WSTĘP

Ciąża, brzemienność to okres obejmujący całość zmian zachodzących w organizmie kobiety od zapłodnienia do momentu wydania na świat dziecka. W okresie dziewięciu miesięcy trwania ciąży w organizmie kobiety zachodzi wiele fizjologicznych przemian. Następuje wzrost całkowitej objętości krwi krążącej, zmianie ulega jej krzepliwość, zwiększa się ryzyko powstawania zakrzepów oraz liczba elementów morfotycznych krwi. Zmiany obejmują również układ hormonalny i mają wpływ na kondycję jamy ustnej u ciężarnej [1, 2]. Dochodzi do dwudziestokrotnego zwiększenia ilości progesteronu we krwi kobiety, co skutkuje proliferacją drobnych naczyń krwionośnych oraz zwiększeniem ich przepuszczalności. Wzrost stężenia estrogenów wpływa na rozrost komórek dziąsła oraz zwiększenie ilości glikogenu w nabłonku, a także na obniżenie efektywności obronnej  bariery nabłonkowej. Z powodu zmniejszenia się potencjału odpowiedzi układu immunologicznego zwiększa się podatność błony śluzowej na infekcje i stany zapalne [3].

Istotny wpływ na stan jamy ustnej kobiety ciężarnej mają również zmiany zachodzące w jej psychice. Zwiększona labilność emocjonalna, a także wzrost zapotrzebowania  energetycznego w ciąży i w czasie karmienia piersią przyczyniają się do zmiany nawyków żywieniowych, wyrażających się zwiększeniem ilości przyjmowanych pokarmów wysokowęglowodanowych oraz częstym podjadaniem między głównymi posiłkami. Oprócz niewłaściwej diety i zwiększonego łaknienia, stosunkowo często pojawiają się zmiany w pH śliny spowodowane wymiotami. W konsekwencji, te wszystkie czynniki mają bezpośredni wpływ na zdrowie jamy ustnej [4, 5, 6].

W przebiegu ciąży stosunkowo często w jamie ustnej obserwuje się zmiany w obrębie przyzębia. Występują one około 2-3 miesiąca w postaci zaczerwienienia, rozpulchnienia, przerostu dziąseł i określane są jako ciążowe zapalenie dziąseł. Zmiany te są następstwem zmian hormonalnych oraz odpowiedzi zapalnej na obecność płytki nazębnej, której mikroorganizmy produkujące enzymy uszkadzają nabłonek i komórki tkanki łącznej dziąsła. Zignorowane i nieleczone zapalenie dziąseł może z czasem prowadzić do zapalenia przyzębia.

Badania dowodzą, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy zaawansowanymi chorobami przyzębia u ciężarnych a przedwczesnym porodem i niską wagą urodzeniową noworodków [5, 7, 16]. Mechanizmy tych procesów nie są do końca poznane. Autorzy upatrują się związku z wysiewem do krwiobiegu patogennych bakterii i ich toksyn z objętego procesem zapalnym przyzębia, zaburzeniami hormonalnymi, a także zaburzeniem produkcji cytokin [5]. Badania Offenbacher i wsp. wykazały, że pacjentki z zaawansowaną chorobą  przyzębia są zagrożone największym ryzykiem urodzenia dziecka poniżej 52 tygodnia ciąży [16]. Na podstawie przeprowadzonych badań w grupie ciężarnych z chorobami przyzębia, u których przeprowadzono leczenie stomatologiczne oraz instruktaż co do postępowania w utrzymaniu właściwej higieny jamy ustnej, Lopez i wsp. stwierdzili, że u tych kobiet nastąpiło istotne obniżenie wskaźnika przedwczesnych porodów z niską masą urodzeniową (1,84% w  grupie kobiet objętych leczeniem w stosunku do 11% kobiet nieleczonych z grupy kon
trolnej).

Związek pomiędzy prowadzoną wśród ciężarnych edukacją prozdrowotną a spadkiem liczby porodów przedwczesnych z niską masą urodzeniową dziecka potwierdziły również inne badania [7, 8]. Wszystkie dowodzą, że stan zapalny dziąseł u ciężarnych powinien być bezwzględnie poddawany leczeniu, a pacjentki należy objąć stałą kontrolą periodontologiczną. Przez wyeliminowanie wszystkich czynników drażniących w postaci złogów nazębnych, nieprawidłowych wypełnień, ubytków próchnicowych oraz wdrożenie właściwych zasad higieny jamy ustnej można uzyskać całkowite wyleczenie lub znaczną poprawę przebiegu zapalenia. Badanie wpływu programu profilaktycznego u 60 kobiet ciężarnych przeprowadzone przez Chłapowską i Opydo-Szymaczek dowodzą, że dzięki wdrożonej codziennej profilaktyce domowej i regularnie przeprowadzanych  profesjonalnych zabiegach profilaktycznych następuje poprawa stanu przyzębia i brak nawrotów zapalenia [12].

W okresie ciąży pojawiają się różne problemy zdrowotne dotyczące jamy ustnej, z którymi kobiety ciężarne zgłaszają się do gabinetu stomatologicznego. Są to zmiany próchnicze, choroby przyzębia, zwiększona ruchomość zębów, krwawienie z dziąseł i ich wrażliwość na ból, przykry zapach z ust [4]. Lekarz stomatolog, przystępując do leczenia, musi uwzględnić wszystkie zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej oraz zapewnić bezpieczną terapię. Pomimo, że okres ten w życiu kobiety jest stanem fizjologicznym, to ciąża stanowi przeszkodę w niekontrolowanym stosowaniu antybiotyków, leków przeciwbólowych oraz przeprowadzaniu badań radiologicznych. Dopuszczenie do wystąpienia poważnych procesów zapalnych z przyczyn stomatologicznych, wynikających głównie z opieszałości pacjentki w podejmowaniu leczenia, stwarza niekiedy duże trudności diagnostyczno-lecznicze.

Wiedza przyszłych matek na temat konieczności utrzymania w zdrowiu jamy ustnej poprzez systematyczne wizyty w gabinecie stomatologicznym i właściwą higienę jamy ustnej jest stale niska. Badania przeprowadzone przez Siciarz i wsp. u 76-osobowej grupie kobiet ciężarnych dowodzą, że tylko 12 pacjentek przed zajściem w ciążę miało przeprowadzoną pełną sanację jamy ustnej [9]. Stale niewiele kobiet posiada wiedzę, że obecność ognisk bakteryjnych pochodzenia zębowego może być przyczyną przedwczesnych porodów z niską masą urodzeniową noworodków, co skutkuje dalszymi problemami związanymi z prawidłowym rozwojem neurologicznym i układu oddechowego dzieci [5]. Zaniedbania jamy ustnej u przyszłych matek nie należą do rzadko spotykanych, ale wśród ciężarnych zdarzają się również pacjentki, których stan uzębienia bywa skrajnie zły. Inspiracją do przeglądu publikacji dotyczących świadomości prozdrowotnej kobiet w ciąży był przypadek pacjentki w ciąży, u której liczba PUW wynosiła 26.  

OPIS PRZYPADKU

Do lekarza stomatologa zgłosiła się 24-letnia pacjentka w pierwszym trymestrze ciąży z powodu występowania krwawienia z dziąseł podczas szczotkowania oraz okresowego bólu zębów. Z wywiadu wynikało, że przebieg ciąży był prawidłowy, a pacjentka w stanie  ogólnym bardzo dobrym. Była to jej pierwsza ciąża, zaplanowana i poprzedzona wizytą u lekarza ginekologa. Ostatnią kontrolę stomatologiczną przeszła przed trzema laty i wówczas  nie podjęła leczenia próchnicy zębów, o której została poinformowana przez lekarza dentystę. Ugruntowane od lat nawyki higieniczne jamy ustnej ograniczały się u pacjentki do mycia zębów jeden raz dziennie, wieczorem, a odkąd pojawiło się krwawienie z dziąseł zaniechała szczotkowania. Pytana o nawyki żywieniowe stwierdziła, że odkąd jest w ciąży zdecydowanie wzrosła ilość spożywanych słodyczy. Pacjentka posiadała wykształcenie średnie, mieszkała w mieście.

W przeprowadzonym badaniu stomatologicznym zewnątrzustnym nie stwierdzono odchyleń od normy. Natomiast  badanie wewnątrzustne wykazało obecność ubytków  próchnicowych w zębach: 17, 15, 14, 13, 12, 11, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 33, 34, 35, 36, 37, 43, 45, 46, 47, 48, wypełnień w zębach 17, 16, 15, 21, 24, 25, 36, 46, 47. Badanie przyzębia wykazało stan zapalny dziąseł, kieszenie dziąsłowe oraz przerośnięte brodawki międzyzębowe wrastające do ubytków próchnicowych (ryc. 1). Zęby pokryte były bardzo dużą ilością osadu i kamienia nad- i poddziąsłowego. Po przeprowadzonym badaniu,  przedstawiono pacjentce zakres leczenia oraz potrzeby codziennych zabiegów higienicznych jamy ustnej. Obecny zły stan uzębienia według pacjentki był związany z ciążą, gdyż do tej pory nie odczuwała żadnych problemów ani dolegliwości bólowych, więc nie miała powodów zgłaszania się do stomatologa. Dodała również, że lekarz ginekolog, pod którego opieką pozostawała, nie zalecił jej kontroli stomatologicznej.  

OMÓWIENIE

Badania przeprowadzone w ostatnich latach dowodzą istnienia związku pomiędzy stanem uzębienia oraz przyzębia u kobiet ciężarnych a ich wiedzą na temat profilaktyki zdrowotnej jamy ustnej, a także poziomem wykształcenia, wiekiem kobiet i miejscem zamieszkania. Badania Kaczmarek i Fity przeprowadzone w 2007 roku w grupie 174 - osobowej, składającej się z 103 kobiet ciężarnych i 71 matek do 6 miesięcy po porodzie z rejonu miejskiego i wiejskiego województwa dolnośląskiego, dowodzą, że istnieje istotna statystycznie różnica pomiędzy liczbą zębów zaatakowanych próchnicą, nie wypełnionych i usuniętych a miejscem zamieszkania badanych. Liczba PUW w rejonie miejskim wynosiła 13,6, a w rejonie wiejskim 11,5 [17]. Wyższa liczba PUW w rejonie miejskim wynikała z większej liczby zębów wypełnionych w porównaniu do rejonu wiejskiego, a mniejszej liczby zębów z próchnicą i usuniętych.

Badania zależności wskaźnika PUW od wieku i wykształcenia kobiet w ciąży przeprowadziły Dubielecka-Kittel i Ruszan w 2002 roku na obszarze województwa mazowieckiego. Badaniem objęto 170 kobiet w ciąży w wieku 21-34 lat, biorących udział w kursach szkoły rodzenia. W badanej grupie 62% kobiet posiadało wykształcenie wyższe, a 38% średnie. Stwierdzono występowanie próchnicy u 97% badanych. Średnia wartość wskaźnika PUW wynosiła 15,6. Przeprowadzona analiza średnich wartość PUW i jego składowych w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że największą wartość wskaźnika zanotowano w przedziale 30-35 lat (PUW= 16,9), nieco niższą w przedziale 24-29 lata, a najniższą PUW=13,3 poniżej 24. roku życia. Średnie wartości wskaźnika PUW i jego składowych w zależności od poziomu wykształcenia kobiet kształtują się następująco: PUW wśród kobiet z wykształceniem wyższym wyniósł 16,2, a dla kobiet z wykształceniem średnim PUW=15,5. Przeprowadzono również analizę potrzeb leczniczych, która wykazała, że 95% kobiet w ciąży wymagało leczenia zachowawczego [13].

Ocenę porównawczą stanu zdrowia jamy ustnej kobiet ciężarnych i grupy kontrolnej kobiet nie będących w ciąży prowadził Gończowski i wsp. w odniesieniu do nawyków żywieniowych, codziennych zabiegów higienicznych oraz opieki stomatologicznej. Badania wykazały, że kobiety ciężarne miały wyższy wskaźnik PUW (14,7) od kobiet nie będących w ciąży z grupy kontrolnej (PUW=12,33). Stwierdzono również, że kobiety ciężarne czyściły zęby rzadziej, spożywając jednocześnie częściej posiłki wysokowęglowodanowe oraz deklarowały rzadsze i niesystematyczne wizyty związane z  opieką stomatologiczną.

PODSUMOWANIE

Opieka dentystyczna nad kobietą ciężarną jest szczególnie istotna ze względu na wpływ stanu jamy ustnej na przebieg ciąży, czas porodu, a także na sam płód. Szacuje się, iż ok. 18% porodów przedwczesnych z niską masą urodzeniową dziecka jest związana z chorobami przyzębia [16]. Kobiety ciężarne nie mają wiedzy na temat związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stanem jamy ustnej a przebiegiem ciąży [15]. Dane z piśmiennictwa wskazują, że stan uzębienia ciężarnych w Polsce jest zdecydowanie niezadowalający i wymaga intensyfikacji działań prozdrowotnych w tej grupie kobiet. Dlatego celowa wydaje się ścisła współpraca ginekologów i lekarzy dentystów w uświadamianiu pacjentek o potrzebie zachowania zdrowia jamy ustnej, a także wprowadzanie obowiązkowych badań stomatologicznych u kobiet już na początku ciąży, a także w czasie jej trwania. Wśród państw europejskich jedynie brytyjski system opieki zdrowotnej NHS (National Health Service) oferuje kobietom spodziewającym się dziecka przez całą ciążę i rok po porodzie darmową opiekę dentystyczną oraz bezpłatne leki [18].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Amar S., Chung K.M.: Influence of hormonal variation on the priodontium in women. J Periodontol 2000; 6, 71: 79-87.

2.    Muallen M.M., Rubeiz  N.G.: Physological and biological skin changes in pregnancy. Clin Dermatol 2006; 24, 212: 80-83.

3.    Grzesiak-Janas G., Szwedzińska K.: Zmiany w jamie ustnej u kobiet w ciąży. TPS 2008; 10: 62-63.

4.    Opydo-Szymaczek J., Borysewicz-Lewicka M.: Aktualne poglądy dotyczące wpływu zdrowia jamy ustnej na przebieg ciąży i porodu. Profilaktyka w ginekologii i położnictwie i neonatologii, położnictwie i neonatologii. Red. Słomko Z. PTG 2005: 175-181.

5.    Charciarek U.: Zdrowie jamy ustnej a ciąża. TPS 2005; 11: 40-42.

6.    Gończowski K., Bandurska- Dyga M., Górnik N., Kukurba M., Zarzecka J.: Ocena stanu zdrowia jamy ustnej u kobiet ciężarnych. Analiza wybranych czynników. Por Stom 2005; 10,  5: 27-32.

7.    Lopez N.L., Smith P.C., Reddy M.S.: Periodontal teraphy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 2002; 73: 911-924.

8.    Yeo B.K., Lim L.P., Paquette D.: Periodontal disease the emergence of a risk for a systemic conditions: preterm low birth weight. Ann Acad Med Singapore 2005; 34, 1: 111-116.

9.    Siciarz A., Białkowska-Głowacka J., Grzesiak-Janas G.: Ocena zachowań prozdrowotnych u kobiet w ciąży – materiał własny. TPS 2006; 9: 58-59.

10.    Janas A., Siciarz A., Bialkowska-Głowacka J., Grzesiak-Janas G.: Ocena zachowań prozdrowotnych z uwzględnieniem stomatologicznych zabiegów chirurgicznych – materiał własny. Por Stom 2008; 5, 8: 124-127.

11.    Ciężka E., Wender-Ożgowska E., Surdacka A.: Kliniczna ocena jamy ustnej w ciąży powikłanej cukrzycą. Czas Stom 2008; 61, 8: 554-563.

12.    Chłapowska J., Opydo-Szymanek J.: Analiza wpływu programu profilaktycznego na stan uzębienia i nawyki prozdrowotne kobiet ciężarnych – badania kliniczne i ankietowe. Dent Med Probl 2006; 43, 1: 59-64.

13.    Dubielecka-Kittel M., Rusyan E.: Stan próchnicy i potrzeby lecznicze kobiet w ciąży uczestniczących w kursach przygotowawczych szkoły rodzenia. Stom Współcz 2002; 9, 6: 41-45.

14.    Banaszek D., Rulkowska H.: Ocena zachowań zdrowotnych, stanu uzębienia i higieny jamy ustnej u kobiet ciężarnych uczęszczających do szkoły rodzenia. Przegl Stom Wieku Rozw 2000; 3, 4: 31-32.

15.    Ludwin I., Ludwin A., Chołocinski G., Tomaszczyk J.: Opieka stomatologiczna nad kobietą ciężarną. Por Stom 2007; 4, 7: 135-141.

16.    Offenbacher S., Katz V., Fertik G.: Periodontal infection as a possible risk factor for preterrnorrow birthweight. J Periodontol 1996; 67, 10: 1103-1115.

17.    Kaczmarek U., Fita K.: Stan uzębienia kobiet ciężarnych z rejonów miejskiego i wiejskiego województwa dolnośląskiego. Dent Med Probl 2007; 44, 4: 433-438.

18. http://londyn.gazeta.pl/londyn/1,85420,4520033.html

..............................................................................................................................................................

© Anna Szyszkowska, Marta Chmielewska

..............................................................................................................................................................

* Adres do korespondencji:

Anna Szyszkowska
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Stomatologiczne Centrum Kliniczne UM
20-081 Lublin, ul. Karmelicka 7
tel.: 81 528 79 50
e-mail: chirurgia.stom@wp.pl

Pracę nadesłano: 07.04.2010 r.
Przyjęto do druku: 10.08.2010 r.