Pomiędzy ortodoncją a periodontologią istnieją liczne wzajemne powiązania – każdy ortodontyczny ruch zęba opiera się na czynnikach biologicznych tkanek przyzębia [1]. Z uwagi na wzrastającą z wiekiem zapadalność na choroby przyzębia (po 35. roku życia zmiany w obrębie przyzębia stwierdza się u 75% pacjentów) oraz fakt, że coraz częściej pacjenci dorośli rozpoczynają leczenie ortodontyczne, znajomość zagadnień leżących na „styku” tych dwóch dziedzin staje się coraz bardziej potrzebna [2, 3]. Prawidłowo zaplanowane leczenie ortodontyczne może pomóc zachować resztkowe uzębienie nawet przy dużym zaniku przyzębia. Rozpoczęcie leczenia ortodontycznego u pacjenta ze stanem zapalnym przyzębia prowadzi w krótkim czasie do resorpcji kości wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, a stosowanie niewłaściwych poziomów sił może nasilić ruchomość zębów i w konsekwencji spowodować ich utratę [4-9]. W związku z tym bardzo ważne jest rozpoznanie wśród pacjentów ortodontycznych tych z problemami periodontologicznymi, wymagających wzajemnej współpracy lekarzy różnych specjalności [5, 8-10].

Celem artykułu jest przedstawienie możliwości współpracy periodontologa i ortodonty na różnych etapach leczenia ortodontycznego na podstawie piśmiennictwa. Wzajemna współpraca jest niezbędna, aby zapewnić pacjentowi realizację optymalnych celów leczenia i umożliwić jak najdłuższe zachowanie własnego uzębienia.

Ortodonta przed rozpoczęciem leczenia aparatem stałym w trakcie badania klinicznego powinien zbadać stan przyzębia poprzez ocenę:

• wizualną tkanek miękkich (kolor, gładkość powierzchni),

• stopnia zaawansowania stanu zapalnego (podczas zgłębnikowania: krwawienie natychmiastowe, opóźnione, minimalne lub wysięk ropny, głębokość kieszonek dziąsłowych [1]),

• obecności recesji.

Według Melsen i Weilanda występowanie kieszonek przyzębnych powyżej 4 mm stanowi czynnik ryzyka w trakcie leczenia ortodontycznego nawet u pacjentów z dobrą higieną jamy ustnej [6, 7]. Szczególną uwagę przy zgłębnikowaniu należy zwrócić na obszary międzyzębowe w okolicy trzonowców, furkacje policzkowe i obszar między dolnymi kłami (szczególnie u pacjentów ze stłoczeniami). Przy ocenie tkanek miękkich istotny jest pomiar szerokości dziąsła przyrośniętego – poziom poniżej 2 mm wymaga oceny przez periodontologa. Do specjalisty kieruje się także pacjentów z wąską kością wyrostka zębodołowego, cienkim dziąsłem i wyczuwalnymi palpacyjnie przez śluzówkę korzeniami zębów [1, 5, 11].

Badanie kliniczne uzupełnia się przez ocenę radiologiczną struktur kostnych. Standardowo przed leczeniem ortodontycznym wykonuje się zdjęcia pantomograficzne, jednak pomija ono kratery międzyzębowe w okolicy górnych trzonowców, ubytki kostne od przyśrodkowej strony pierwszych przedtrzonowców górnych i wokół dolnych siekaczy [11]. Najlepsze do oceny stanu zaawansowania choroby przyzębia są zdjęcia przylegające, zawsze wykonuje się u pacjenta z problemami periodontologicznymi radiologiczny status zębowy [5].

Istotna jest także identyfikacja pacjentów z bruksizmem na podstawie danych z wywiadu i  badania klinicznego (bóle mięśniowe, starcie, ruchomość zębów, pęknięcia szkliwa). Pacjenci z tymi dolegliwościami mogą przejawiać większą resorpcję kości podczas terapii ortodontycznej; czasami wymagają noszenia szyny relaksacyjnej podczas leczenia [11].

Jeżeli w trakcie badania klinicznego lub na zdjęciach rentgenowskich ortodonta stwierdzi objawy procesu zapalnego, należy skierować pacjenta do periodontologa. Leczenie ortodontyczne w trakcie aktywnego procesu zapalnego (infekcja w głębi kieszonek potwierdzona krwawieniem przy zgłębnikowaniu) może znacznie przyspieszyć proces utraty przyczepu i podparcia kostnego [3-10]. W związku z tym przed leczeniem periodontolog musi odpowiednio przygotować pacjenta i zmotywować go do wzorowej higieny.

PRZEDORTODONTYCZNE LECZENIE PERIODONTOLOGICZNE

Przedortodontyczna terapia periodontalna składa się z:

1. Leczenia wstępnego/higienizacji.

Przygotowanie pacjenta obejmuje higienizację, czyli usunięcie czynników etiologicznych stanu zapalnego: płytki nazębnej, kamienia naddziąsłowego i poddziąsłowego. Pacjent ma zalecony indywidualny domowy program higieny. Następnie periodontolog przeprowadza root planning, a także eliminuje ewentualne urazy zgryzowe. Początkowe leczenie trwa najczęściej ok. 3 miesięcy; w zapaleniach opornych na leczenie często wymaga antybiotykoterapii. Kilka miesięcy po leczeniu początkowym periodontolog ocenia odpowiedź pacjenta na leczenie i wydaje opinię, czy stan tkanek przyzębia jest wystarczająco stabilny, by rozpocząć leczenie ortodontyczne [5, 11].

2. Przedortodontycznej chirurgii periodontalnej.

Niektóre zmiany przyzębia mogą wymagać leczenia chirurgicznego przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Wyróżnia się zabiegi chirurgiczne dotyczące dziąsła oraz zabiegi na wyrostku zębodołowym. Wykonanie przeszczepu dziąsła przed leczeniem ortodontycznym jest wskazane, jeżeli planuje się wychylanie lub dowargowe przesunięcie dolnych siekaczy. Taki ortodontyczny ruch zęba może prowadzić do powstania dehiscencji kostnych, stwarzając środowisko, w którym obecność  płytki lub niewłaściwa technika szczotkowania może powodować powstanie recesji [1, 5]. Także w przypadku wąskiej strefy dziąsła przyrośniętego (poniżej 2 mm) może być wskazany przeszczep dziąsła. Decyzję podejmuje periodontolog, biorąc pod uwagę następujące czynniki: poziom higieny jamy ustnej, obecność zapalenia dziąsła i kierunek przesunięcia zębów. Jeżeli poziom higieny w trakcie leczenia ortodontycznego jest niewystarczający, występuje większe prawdopodobieństwo pojawienia się procesu zapalnego.

Proces zapalny w obszarze ze zmniejszoną strefą dziąsła przyrośniętego wiąże się z ryzykiem utraty przyczepu [11-13]. Jeżeli pokrycie recesji wykonuje się ze względów estetycznych, to lepiej tą procedurę przeprowadzić po zakończeniu leczenia ortodontycznego. Decyzję o czasie zabiegu podejmuje się na podstawie: wyglądu recesji, wrażliwości zębów, głębokości obnażenia korzenia, obecności odbudowy materiałem złożonym i życzenia pacjenta [11, 14]. W obrębie wyrostka zębodołowego periodontolog może wykonać zabieg przekonturowania  krateru kostnego, zabiegi sterowanej regeneracji tkanek i tunelizację. Periodontolog wykonuje zabieg na podstawie reakcji pacjenta na leczenie początkowe, odporności pacjenta, umiejscowienia defektu i możliwości utrzymania higieny podczas leczenia ortodontycznego. Terapia regeneracyjna jest stosowana w leczeniu ubytków trójściennych oraz zmiany furkacji klasy I i II.

W 2-3 miesiące po zabiegu zaleca się ponowną ocenę głębokości kieszonki lub furkacji oraz wykonanie kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego. Jeżeli stan pacjenta jest stabilny przez następne pół roku, można rozpocząć leczenie ortodontyczne [11]. Zastosowanie technik sterowanej regeneracji tkanek przy leczeniu furkacji klasy III jest trudniejsze i nie daje przewidywalnych efektów. Leczenie takich defektów w łuku dolnym obejmuje metody od otwartego kiretażu z tunelizacją, przez hemisekcję, do ekstrakcji z wszczepieniem implantu. W łuku górnym ubytki klasy III mogą być leczone przez amputację korzenia (najczęściej policzkowego dystalnego). Pacjenci z obecnością furkacji muszą zgłaszać się na wizyty do periodontologa co 2-3 miesiące [5, 11].

LECZENIE ORTODONTYCZNE

Po wstępnym przygotowaniu i przeprowadzeniu niezbędnych zabiegów chirurgicznych na tkankach przyzębia periodontolog kwalifikuje pacjenta do leczenia ortodontycznego. W piśmiennictwie zwraca się uwagę na potrzebę stosowania małych sił i uwzględnienie zmiany środka oporu zęba w porównaniu do osób ze zdrowym przyzębiem [3-6, 9]. Proffit i wsp. [15] zalecają stosowanie zamków ortodontycznych na zęby trzonowe zamiast zakładania pierścieni, aby ułatwić pacjentowi utrzymanie higieny. Obecność elementów aparatu stałego utrudnia przepływ śliny i naturalne oczyszczanie jamy ustnej; ponadto zamki, łuki i ligatury stanowią miejsce retencyjne dla płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych [16, 17]. Zwiększa to ryzyko pojawienia się próchnicy a także przesuwa równowagę bakteryjną w kierunku bakterii beztlenowych i względnie beztlenowych o właściwościach periopatogennych [3, 16]. W badaniach klinicznych de Souzy i wsp. [16] wykazano, że używanie ligatur elastycznych sprzyja odkładaniu się płytki nazębnej, powodując wyższe wartości wskaźnika płytki i krwawienia. Ligatury elastyczne stanowią sprzyjające środowisko szczególnie dla rozwoju Tannerella forsythia i Prevotella nigrescens. Wskazane jest zatem stosowanie ligatur metalowych, które w mniejszym stopniu są kolonizowane przez bakterie
i stwarzają lepsze środowisko dla przyzębia [10].

W czasie leczenia ortodontycznego uważnie obserwuje się pacjenta – wskazane są kontrole u periodontologa w zależności od sytuacji klinicznej co 6 tygodni, niekiedy nawet co pół roku [5, 9, 11]. Pacjent, który nie utrzymuje higieny jamy ustnej na odpowiednim poziomie, powinien być poinformowany, że leczenie zostanie zakończone wcześniej.

LECZENIE ORTODONTYCZNE DEFEKTÓW PRZYZĘBIA

Ortodonta w trakcie przeprowadzanego leczenia może zmniejszyć niektóre zmiany chorobowe przyzębia, zarówno w obrębie kości, jak i dziąsła. Często wokół trzonowców przyśrodkowo nachylonych lub zębów, które są wysunięte ponad sąsiadujące, występują jednościenne ubytki kostne. Korektę takiego defektu przegrody można uzyskać ortodontycznie. W przypadku zęba nachylonego przyśrodkowo postępowanie obejmuje jego wyprostowanie i ekstruzję, natomiast ząb nadmiernie wysunięty należy intrudować tak, by wyrównać poziomy połączeń szkliwno-cementowych z zębami sąsiednimi [5, 11], a w przypadku zaawansowanej poziomej utraty kości również kości wokół sąsiadujących zębów, tak by zapewnić korzystniejszą konfigurację kości i stosunek korony do korzenia. W takim przypadku zamki są naklejane wyjątkowo według przebiegu poziomu kości, odczytywanego ze zdjęcia rentgenowskiego, a poziom koron klinicznych jest korygowany w trakcie leczenia. Umieszczenie zamków ortodontycznych względem brzegów siecznych w celu wyrównania koron zębów, podobnie jak u pacjentów ze zdrowym przyzębiem, może doprowadzić do pogłębienia ubytków kostnych, nadmiernej ruchomości zębów i znacznego pogorszenia stanu przyzębia [11, 19].

Leczenie ortodontyczne pozwala także odzyskać harmonijny przebieg dziąsła w przypadku nierównych poziomów dziąseł, wynikających z nadmiernego wyrznięcia i starcia sąsiadujących  zębów. Układ girlandy dziąsłowej sześciu przednich zębów szczęki odgrywa istotną rolę w wyglądzie estetycznym, szczególnie u pacjentów z wysoką linią uśmiechu. Odpowiednio zaplanowana intruzja ortodontyczna przywraca prawidłowy stosunek brzegów dziąsłowych tak, że brzegi dziąsłowe siekaczy centralnych są sobie równe i przebiegają dowierzchołkowo względem brzegów dziąsłowych siekaczy bocznych, a na tym samym poziomie co brzegi kłów. Po intruzji ząb musi być utrzymany w nowej pozycji co najmniej 6 miesięcy przed usunięciem aparatu, pozwala to na reorientacje włókien ozębnej i zapobiega nawrotowi zmian [6, 11].

Postępowanie ortodontyczne umożliwia także usunięcia nieestetycznych, otwartych przestrzeni międzyzębowych (tzw. czarnych trójkątów), często występujących między siekaczami centralnymi. Ponieważ kontakt międzyzębowy zależy od brodawki dziąsłowej i kontaktu koron zębów, przed ustaleniem postępowania leczniczego należy ustalić przyczynę występowania tej negatywnej przestrzeni. Jeżeli przyczyną jest nieobecność brodawki dziąsłowej, to najczęściej jest to spowodowane brakiem podparcia kostnego. Ortodonta przez zamknięcie otwartej przestrzeni może zmniejszyć szerokość brodawki i przesunąć ją nieco w kierunku brzegu siecznego. Może też ekstrudować zęba przylegającego, jeżeli pozwala na to dowierzchołkowy poziom kości wyrostka zębodołowego i w ten sposób zapewnić podparcie brodawki dziąsłowej. Większość otwartych przestrzeni między siekaczami centralnymi jest jednak spowodowana niepełnym kontaktem zębowym. Należy wówczas ocenić pozycję siekaczy przy pomocy zdjęcia przylegającego. Jeżeli położenie korzeni jest rozbieżne, należy odpowiednio zmienić pozycję zamków a po leczeniu odbudować brzegi sieczne. Jeżeli przebieg korzeni jest równoległy, to przyczyną może być trójkątny kształt koron. Należy wówczas skorygować kształt zęba i zamknąć przestrzeń ortodontycznie, w ten sposób przesuwając dowierzchołkowo punkt styczny zlikwidować „czarny trójkąt” [11, 20, 21].

POORTODONTYCZNE LECZENIE PERIODONTOLOGICZNE

Po zakończonym leczeniu ortodontycznym współpraca ze strony periodontologa może obejmować: chirurgiczną korektę dziąseł oraz fiberotomię wg Edwardsa [22-24]. Przy prawidłowym umieszczeniu zamków i dobrej higienie przerosty dziąseł nie powinny wystąpić. Jeżeli się jednak pojawią, zdjęcie aparatu stałego i poprawa higieny prowadzą do ustąpienia zmian i tylko w wyjątkowych przypadkach wymagane jest ich chirurgiczne usunięcie [3, 5]. W przypadku korygowania dużych rotacji występują wskazania do fiberotomii. Przecięcie włókien ozębnej przyczynia się do większej stabilności wyników leczenia ortodontycznego [22-24]. Po zakończonym leczeniu wskazane jest przeprowadzenie instruktażu higieny, ponieważ badania  Boyda [25] wykazują, że pacjenci podczas noszenia stałych aparatów mają tendencję do stosowania bardziej agresywnej techniki szczotkowania zębów. Zmniejszenie siły szczotkowania po zdjęciu zamków przyczynia się do zmniejszenia ryzyka powstania recesji. U pacjentów z problemami periodontologicznymi często wskazana jest stała retencja w postaci klejonego metalowego retajnera językowego lub zszynowania zębów przy pomocy włókna szklanego [26].

Stabilizacja zębów, remodeling kości i więzadeł przyzębia trwa przynajmniej pół roku. Po tym czasie można rozważyć wykonanie nowego zestawu zdjęć przylegających w celu ustalenia potrzeb periodontologicznych dla pacjenta.

WNIOSKI

1. Prawidłowa diagnostyka, plan leczenia oraz dobre porozumienie z pacjentem stanowi podstawę uzyskania dobrych wyników leczenia.

2. W trakcie leczenia ortodontycznego należy uwzględnić specyficzne uwarunkowania wynikające z defektów przyzębia.

3. Ścisła współpraca wielospecjalistyczna umożliwia pacjentowi jak najdłuższe zachowanie własnego uzębienia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ketterl W.: Parodontologia. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 1995: 283-293.

2.    Turpin D.L.: Periodontal screening: A basic part of the orthodontic examination. Angle Orthod 1994; 64 (3): 163-164.

3.    Ong M.M., Wang H.L.: Periodontic and orthodontic treatment in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122 (4): 420-428.

4.    Eliasson L.A., Hugoson A., Kurol J.: The effects of orthodontic treatment on periodontal tissues in patients with reduced periodontal support. EJO 1982; 4: 1-9.

5.    Sanders N.L.: Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. J Am Dent Assoc 1999; 130 (4): 521-527.

6.    Melsen B.: Tissue reaction to orthodontic tooth movement – a new paradigm. EJO 23 2001: 671-681.

7.    Weiland F.J., Bantleon H.P., Droschl H.: Evaluation of continous arch and segmented arch leveling techniques in adult patients – a clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110 (6): 647-652.

8.    Ong M.A., Wang H.L., Smith F.N.: Interrelationship between periodontics and adult orthodontics. J Clin Periodontol 1998; 25 (4): 271-277.

9.    Pawlik A.: Duet parodontologiczno-ortodontyczny. As Stom 2007; 1: 45-47.

10.    Gkantidis N., Christou P., Topouzelis N.: The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabil 2010; Feb 25, „in press”.

11.    Mathews D.P., Kokich V.G..: Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod 1997; 3: 21-38.

12.    Margolis M.J.: Esthetic considerations in orthodontic treatment of adults. Dent Clin North Am 1997; 41 (1): 29-48.

13.    Wennström J.L.: Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Semin Orthod 1996; 2 (1): 46-54.

14.    Kassab M.M., Cohen R.E.: Treatment of gingival recession. J Am Dent Assoc 2002; 133 (11): 1499-1506.

15.    Proffit W.R., Fields H.W., Sarver D.M.: Ortodoncja wspołczesna. Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

16.    Wysokińska-Miszczuk J., Petkowicz B., ,Kiernicka M., Jemielniak A.: Wpływ leczenia ortodontycznego na tkanki przyzębia – przegląd piśmiennictwa. E-dentico 2009; 4 (24): 42-49.

17.    Śmiech-Słomkowska G., Strzecki A.: Wpływ leczenia aparatami stałymi na formowanie biofilmu w jamie ustnej. Forum Ortodon 2009; 5 (4): 104-117.

18.    de Souza R.A. i wsp.: Periodontal and microbiologic evaluation of 2 methods of archwire ligation: Ligature wiresand elastomeric rings. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: 506-512.

19.    Duncan W.J.: Realignment of periodontally affected maxillary teeth – a periodontist’s perspective. Part 1: Treatment rationale and methodology. N Z Dent J 1997; 93 (413): 79-83.

20.    Zetu L., Wang H.L.: Management of inter-dental/inter-implant papilla. J Clin Periodontol 2005;  32 (7): 831-839. 

21.    Blatz M.B., Hürzeler M.B.,Strub J.R.: Reconstruction of the lost interproximal papilla – presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19 (4): 395-406.

22.    Edwards J.G.: A surgical procedure to eliminate rotational relapse. Am J Orthod 1970; 57: 35-46.

23.    Edwards J.G.: A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating
orthodontic relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: 380-387.

24.     Yoshinuma N., Sato S., Makino N., Saito Y.,Ito K.: Orthodontic extrusion with palatal circumferential supracrestal fiberotomy improves facial gingival symmetry: a report of two cases. J Oral Sci 2009; 51 (4): 651-654.

25.     Boyd R.L.: Periodontal screening examination guide. American Association of Orthodontists risk management program. St. Louis: AAO 1992: 13.

26.     Zachrisson B.U.: Clinical implications of recent orthodontic-periodontic research findings. Semin Orthod 1996; 2 (1): 4-12.

..............................................................................................................................................................

© Patrycja Wojtasińska-Chebel, Monika Dawiec

..............................................................................................................................................................

* Adres do korespondencji:

Patrycja Wojtasińska-Chebel
NZOZ MIDENT
41-250 Czeladź, ul. Nowopogońska 95
e-mail: patrycja@chebel.pl

Pracę nadesłano: 17.04.2010 r.
Przyjęto do druku: 27.05.2010 r.