej odnowy tkanek podłoża (tissue conditioners).

Umożliwiają łatwiejsze gojenie się i szybszą regenerację tkanek. Ważną cechą materiałów do biologicznej odnowy tkanek jest możliwość modyfikowania ich składu poprzez dodawanie środków przeciwzapalnych oraz przeciwgrzybiczych. Stwierdzono, że największe zdolności hamowania wzrostu grzybów z rodzaju Candida albicans posiada dodanie do Plastakrylu M  625 mg nystatyny lub Visco-gelu 125 mg natamycyny [1].

Szczegółowy skład większości materiałów pozostaje tajemnicą producenta. Najczęściej stosowanym polimerem w materiałach z grupy tissue conditioners jest polimetakrylan etylu. Posiada on odpowiednie właściwości wiskoelastyczne po plastyfikacji. Możliwe jest również zastosowanie kopolimerów polimetakrylanu etylu i polimetakrylanu izobutylu czy n-butylu [3, 9]. Według Bradena, który określał skład płynu dostępnych na rynku materiałów z grupy tissue conditioners za pomocą mikroskopii i spektrofotometrii, w większości preparatów obecny jest alkohol etylowy, stanowiący od 6 do ok. 40% objętości, oraz estry aromatyczne (benzoesan benzylu, butyloglikolan ftalanu butylu) [9]. Dane te przedstawia tabela II.

W ostatnich latach stwierdzono cytotoksyczne właściwości konwencjonalnych plastyfikatorów (estrów ftalowych) oraz ich aktywność estrogenową. W związku z tym podejmuje się próby zastąpienia ich innym rodzajem plastyfikatora (np. cytrynianu octanu tributylu) [10].

Elastyczność podścielenia materiałów należących do grupy tissue conditioners utrzymuje się od kilku do kilkudziesięciu dni (tab. III).

Drugą grupą miękkich mas stosowanych do podścieleń stanowią masy silikonowe, które mają w swoim składzie polidimetylosiloksanów. Masy te wykazują dobrą sprężystość, zachowują elastyczność przez cały okres użytkowania (kilka miesięcy). W porównaniu z materiałami akrylowymi cechuje je gorsze połączenie z płytą protezy i wymagają użycia kleju. W tej grupie lepsze i bardziej stałe właściwości, ze względu na sposób wiązania, wykazują materiały wulkanizowane na gorąco [3, 6].

Podścielenie protez materiałem elastycznym możemy wykonać metodą pośrednią i bezpośrednią. W obydwu metodach pierwszym etapem pracy jest stworzenie miejsca dla materiału poprzez zebranie warstwy akrylu z części dośluzówkowej  protezy oraz skrócenie pobrzeży o około 1,5-2 mm.

Metoda pośrednia podścielania protez stosowana jest w przypadku rozległych zaników wyrostka zębodołowego, w protezach pooperacyjnych. W tej metodzie konieczne jest wykonanie wycisku czynnościowego zgryzowego na protezie. Przed przystąpieniem do wycisku należy usunąć wszystkie przeszkody zgryzowe, skontrolować prawidłowość wysokości zwarcia i relacji żuchwy  względem szczęki. Wybierając akryl z części dośluzówkowej protezy należy zostawić w obrębie płyty trzy strefy, które będą utrzymywać wysokość zwarcia. Ich miejsca powinny być tak dobrane, aby znajdowały się na tych częściach wyrostka zębodołowego, gdzie doznania bólowe były najmniejsze, i aby zapewniały dobrą stabilność protezy w trakcie podścielania. Wewnętrzna część protezy powinna być starannie wyczyszczona, aby zapewnić dobrą przyczepność masy wyciskowej. Przed pobraniem wycisku wskazane jest czynnościowe ukształtowanie przedsionkowego brzegu płyty protezy przy użyciu mas termoplastycznych. Tak przygotowaną płytę protezy pokrywa się równomiernie masą wyciskową, wprowadza do jamy ustnej pacjenta w celu wykonania wycisku czynnościowego zgryzowego. Po związaniu masy wyciskowej wyjmuje się protezę i sprawdza poprawność wycisku.

Pamiętając o tym, iż podścielenie materiałem elastycznym jest efektywne w przypadku równomiernej podściółki o grubości 1,5-2 mm, sprawdzamy grubość warstwy masy wyciskowej. Jeśli istnieją miejsca, które nie spełniają tego warunku, należy dodatkowo usunąć akryl i ponownie powtórzyć wycisk. Jeśli wycisk jest poprawny, można przystąpić do zamiany masy wyciskowej na materiał elastyczny polimeryzowany w warunkach laboratoryjnych, np.: Palasiv 62, Softerex, Vertex Soft, Molloplast B, Flexor [11, 12].

Miękkie masy wyścielające są przydatne w weryfikacji lokalizacji dolegliwości bólowych zgłaszanych przez pacjenta podczas użytkowania protez, przy braku objawów na błonie śluzowej. Kontroli ustąpienia dolegliwości bólowych należy dokonać następnego dnia po podścieleniu uzupełnienia materiałem elastycznym. W tym celu najlepiej jest używać materiałów elastycznych z grupy tissue conditioners.

Podścielenie płyty protezy metodą bezpośrednią może dotyczyć całej powierzchni dośluzówkowej lub można ograniczyć zasięg podścielenia uwzględniając tylko wybrane struktury podłoża protetycznego, tj. okolice otworów bródkowych, niegojących się odleżyn, obszarów po wykonanych ekstrakcjach. Według Kucharskiego [4] takie postępowanie pozwala przedłużyć żywotność podścielenia. Przypuszcza się, że dzieje się tak, gdyż mniejsza powierzchnia preparatu wchłania mniej wody i w konsekwencji następuje mniejsze wypłukiwanie plastyfikatorów. Przygotowanie dośluzówkowej strony protezy zależy od rodzaju użytego materiału.

W przypadku podścielania protezy elastycznymi masami akrylowymi zbiera się z obszaru, który będzie podścielany akryl o grubości 1,5-2 mm, nakłada masę elastyczną (np. Softerex, Ivoseal, Visco-gel) i umieszcza protezę na podłożu. Po związaniu materiału, protezę wyjmuje się, usuwa nadmiary za pomocą nożyczek lub skalpela [4, 13].

Nieco odmienne jest postępowanie w przypadku użycia do podścielenia protezy elastycznych mas silikonowych np.: Flexibase, Mollosil, UFI-GEL. Masy te wymagają użycia kleju do połączenia z akrylową płytą protezy. Aby wzmocnić połączenie z płytą protezy i wydłużyć okres użytkowania podścielenia wymagane jest opracowanie retencji mechanicznej. Po określeniu obszaru podścielenia usuwa się akryl z grubości 1,5-2 mm, opracowując ściany zagłębienia skośnie, aby zapewnić retencję w ten sposób, by wejście było mniejsze niż dno. Na tak przygotowaną powierzchnię nakłada się warstwę kleju a następnie silikonowy materiał elastyczny, wprowadza protezę na podłoże, zaleca pacjentowi zwarcie zębów. Po całkowitym związaniu preparatu, odcina się ewentualne nadmiary i w zależności od użytego materiału preparuje się jego powierzchnię zgodnie z instrukcją producenta, np.: w przypadku UFI-GELU C stosujemy lakier, który uszczelnia połączenie materiału silikonowego z tworzywem akrylowym protezy. Bogucki i Płonka [15] sugerują, że w przypadku podścielenia protezy materiałem silikonowym, np.: Flexor, korzystne jest wprowadzenie elastomeru pod płytę protezy bez pokrywania obrzeży. Zabezpiecza to miękką masę przed oderwaniem, gdyż miejsca przyklejenia masy wzdłuż obrzeża są szczególnie narażone na uszkodzenia mechaniczne. Eliminuje to także uczucie szorstkości odczuwane przez pacjentów w miejscu połączenia tworzywa elastycznego z płytą protezy. Metoda bezpośrednia znacznie skraca czas trwania zabiegu, jednak istnieje tu większe prawdopodobieństwo odwarstwienia materiału od płyty protezy niż w metodzie pośredniej [13, 14, 15].  

Pacjentów, u których wykonano podścielenie protezy materiałem elastycznym należy umawiać na wizyty kontrolne oraz dokładnie poinformować, jak należy dbać o higienę podścielonej protezy. Proteza powinna być czyszczona miękką szczoteczką oraz pastą a warstwa elastyczna ściereczką bawełnianą lub pałeczką z wacikiem pod bieżącą wodą. Zalecane jest okresowe przetrzymywanie wyścielonej protezy w wodzie o temp. 60°C przez 15 minut oraz dezynfekcję w 0,2% roztworze chlorheksydyny. Nie należy używać preparatów typu Corega Tabs czy Virkon ze względu na ich niekorzystny wpływ na tworzywo elastyczne. Jeżeli na wizycie kontrolnej stwierdzi się obecność szczeliny pomiędzy płytą protezy a materiałem wyścielającym, której długość przekracza 5 mm, należy usunąć materiał elastyczny i przeprowadzić ponownie procedurę podścielenia [11, 16].

Różnorodność elastycznych materiałów do podścielenia protez i ich dostępność stwarza lekarzom możliwość szerszego ich stosowania w codziennej praktyce lekarskiej. Właściwy dobór materiałów i metod podścielania materiałami elastycznymi umożliwia pacjentom satysfakcjonujące korzystanie z protez, które bez tej warstwy podścielającej nie były akceptowane przez pacjenta z powodu urazu podłoża śluzówkowo-okostnowego. Mimo postępu, jaki dokonał się w tej dziedzinie, nie wyeliminowano jednak ich podstawowych wad, którymi są utrata elastyczności, zwiększona nasiąkliwość i brak hamującego wpływu na wzrost grzybów drożdżopodobnych. Wymaga to od lekarza protetyka ciągłego poszerzania wiedzy w tym zakresie, a od pacjenta przestrzegania reżimu utrzymania właściwej higieny i częstych badań kontrolnych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Spiechowicz E., Kucharski Z., Kubani M.: Plastakryl M jako materiał do biologicznej odnowy tkanek – badania laboratoryjne. Prot Stom 1995; XLV, 2: 83-88.

2.    Bogucki Z., Więckiewicz W.: Tworzywa miękkie stosowane do podścielania protez u pacjentów po zabiegach operacyjnych. Prot Stom 1996; XLVI, 4: 233-235.

3.    Kucharski Z.: Analiza porównawcza elastycznych materiałów przeznaczonych do podścieleń ruchomych uzupełnień protetycznych. Prot Stom 1998; XLVIII, 2: 110-115.

4.    Kucharski Z., Rolski D.: Wykorzystanie materiałów elastycznych w leczeniu dolegliwości bólowych w okolicach ujść nerwów bródowych. Prot Stom 2000; L, 2: 101-105.

5.     Piechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. Wyd. Lekarskie 1998: 501-527.

6.    Bogucki Z., Rutańska E.: Tworzywa do podścielania protez ruchomych – charakterystyka, wskazania, techniki wykonania. Prot Stom 2002; LII, 5: 300-304.

7.    Bogucki Z., Więckiewicz W.: Zastosowanie tworzyw elastycznych w protezach ruchomych u pacjentów po ekstrakcjach zębów. Prot Stom 1999; XLVIX, 4: 219-221.

8.    Craig R.G.: Materiały stomatologiczne. Urban & Partner 2008: 526.  

9.    Braden M.: Tissue Conditioners: I. Composition and Structure. J Dent Res Jan-Feb 1970: 145-149.

10.    Nishijama M., Hashimoto Y., Nakamura M.: Cytocompatibility of new phtalate ester frez tissue conditioners in vitro. Dent Mater J 2002; Jun, 21 (2): 118-132.

11.    Kucharski Z., Kostyra J.: Metody podścielania ruchomych protez akrylowych materiałem elastycznym – doniesienia kliniczne. Prot Stom 2000; L, 3: 141-147.

12.    Bogucki Z., Więckiewicz W.: Palasiv-65 i Softerex – miękkie tworzywa akrylowe do wyścielania protez. Mag Stom 1998; 10: 39- 40.

13.    Kucharski Z.: Planowanie zasięgu podścielenia protez całkowitych i częściowych z użyciem materiałów elastycznych. Prot Stom 1997; XLVII, 4: 228-232.

14.    Bogucki Z., Więckiewicz W.: UFI-Cel C – elastyczny materiał do natychmiastowego podścielania protez ruchomych. Prot Stom 1998; XLVIII, 1: 29-31.

15.    Bogucki Z., Płonka B.: Kliniczna ocena masy wyścielającej Flexor. Prot Stom 1996; XLVI, 6: 366-368.

16.    Bogucki Z.: Wpływ higieny na wygląd miękkiej masy wyścielającej Flexor w obrębie protezy całkowitej dolnej. Prot Stom 1997; XLVII, 2: 98-100.

..............................................................................................................................................................

© Jolanta Kulczyńska, Renata Szymańska-Kozula

..............................................................................................................................................................

* Adres do korespondencji:

Jolanta Kulczyńska
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej GUMed
80-208 Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej 18
tel.: 058 349 21 05
fax: 058 349 21 50
e-mail: jkulczynska@gumed.edu.pl

Pracę nadesłano: 12.07.2010 r.
Przyjęto do druku: 23.09.2010 r.