Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503-2042-1

WSTĘP

Chirurgia jednego dnia stała się w ostatnich latach bardzo powszechna. Uniwersalność tej metody szczególnie uwidacznia się w chirurgii stomatologicznej, gdzie jej zastosowanie jest kamieniem milowym w drodze do idealnego leczenia chorób z zakresu tej dziedziny nauki. Sztukę leczenia schorzeń w znieczuleniu ogólnym rozpoczęto rozwijać w XIX wieku. Za jej ojców uważa się m.in. Horace’a Wellsa oraz Williama Thomasa Mortona, prekursorów wykonywania zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej w znieczuleniu ogólnym, których dorobek jest wciąż doskonalony przez naukowców, również z Polski [1, 2].

Celem pracy była ocena zabiegów wykonywanych w procedurach chirurgii jednego dnia w naszym Zakładzie.

MATERIAŁ I METODY

W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w okresie od października 2008 roku do czerwca 2009 roku, w procedurach chirurgii jednego dnia leczono 520 osób. Wiek chorych wahał się od 3 do 82 lat. Wśród nich było 270 dzieci, w tym 214 upośledzonych umysłowo od urodzenia, oraz 250 pacjentów dorosłych. Upośledzenie obejmowało choroby: Zespół Downa, Klinefeltera, Ellisa-van Crevelda, czaszkowo-obojczykowy oraz wrodzoną krzywicę zależną od witaminy D3. Wśród 250 pacjentów dorosłych leczono 182 osoby, które zakwalifikowano do I i II klasy wg skali ASA, opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne. Określa ona ryzyko występowania groźnych powikłań w trakcie i po wykonywaniu znieczulenia. Kwalifikacja pacjenta do zabiegu obejmuje jedną z 5 klas [2].

Wskazaniami do leczenia chirurgicznego w procedurach chirurgii jednego dnia były: sanacja jamy ustnej u 122 pacjentów, zęby zatrzymane – 109, mesiodensy – 101, torbiele – 83, zęby nadliczbowe – 43, guzy łagodne – 41, a u 21 pacjentów operacje zatoki szczękowej (tab. I).

Analiza procentowa (ryc. 1) uwidacznia, iż trzy najczęstsze rozpoznania w tej grupie pacjentów stanowiły: sanacja jamy ustnej, zęby zatrzymane oraz mesiodensy. W ramach sanacji jamy ustnej wykonano ekstrakcję zębów przed planowanymi zabiegami kardiochirurgicznymi, okulistycznymi, ginekologicznymi. Usunięcie niewyrzniętych zębów zatrzymanych dotyczyło trzecich zębów trzonowych oraz kłów górnych. Wśród torbieli w większości przypadków wyłuszczaną torbielą w procedurach chirurgii jednego dnia była torbiel zawiązkowa, związana z w pełni ukształtowanym, lecz nie wyrzniętym trzecim zębem trzonowym. Istotny procent stanowiły także torbiele korzeniowe. Zęby nadliczbowe, które usunięto, były głównie związane z w/w jednostkami chorobowymi u dzieci. Guzy łagodne to przede wszystkim brodawczaki oraz kostniaki. Operacje zatok szczękowych wykonano z powodu zmian zapalnych przewlekłych oraz ciał obcych.

Grupę porównawczą stanowiło 100 pacjentów leczonych w znieczuleniu miejscowym w okresie od października 2008 do czerwca 2009 roku. Wiek chorych wahał się od 26 do 60 lat, a więc 100% tej grupy stanowili pacjenci dorośli. Wskazaniem do leczenia były: sanacja  jamy ustnej – 54 oraz zęby zatrzymane – 46. Pacjenci obydwu grup, podczas wizyt kontrolnych w 1. i 2. dobie po zabiegu, otrzymywali ankietę składającą się z 3 punktów. Wypełniali oni tylko punkt pierwszy, dotyczący odczucia bólu pozabiegowego. Pozostałe 2 punkty, czyli ocenę samopoczucia pacjenta oraz obrzęk pozabiegowy wypełniał badający.

Do oceny natężenia bólu użyto skali VNRS (Verbal Numerate Rating Scale), przy czym 0 oznaczało ból bardzo slaby, a 10 bardzo silny. Skala ta posłużyła również do oceny samopoczucia pacjenta, bowiem uznano, iż 4 to granica samopoczucia zadowalającego i niezadowalającego.

Oceny obrzęku dokonano stosując subiektywną, 4-stopniową skalę: 1 – brak obrzęku, 2 – mały obrzęk, 3 – średni obrzęk, 4 – duży obrzęk.

WYNIKI

Analizowano odczucia bólowe pacjentów, samopoczucie oraz obrzęk u pacjentów obydwu grup. Dane te zawierają tabele II-V. Zdecydowana większość chorych zgłaszających się do badania kontrolnego w 1. dobie po zabiegu, u których wykonano operacje w procedurach chirurgii jednego dnia, wskazała na 2 wg VNRS jako wiodące odczucie bólu. Natomiast żaden pacjent towarzyszącego bólu nie określił jako bardzo silnego. Samopoczucie zadowalające odnotowano u 78%, natomiast obrzęk określono jako średni. W drugiej dobie po zabiegu żaden pacjent nie określił towarzyszącego bólu nawet na poziomie słabym, zaś wszyscy pacjenci czuli się komfortowo, a obrzęk określono jako mały. Analizując wyniki ankiet przeprowadzonych wśród pacjentów, u których zabieg był wykonany w znieczuleniu miejscowym w 1. dobie po zabiegu istotne jest, iż większość z leczonych ból określiła na poziomie silnym lub bardzo silnym, w związku z tym odpowiedni komfort odnotowano u 44% pacjentów.

Obrzęk w 1. dniu po zabiegu u większości pacjentów był duży. Podczas drugiej wizyty kontrolnej w grupie porównawczej ból był na poziomie bardzo słabym, a samopoczucie zadowalające. Jednak obrzęk u większości pacjentów utrzymał się na poziomie dużym (tab. VI).

OMÓWIENIE

Znieczulenie ogólne polega na odwracalnym zahamowaniu czynności ośrodkowego układu nerwowego, oprócz ważnych dla życia ośrodków w rdzeniu przedłużonym [3]. Takie możliwości stwarza chirurgia jednego dnia. Wymaga jednak zastosowania odpowiednich metod i środków znieczulenia ogólnego, które umożliwiają bezpieczne opuszczenie szpitala przez chorego, w kilka godzin po zabiegu w znieczuleniu ogólnym [3].

W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi obowiązuje ściśle przestrzegany schemat postępowania: pacjent kwalifikowany jest do zabiegu po wykonanym badaniu klinicznym, radiologicznym i ewentualnie badaniach dodatkowych. Po ustaleniu rozpoznania i udzieleniu wszelkich informacji na temat istoty operacji, chory zobowiązany jest do podpisania zgody na wykonanie leczenia. Po wykonanym zabiegu pacjent jest przekazywany do sali wybudzeń, gdzie jego stan zdrowia jest cały czas monitorowany. Po uzyskaniu pełnej świadomości oraz prawidłowych parametrów ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna, w ciągu kilku godzin wypisywany jest do domu, gdzie udaje się z opiekunem. Zobowiązany jest również do zgłoszenia się do naszego Zakładu w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, celem kontroli. Te czynności zgodne są z założeniami zabiegów wykonywanych w procedurach chirurgii jednego dnia. W tych zabiegach połączono dwa, często rozmijające się a najistotniejsze cele leczenia: skuteczność przeprowadzanego zabiegu oraz komfort, zarówno pacjenta, jak i lekarza. Poprzez komfort pacjenta rozumiemy przede wszystkim maksymalne ograniczenie dolegliwości bólowych oraz doznań psychicznych, który w dużej mierze warunkuje odczucie bólu. Komfort lekarza podczas zabiegu ściśle wiąże się ze skutecznością jego wykonania [4, 5]. 

Źródłem bólu pooperacyjnego są receptory nocyceptywne w objętych urazem pooperacyjnym tkankach powierzchniowych, tj. skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe, a także strukturach położonych głębiej: mięśnie, powięzie, więzadła, okostna. Należy również podkreślić, że na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływają również: lokalizacja rany pooperacyjnej, rozległość zabiegu, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia. Ważne znaczenie ma także przedoperacyjny poziom endogennych opioidów, poziom lęku oraz stopień świadomości chorego związany z czekającymi go dolegliwościami. Tak więc ból jest odczuciem subiektywnym, zaś na odczuwanie bodźców bólowych silnie wpływają emocje [5].

W ramach chirurgii jednego dnia, wśród 520 leczonych pacjentów ból bardzo słaby (2 wg skali VNRS) odczuwało 47,3% pacjentów. Natomiast w grupie porównawczej, spośród 100 leczonych, jedynie 5% określiło ból o tym natężeniu, zaś 32% zgłaszało ból silny. W grupie pacjentów, u których zabieg był wykonany w znieczuleniu ogólnym, nikt nie określił bólu na tym poziomie (8 wg VNRS). Samopoczucie zadowalające wśród pacjentów leczonych w procedurach chirurgii jednego dnia odnotowano u 78%, zaś w znieczuleniu miejscowym u 44%. W 2. dobie po zabiegu obrzęk średni i duży wg subiektywnej skali u pacjentów leczonych w znieczuleniu ogólnym stanowił 35%, zaś w grupie porównawczej 86%. 

Należy również dodać, że większość chorych była zadowolona ze sposobu wykonania leczenia w procedurach jednodniowych.

WNIOSKI

Zabiegi przeprowadzane w procedurach chirurgii jednego dnia są skuteczną metodą leczenia i zapewniają większy komfort pacjentom.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Trąbka-Świtelnicka M., Wiernicka-Menikaszak M., Samulak-Zielińska R.: Rozwój znieczulenia miejscowego w polskiej stomatologii. Dent Med Probl 2009; 46: 519-523.

2.    De Lathouwer C., Poullier J.P.: Ambulatory surgery in 1994-1995: The state of the art. In 29 OECD countries. Amb Surg 1998; 6: 43-55.

3.    Tyrer S.L.: Referrals for dental general anaesthetic – how many really Reed SA? Brit Dent J 1999; 10: 440-443.

4.    Kwosek A., Zajączkowska-Drużba K., Daszkiewicz A., Foryś D., Misiołek H.: Zasady postępowania w łagodzeniu bólu pooperacyjnego po zabiegach w systemie chirurgii jednego dnia. Prob Med Rodz 2006; 8: 29-34.

5.    Misiak M., Jarosz J., Symonides M., Kamińska B.: Ocena skuteczności leków dostępnych bez recepty w leczeniu bólu pooperacyjnego w „chirurgii jednego dnia”. Ortop Traumat Rebab 2001; 3: 428-429.

..............................................................................................................................................................

© Piotr Osica, Anna Janas

..............................................................................................................................................................

* Adres do korespondencji:

Piotr Osica
Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29
e-mail: pioosica@interia.pl

Pracę nadesłano: 16.06.2010 r.
Przyjęto do druku: 12.08.2010 r.