WSTĘP

Padaczka (epilepsy) to zespół objawów somatycznych, wegetatywnych, psychicznych, percepcyjnych oraz behawioralnych, występujących w związku z różnorodnymi zmianami morfologicznymi, funkcjonalnymi i metabolicznymi w mózgu. Charakteryzuje się występowaniem nawracających zaburzeń czynności bioelektrycznej mózgu, tj. nadmiernych, gwałtownych, patologicznych wyładowań grup komórek nerwowych, które przyjmują postać różnych typów napadów [1, 2, 3].

Celem pracy było przedstawienie postępowania z pacjentami z epilepsją, wymagającymi leczenia chirurgicznego.

MATERIAŁ I METODY

Obserwacją kliniczną 3-letnią objęto 289 pacjentów dorosłych (155 kobiet i 134 mężczyzn) w wieku od 18 do 85 lat oraz 68 dzieci  (37 chłopców i 31 dziewcząt) w wieku od 3 do 17 lat.

Wystąpienie padaczki u tych osób nastąpiło z powodu: urazu okołoporodowego – 48 osób, zabiegów neurochirurgicznych – 210 chorych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u 99 leczonych (tab. I). Napady miały charakter: miokloniczny, nieświadomości lub atoniczny. Długość ich trwania wynosiła od kilku sekund do minuty. Okres, jaki upłynął od ostatniego ataku, wahał się od 1 tygodnia do miesiąca.

Na podstawie dostarczonych informacji pisemnych od lekarzy neurologów oraz ustnych od pacjentów lub ich opiekunów stwierdzono, że wszyscy chorzy przyjmowali leki przeciwpadaczkowe (LPP), tj. benzodiazepiny – Diazepam, Klonazepam, Lorazepam, 2 x dziennie. Ponadto, 27 osób, oprócz leków przepisanych przez lekarza, pobierało również jeden lek ziołowy w postaci wywaru: mięty polnej, szałwii lekarskiej, wiesiołka, dziurawca oraz piołunu.

Jak wynikało z dalszego wywiadu lekarskiego, spośród 357 chorych, w 4 przypadkach istniała padaczka lekooporna. Trzech pacjentów z tą jednostką chorobową przyjmowało leki LPP oraz wywary z ziół.

W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono naciek zapalny zębopochodny u 49 pacjentów, co uwidoczniono na wykonanym zdjęciu pantomograficznym. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego były także ropnie podokostnowe w 131 przypadkach, przerosty dziąseł u 70 leczonych oraz zęby zatrzymane, dodatkowe, nadliczbowe u pozostałych (tab. II).

W dniu zgłoszenia się do naszego szpitala u 180 chorych wykonano w znieczuleniu miejscowym leczenie chirurgiczne, ze względu na ostry stan zapalny. Dotyczyło ono nacieków zapalnych i ropni podokostnowych. Jednak warunkiem leczenia było upewnienie się o przyjęciu LPP przez chorych. W pozostałych przypadkach wyznaczono termin zabiegu, informując chorych o konieczności aplikacji zleconych przez neurologa leków. 

WYNIKI

Spośród 357 chorych, podczas leczenia chirurgicznego, które wykonano w pozycji horyzontalnej pacjenta, w trzech przypadkach wystąpił napad padaczkowy. Czas jego trwania wynosił 2-3 sekundy, przy czym świadomość pacjentów była zachowana. Natychmiast przerwano zabieg, usuwając z jamy ustnej wszystkie ciała obce. Natomiast zabezpieczając język przed przygryzieniem, włożono między zęby zwinięte kwadraty. Ponowne leczenie rozpoczęto po zakończeniu drgawek kończyn górnych i barku. Następnie pacjentów przekazano do sali wybudzeń, w której monitorowano ich czynności życiowe. Pacjenci byli pod stałą opieką lekarską. Chorzy po kilku godzinach hospitalizacji jednego dnia zostali  wypisani do domu. Opuścili nasz szpital w stanie ogólnym dobrym, w obecności osób towarzyszących.   

DYSKUSJA

Padaczka jest jednostką chorobową często występującą w populacji, zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych. Roczna zachorowalność w przypadku padaczki wieku dziecięcego, tj. ok. 45/100 000, jest niższa u niemowląt, a wyższa w wieku młodzieńczym. Camfield i wsp. [4] dowodzą, że pierwsze objawy występują w dzieciństwie, pomiędzy 2 a 12 rokiem życia. Według Kwana i wsp. [5] odsetek osób leczących się stale z powodu napadów padaczkowych sięga 1%. Autorzy wśród przyczyn powodujących wystąpienie tej choroby podają: urazy głowy, w tym okołoporodowe, naczyniowe choroby mózgu, zabiegi neurochirurgiczne, choroby zwyrodnieniowe i zanikowe, nowotwory pierwotne lub przerzutowe zlokalizowane w mózgu, zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych oraz toksyczno-metaboliczne (alkoholizm). Powyższe spostrzeżenia są zgodne z naszymi obserwacjami, ponieważ trzy w/w przyczyny były powodem padaczki u leczonych przez nas chorych.

Częstość występowania napadów padaczkowych w Polsce jest zbliżona do obserwowanej w innych krajach europejskich. Największy odsetek stanowią napady częściowe złożone – 33% i napady wtórnie uogólnione – 32,4%. Znacznie rzadziej obserwuje się napady częściowe proste – 11% oraz napady pierwotnie uogólnione – 12%. Ponadto, u około połowy pacjentów występuje równocześnie kilka rodzajów napadów [6].

W napadach częściowo prostych nie występują zaburzenia świadomości, zaś objawy są uzależnione od lokalizacji korowego ogniska padaczkowego, a czas jego trwania wynosi sekundy, minuty. Napady częściowe złożone charakteryzują się występowaniem zaburzeń świadomości i niepamięcią wsteczną. Pojawiają się objawy psychiczne, sensoryczne, intelektualno-emocjonalne oraz psychoruchowe.

W napadach nieświadomości występują zaburzenia świadomości. Mogą pojawiać się zaburzenia motoryczne, zmiany napięcia mięśniowego. Natomiast napady miokloniczne to krótkotrwałe, gwałtowne, zrywne drgawki kończyn górnych, barku, karku, przy zachowanej świadomości. Przy czym czynnikami predysponującymi mogą być strach lub silne emocje. Tego typu napady obserwowano u leczonych przez nas chorych. Być może wizyta u stomatologa była przyczyną wystąpienia tego epizodu. Należy jednak podkreślić, iż  pacjenci stosowali terapię lekami ziołowymi, jako suplementację podstawowego leczenia farmakologicznego. Z badań przeprowadzonych przez Samuelsa i wsp. [7] wynika, że związek między lekami ziołowymi a aktywnością napadów padaczkowych jest niezaprzeczalny. Autorzy przytaczają przykład napadów padaczkowych, indukowanych ziołami u Wincenta van Gogha, który  w ciągu ostatnich lat życia cierpiał z powodu omamów z towarzyszącymi drgawkami.

Poważny problem kliniczny stwarza lekooporna padaczka, z napadami nie poddającymi się leczeniu. Mimo, że lekooporność może się pojawiać lub czasami nie występuje pod wpływem stosowanego leczenia, to jednak u większości pacjentów ten rodzaj padaczki ma charakter stały. Nie do końca poznany jest fakt, dlaczego wśród pacjentów na pozór z takimi samymi napadami, u jednych można osiągnąć kontrole napadów poprzez stosowanie LLP, zaś u innych padaczka przybiera charakter lekoopornej. Schmidt i wsp. [8] sformułowali dwie teorie neurobiologiczne wskazujące, że przyczyną lekooporności jest przyspieszenie usuwania LPP z ogniska padaczkowego przez nadmierną ekspresję białek systemu transportującego leki, a także zmniejszenie wrażliwości na lek komórek znajdujących się w obrębie ogniska padaczkowego.

Należy także podkreślić, że pacjenci z padaczką są narażeni na urazy zębów, które są często obserwowane po przebytych napadach. Ponadto stwierdza się u nich przerosty dziąseł po leczeniu LPP. Tacy chorzy powinni być objęci szczególną, stałą opieką stomatologiczną, w tym profilaktyką chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, a także procesu próchnicowego oraz edukacją prozdrowotną.

WNIOSEK 

Pacjenci z padaczką lekooporną, przyjmujący oprócz LPP wywary z ziół, są bardziej narażeni na wystąpienie napadu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Brodie M.J., Frencz J.A.: Management of epilepsy in adolescents and adults. Lancet 2000; 356: 323-329.

2.    Kwan P., Brodie M.J.: Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342: 314-319.

3.    Kale R.: The treatment gap. Epilep 2002; 43: 31-33.    

4.    Camfield P., Camfield C.: Zespoły padaczkowe wieku dziecięcego: obraz kliniczny, rokowanie i leczenie. Neur Dziec 2003; 2: 40-47.

5.    Kwan P., Brodie M.J.: Phenobarbital for the treatment of epilepsy in the 21 st century: a critical review. Epilep 2004; 45: 1141-1149.

6.    Shorvon S.D.: Epidemiology, classification natural history and genetics of epilepsy. Lancet 1990; 335: 95-96.

7.    Samuels N., Finkelstein Y., Singer S.R., Oberbaum M.: Leki ziołowe a padaczka: działanie prowokujące napady padaczkowe i interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi. Neur Dor 2008; 1: 13-19.

8.    Schmidt D., Loescher W.: Drug resistance in epilepsy: putative neurobiologic and clinical mechanisms. Epilep 2005; 46: 858-877. 

..............................................................................................................................................................

© Anna-Maria Szyperska, Anna Janas, Monika Cyl, Grażyna Grzesiak-Janas

..............................................................................................................................................................

* Adres do korespondencji:

Anna-Maria Szyperska
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251

Pracę nadesłano: 13.05.2010 r.
Przyjęto do druku: 28.07.2010 r.