WPROWADZENIE

Aparaty grubołukowe, określane również jako pomocnicze, to umieszczane podniebiennie lub językowo aparaty służące do zakotwienia i aktywnego przesuwania zębów. Nazwę swą zawdzięczają grubości służących do ich wykonania drutów, których średnica waha się od 0,8 do 1,1 mm. Do ich wykonania najczęściej używa się drutów stalowych oraz sprężystego materiału TMA.

Wszystkie aparaty grubołukowe mocowane są do pierścieni zacementowanych na zębach trzonowych albo przez ich przywiązanie do standardowych zamków, mających kształt poziomej rurki, umieszczonej podniebiennie dla zębów górnych i językowo dla zębów dolnych, albo przez bezpośrednie przylutowanie drutu do pierścienia (coraz rzadziej). Zarówno łuki podniebienne, jak i językowe w wersji podstawowej lub zmodyfikowanej znajdują szerokie zastosowanie jako samodzielny aparat leczniczy lub w połączeniu z prawie wszystkimi technikami aparatów stałych.

Spośród wielu aparatów grubołukowych do najczęściej wykorzystywanych w praktyce klinicznej należą:

• łuk podniebienny,

• łuk językowy,

• lip bumper, 

• quadhelix,

• bihelix,

• aparat Nance’a,

• orthorama.

ŁUK PODNIEBIENNY

Ten aparat grubołukowy, zwany też przerzutem podniebiennym lub TPA (ang. Trans Palatal Arch), wykonany jest z grubego drutu o średnicy 0,9 mm. Może być zdejmowany, zakotwiony w rurkach podniebiennych na trzonowcach lub przylutowany bezpośrednio do pierścieni [1]. Przebiega zgodnie z wypukłością podniebienia (nie dotykając go), łącząc obustronnie pierwsze lub drugie stałe trzonowce szczęki. Na środku w przebiegu łuku znajduje się omega, która może być otwarta do przodu (99%) lub do tyłu (wtedy jest to tzw. Łuk Goshgariana). Może być doginany indywidualnie lub dobierany z asortymentu prefabrykowanych łuków dostępnych w kilku rozmiarach 35-55 mm; łuki te dobiera się dopasowując ich długość do szerokości międzytrzonowcowej.

Zastosowanie TPA:

• najczęściej w celu wzmocnienia zakotwienia poprzez połączenie prawej i lewej strony łuku zębowego; ponadto policzkowe torkowanie korzeni zębów trzonowych powoduje ich przemieszczenie do blaszki kortykalnej, powodując dodatkowe zakotwienie kortykalne, 

• mezjorotacje/distorotacje trzonowców i zapobieganie im [7] – przez odrotowanie uzyskuje się nawet 2-3 mm miejsca (wg Grabera),  

• ekspansja poprzeczna łuku na wysokości trzonowców szczęki [4], 

• zwężenie łuku na wysokości trzonowców szczęki, 

• pod koniec okresu uzębienia mieszanego jako utrzymywacz przestrzeni w celu zachowania miejsca i utrzymania „leeway space” podczas wymiany uzębienia; najlepsza dla tego typu zastosowania jest sytuacja, w której łuk zębowy jest z jednej strony bez odchyleń, a po drugiej stronie występuje brak zębów mlecznych.

ŁUK JĘZYKOWY

Wykonany z drutu stalowego o średnicy 0,9 mm. Jest mocowany w żuchwie ruchomo do pierścieni na pierwszych dolnych zębach trzonowych stałych (lub drugich trzonowcach mlecznych) w zaczepie z rurki poziomej lub z dwóch równoległych rurek pionowych lub przez przylutowanie do pierścieni.

W segmencie bocznym biegnie na wysokości szyjek zębowych w odległości 1,0-1,5 mm od powierzchni językowych tych zębów. Na wysokości kłów zagina się i w odcinku przednim przebiega w kontakcie z guzkami językowymi siekaczy. W przebiegu łuku można spotkać pionowe pętle w kształcie litery U, umieszczone mezjalnie w stosunku do pierścieni na trzonowcach. Umożliwiają one wydłużenie łuku.

Zastosowanie łuku językowego:

• utrzymanie przestrzeni po utracie mlecznych zębów trzonowych,

• umożliwia niewielkie poszerzenie przez wyprostowanie zębów,

• wzmocnienie zakotwienia trzonowców dolnych,

• zapobiega mezjoinklinacji zębów trzonowych, 

• hamuje doprzedni ruch trzonowców, 

• zapobiega rotacji trzonowców,

• zapobiega lingwotruzji trzonowców,

• hamuje dotylny ruch zębów przednich,

• jego aktywacja umożliwia wydłużanie łuku dolnego [6].

LIP BUMPER

Lip bumper (zderzak wargowy) to przedsionkowy aparat stały umieszczany w dodatkowych rurkach pierścieni na zębach trzonowych. Wykonany jest z drutu grubości 1,1 mm i posiada akrylową pelotę wargową [3]. Przed wejściem do rurki posiada zagięcie zwane stopem, które może być tzw. zagięciem bagnetowym lub najczęściej pętlą pionową „U” i zapobiega ślizganiu się drutu i zmianie jego długości. Stosowany najczęściej w żuchwie. Biegnie wzdłuż łuku zębowego, w oddaleniu od śluzówki o 1,5-2 mm, a pelota w odcinku przednim o 3-5 mm od wargowej powierzchni siekaczy i dopasowany tak, aby przebiegał 3-6 mm (min. 2 mm) poniżej brzegu siecznego.

Mechanizm działania polega na tym, że nacisk wargi dolnej na pelotę jest przenoszony na trzonowce, co wyzwala dystalną siłę prostującą [8]. Jednocześnie aparat zmienia stan równowagi sił działających na siekacze, znosząc wszelki nacisk pochodzący z wargi dolnej, dając przewagę językowi, który naciskając na siekacze doprowadza do ich wychylenia.

Zastosowanie lip bumpera:

• zwiększenie długości dolnego łuku zębowego przez prostowanie pierwszych dolnych trzonowców i doprzednie przesunięcie siekaczy,

• wzmocnienie zakotwienia w dolnym łuku,

• zapobieganie dojęzykowej rotacji trzonowców,

• zwiększenie (niewielkie) poprzecznego wymiaru dolnego łuku językowego.

Poziom ustawienia lip bumpera wg Cetlina:

Poziom I: na wysokości brzegów siecznych – warga dolna przylega do zębów poniżej peloty lub przyciska ją do górnej części koron – uzyskuje się prostowanie trzonowców przez odchylenie dotylne.

Poziom II: na 1/3 wysokości koron siekaczy w odległości 2 mm – uzyskuje się doprzednie przemieszczenie dolnych siekaczy (eliminacja mięśni wargi i przewaga języka).

Poziom III: na poziomie brzegu dziąsła, w odległości 1 mm od siekaczy – uzyskuje się skrócenie i dystalizację trzonowców oraz wychylenie siekaczy.

QUADHELIX

Wywodzi się z prostego aparatu W-Feder [1], będąc jego bardziej giętką odmianą.  Wprowadzony przez Rickettsa. Wykonany z drutu o grubości 0,9 mm. W swej budowie posiada cztery ślimaki (kółeczka) ułożone parami symetrycznie
w przedniej i tylnej części podniebienia, które zwiększają zakres działania i sprężystość aparatu. Posiada również ramiona boczne, w celu wpływania na przedtrzonowce lub kły, które powinny przebiegać w odległości 1-1,5 mm od brzegu dziąsła i śluzówki podniebienia. Może być przylutowany do pierścieni lub przywiązany do rurek tychże pierścieni od strony podniebiennej [2].

Quadhelix jest dostępny jako łuk gotowy w kilku rozmiarach lub może być wykonany indywidualnie.

Zastosowanie:

• do poszerzania górnego łuku zębowego (w uzębieniu mlecznym i wczesnym mieszanym wywiera on efekt ortopedyczny i ortodontyczny – poszerzenie podstawy kostnej i łuku zębowego),

• do wzmocnienia zakotwienia,

• przypadki kombinacji zgryzu krzyżowego bocznego z nawykiem ssania palca – ślimaki w przedniej części podniebienia zajmują dużo miejsca i mogą z powodzeniem działać jako „upominacz” pomocny w znoszeniu nawyków ssania palca.

BIHELIX

To aparat będący modyfikacją quadhelixa. Jest prostszy w konstrukcji, nie zawiera bowiem dwóch pętli agrafkowych zlokalizowanych w quadhelixie na wysokości trzonowców. Wykonany z okrągłego drutu stalowego o średnicy 0,9 mm. Służy do poszerzania wymiaru poprzecznego szczęki. Zakotwiony w rurkach poziomych na pierścieniach trzonowców. Po opuszczeniu zamka biegnie wzdłuż podniebienia, tworząc pętle agrafkowe na wysokości bocznych siekaczy. Za siekaczami tworzy ramię poziome leżące w poprzek podniebienia; aktywne wolne ramiona po opuszczeniu zamka biegną wzdłuż przedtrzonowców.

Zalety:

• zredukowanie pętli nie ogranicza stosowania aparatu, a wyraźnie ułatwia jego dostosowanie w jamie ustnej pacjenta,

• zwiększa się komfort noszenia aparatu dla pacjenta, gdyż pętle przy trzonowcach zwykle odstawały od podniebienia i blokowały język.

Zastosowanie:

• zwiększanie wymiaru poprzecznego w zakresie trzonowców i przedtrzonowców poprzez dopoliczkowe wychylenie,

• rotacje trzonowców,

• kontrola wychylenia trzonowców (tork koronowy), choć w tym działaniu jest zdecydowanie gorszy niż przerzut podniebienny.

Bihelix można wykonać indywidualnie dla pacjenta lub dopasować aparat standardowy. Aparaty standardowe produkowane są w czterech rozmiarach: S, M, L, XL. Należy wybrać właściwy rozmiar, dopasować aparat na modelu, a następnie zamocować go w ustach pacjenta.

APARAT NANCE’A

Dawniej przylutowywany do pierścieni na trzonowcach, obecnie zaś ukształtowany (dzięki rurkom podniebiennym) jako wyjmowany, służy do zakotwienia pierwszych trzonowców stałych. Wykonany również z okrągłego drutu o średnicy 0,9 mm. Na wysokości poprzecznych fałdów podniebiennych zagina się i wchodzi do płytki akrylowej kształtu motyla lub serca, która leży w kontakcie z błoną śluzową [5].

Zastosowanie:

• wzmocnienie zakotwienia pierwszych trzonowców stałych szczęki,

• poprzez jego aktywację można uzyskać niewielkie poszerzenie łuku zębowego i rotację trzonowców,

• często stosowany przy dystalizacji trzonowców jako aparat pomocniczy.

ORTHORAMA

To system obejmujący łuki językowe i podniebienne, łączący funkcje łuków kotwiących i sprężystych. Wykonane z drutu okrągłego o średnicy 0,9 mm. Różne modyfikacje tego systemu znalazły rozliczne zastosowanie w praktyce klinicznej np.: do korekty zgryzu krzyżowego przedniego, pomoc w sprowadzaniu zatrzymanych kłów, wzmocnienie zakotwienia u pacjentów mających tendencję do zgryzu otwartego, wydłużanie łuku górnego oraz dolnego i inne.

PODSUMOWANIE

Powyższy przegląd ukazuje, że aparaty grubołukowe stanowią integralną część współczesnej ortodoncji, zarówno jako samodzielne aparaty, jak i jako elementy wspomagające leczenie typowymi cienkołukowymi aparatami stałymi. Ich rozliczne zalety, takie jak: stałe oddziaływanie przez 24 godziny na dobę, łatwe dopasowanie i aktywacja poza jamą ustną, aparat umieszczony wewnątrz jamy ustnej jest niewidoczny – przez co bardziej akceptowany przez pacjentów, szerokie zastosowanie wzbogacają możliwości leczenia i zdecydowały o tym, że stanowią one nieodłączne i bardzo cenne narzędzie lecznicze w ręku każdego ortodonty.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 2002, 2005, 2008.

2.    Łabiszewska-Jaruzelska F.: Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1995, 1997.

3.    Profit W.R., Fields H.W. Jr: Ortodoncja współczesna. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001.

4.    Diedrich P. i wsp.: Ortodoncja II. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004.

5.    McNamara J.A. Jr, Burdon W.L.: Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Ann Arbor, Mich: Needham Press 2001.

6.    Burstone C.J., Koenig H.A.: Precision adjustment of the transpalatal lingual arch: computer arch form predetermination. Am J Orthod 1981; 79: 115-134.

7.    Dahlguist A., Gebauer U., Ingervall B.: The effect of tranpalatal arch for the correction of first molar rotation. European J Orthod 1996; 18: 257-267.

8.    Korn M., Melsen B.: Early Treatment with a Maxillary Lip Bumper-Bite Plateau Combination. Angle Orthodontist 2008; 5 (78).

..............................................................................................................................................................

© Magdalena Łoboda

..............................................................................................................................................................

* Adres do korespondencji:

Magdalena Łoboda
Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna
im dr. n. med. Zbigniewa Żaka
31-135 Kraków, ul. Batorego 3
e-mail: lob77@wp.pl

Pracę nadesłano: 28.04.2010 r.
Przyjęto do druku: 23.06.2010 r.