WSTĘP

Wykonanie odbudowy protetycznej, która byłaby praktycznie nie do odróżnienia od twardych tkanek zęba, wymaga zastosowania materiałów kompozytowych w odpowiednio szerokiej palecie odcieni oraz różnych stopniach przezierności. Wykorzystanie nieprzeziernych, średnio przeziernych i całkowicie przeziernych mas kompozytowych umożliwia, dzięki zastosowaniu wielobarwnej (polichromatycznej) techniki warstwowej, wykonanie wysoce estetycznych rekonstrukcji protetycznych. W skład dostępnych obecnie na rynku systemów kompozytowych do wysoce estetycznych prac protetycznych wchodzi ponad 30 mas kompozytowych w różnych odcieniach i o różnej przepuszczalności światła. Nakładanie kolejnych warstw o różnym stopniu przezierności (2 lub 3 możliwości) wymaga więc pewnego doświadczenia. Nabycie umiejętności właściwego dobrania grubości poszczególnych warstw, ich odcieni oraz przezierności w różnych sytuacjach klinicznych wymaga przejścia mniej lub bardziej żmudnego procesu uczenia. Producenci wysoce estetycznych kompozytów stomatologicznych starają się więc opracować systemy materiałów wypełnieniowych o mniejszej liczbie odcieni i stopni przezierności, które w założeniu miałyby umożliwić prostą, ograniczającą możliwość popełnienia błędu aplikację oraz zmniejszyć ilość materiałów przechowywanych w gabinecie.

Odcień gotowej rekonstrukcji zależy, obok właściwego doboru barwy podstawowej, przede wszystkim od właściwego stosunku grubości poszczególnych warstw kompozytu o różnej przezierności. Nie należy nadużywać bardzo przeziernych mas szkliwnych. W przeciwnym razie pojawia się bowiem niebezpieczeństwo, iż wypełnienie będzie zbyt przejrzyste, o szarawym odcieniu. Wysoce estetyczna polichromatyczna technika warstwowa jest przeznaczona głównie do wykonywania rekonstrukcji zębów przednich.

Plastyczne rekonstrukcje kompozytowe w barwie naturalnego zęba pozwalają zaopatrywać większe uszkodzenia zębów przednich podczas zaledwie jednej wizyty w gabinecie stomatologicznym. Co więcej, przygotowanie zęba do zamocowania takiej odbudowy wiąże się z niewielkim ubytkiem jego tkanek. W wielu sytuacjach klinicznych, także tych trudnych, stanowią one obecnie rozwiązanie alternatywne wobec odbudów pełnoceramicznych przygotowywanych w pracowniach dentystycznych (licówki, korony). Warunkiem koniecznym powodzenia jest jednak poprawne rozważenie wskazań, odpowiednie wykorzystanie analizy estetycznej, wykonanie wypełnienia zgodnie z zasadami polichromatycznej techniki warstwowej oraz pewna doza zdolności manualnych stomatologa.
   
OPIS PRZYPADKU

Na przykładzie przedstawionego poniżej przypadku klinicznego zaprezentowano krok po kroku przebieg leczenia protetycznego, polegającego na wykonaniu wielowarstwowego, polichromatycznego wypełnienia ubytku materiałem kompozytowym. Jednobarwne, wielowarstwowe wypełnienie kompozytowe nie zapewniłoby w tym przypadku dostatecznej estetyki.

Trzydziestotrzyletni pacjent zgłosił się na konsultację do naszego ośrodka z życzeniem odnowienia częściowo odłamanego przyśrodkowego rogu obudowy kompozytowej zęba 11 (ryc. 1). W trakcie badania stwierdzono wrażliwość zęba na działanie zimna (bez opóźnienia) oraz brak bolesności opukowej. Problem stanowił jednak defekt estetyczny przyśrodkowej powierzchni leczonego wcześniej zachowawczo (wielokrotne wypełnienia kompozytowe) zęba przedniego. Pacjent nie zgłaszał jednak zainteresowania dalej idącym leczeniem zębów.

Zaplanowano bezpośrednią odbudowę kompozytową zęba 11, wykonaną polichromatyczną techniką warstwową.

W pierwszej kolejności przeprowadzono analizę estetyki wilgotnego zęba i w oparciu o paletę odcieni systemu Amaris (Voco, Cuxhaven, Niemcy) określono odcień zębiny (opakerowy, O3) oraz szkliwa (przezierny, TN). Amaris to system wypełnień oparty o dwa rodzaje materiałów kompozytowych o różnej przezierności. W jego skład wchodzi pięć opakerowych odcieni zębiny oraz trzy przezierne odcienie szkliwa. Elementami systemu są również płynne materiały kompozytowe w odcieniach HO (High Opaque, wysoce nieprzezierny) oraz HT (High Translucent, wysoce przezierny).

Wcześniejsza odbudowa kompozytowa przyśrodkowej powierzchni prawego przyśrodkowego siekacza sprawiła, iż wydawał się on szerszy od lewego. Według pacjenta rekonstrukcja ta stanowiła również jednostronne zamknięcie niewielkiej diastemy. Mimo naszych wyjaśnień, iż z estetycznego punktu widzenia, wobec nadarzającej się okazji, lepszym rozwiązaniem byłoby zamknięcie diastemy z obu stron i zrównanie szerokości obu siekaczy, pacjent nie wyraził zgody na proponowane leczenie i zażyczył sobie jedynie wymiany uszkodzonej odbudowy zęba 11 oraz utrzymania dotychczasowego sposobu zamknięcia luki. Wobec takiego życzenia pacjenta, przy pomocy kompozytu wstępnie odtworzono odłamany obszar wypełnienia zęba 11. Zastosowanie klucza silikonowego pozwoliło na określenie pełnego konturu podniebiennego i brzegu siecznego zębów (ryc. 2). W ten prosty sposób można podczas przygotowania ostatecznej rekonstrukcji odtworzyć kontur podniebienny i brzeg sieczny uszkodzonego zęba. Pozwala to w elegancki sposób uniknąć czasochłonnego spiłowywania wczesnych kontaktów oraz interferencji w obszarze podniebiennych powierzchni prowadzących do ostatecznej odbudowy. Klucz silikonowy stanowi jednocześnie ograniczenie zewnętrznego konturu odbudowy w kierunku siecznym i podniebiennym. Gwarantuje to, iż kolejne, różniące się przeziernością warstwy wypełnienia wykonanego w polichromatycznej technice warstwowej będą miały odpowiednią grubość oraz zostaną naniesione we właściwych miejscach. Aby zapewnić kluczowi silikonowemu właściwe podparcie, zaleca się rozszerzenie jego zakresu na co najmniej jeden sąsiedni ząb. Okolica zęba będącego przedmiotem rekonstrukcji protetycznej nie może na wycisku wykazywać najmniejszych niedoskonałości (ryc. 3).

Po wykonaniu i kontroli przylegania klucza silikonowego usunięto stare wypełnienie kompozytowe i przy pomocy narzędzi o drobnym nasypie diamentowym wytworzono szerokie zukośnienie na brzegu preparacji oraz brzegu siecznym ważnej estetycznie powierzchni wargowej (ok. 2,5 mm, tzw. „long bevel”) –  ryc. 4. Pozwala ono na harmonijne przejście odcienia między materiałem kompozytowym a twardymi tkankami zęba. Wykonane na niewidocznej, podniebiennej stronie zęba zukośnienie było zdecydowanie węższe
(0,5-1 mm).

Po odizolowaniu leczonego obszaru przy pomocy koferdamu (ryc. 5) i odpowiednim przycięciu klucza silikonowego skalpelem, pozwalającym na wykluczenie interferencji z koferdamem, sprawdzono przyleganie klucza silikonowego do zębów oraz wykluczono obecność ewentualnych naprężeń (ryc. 6). Równocześnie, przy pomocy ostrego zgłębnika wykonano nakłucia silikonu na przebiegu podniebiennego brzegu preparacji. Miały one umożliwić naniesienie odpowiedniej ilości materiału we właściwych granicach podczas późniejszego przygotowywania klucza poza jamą ustną pacjenta (ryc. 7). Poprzez odseparowanie pola operacyjnego od pozostałej części jamy ustnej gumowy koferdam umożliwia efektywną i czystą pracę oraz gwarantuje ochronę obszaru łączenia adhezyjnego przed zabrudzeniem jej śliną, krwią czy płynem ze szczeliny dziąsłowej. Zanieczyszczenie wytrawionych twardych tkanek zęba uniemożliwia uzyskanie optymalnej szczelności brzeżnej, przez co w istotny sposób pogarsza wyniki odległe leczenia.

Kolejnym etapem było wytrawianie twardych tkanek zęba 37-procentowym kwasem fosforowym (ryc. 8). Po zakończeniu wytrawiania, powierzchnię zęba dokładnie oczyszczono spryskując wodą z powietrzem pod ciśnieniem, a następnie ostrożnie usunięto pozostałości wody przy pomocy sprężonego powietrza. Na tak przygotowaną powierzchnię twardych tkanek zęba naniesiono, przy pomocy mikroszczoteczki, dużą ilość materiału wiążącego (Solobond M, VOCO, Cuxhaven, Niemcy) – ryc. 9. Po delikatnym wydmuchaniu rozpuszczalnika materiału adhezyjnego, utwardzono go światłem lampy polimeryzacyjnej (ryc. 10).

Klucz silikonowy, na który poza jamą ustną pacjenta naniesiono cienką warstwę (ok. 0,5 mm) kompozytu Amaris (ocień szkliwa TN, Voco, Cuxhaven, Niemcy) – ryc. 11, ostrożnie dociśnięto od strony podniebiennej do preparowanego zęba. Zanim utwardzono pierwszą warstwę światłem lampy polimeryzacyjnej, sprawdzono przyleganie klucza do sąsiednich zębów (ryc. 12). Po usunięciu klucza silikonowego można wyraźnie dostrzec wykonaną z masy szkliwnej powierzchnię prowadzącą od strony podniebiennej oraz znajdujący się na odpowiedniej wysokości gotowy brzeg sieczny. Następnie, celem przygotowania odbudowy przyśrodkowej powierzchni stycznej do przestrzeni międzyzębowej, założono przeźroczystą formówkę, którą umocowano przy pomocy klina drewnianego (ryc. 13). Wykorzystując kompozyt w odcieniu TN odtworzono styczną granicę obudowy, zachowując przy tym właściwe stosunki przestrzenne (o grubości ok. 0,5 mm) – ryc. 14. Tak przygotowaną warstwę poddano kolejnej polimeryzacji (ryc. 15).

Po utwardzeniu obszaru stycznego wypełnienia usuwa się formówkę, co znacząco ułatwia nanoszenie kolejnych warstw i kształtowanie wypełnienia. Uzyskana z masy szkliwnej łuska stanowi kontur odbudowy i sprawia, iż dalsze leczenie polega jedynie na jej wypełnianiu kolejnymi warstwami kompozytu (masy zębinowe) i licowaniu jej powierzchni wargowej (masa szkliwna) – ryc. 16. Przy pomocy masy zębinowej w odpowiednim odcieniu (O3) odtworzono następnie stopniowo wewnętrzną strukturę zęba. Każdą kolejno nałożoną warstwę utwardzano światłem lampy polimeryzacyjnej. Mamelony zębiny uformowano jako osobne elementy (ryc. 17-20). Przy pomocy płynnego, biało-opakerowego kompozytu (Grandio Flow, odcień WO, VOCO, Cuxhaven) nanoszonego narzędziami endodontycznymi (wielkość ISO10) wykonano imitacje białych ognisk odwapnienia na powierzchni utwardzonej masy zębinowej (ryc. 21). Wykonano je na skutek analizy wyglądu zęba leczonego i sąsiedniego, przeprowadzonej jeszcze przed rozpoczęciem leczenia (ząb 21). Pozwoliło to uzyskać możliwie naturalny wygląd wypełnienia kompozytowego i jego podobieństwo do sąsiednich twardych tkanek zęba. Po utwardzeniu elementów indywidualnych (biało-opakerowy kompozyt, ryc. 22), odtworzono powierzchnię wargową materiałem kompozytowym w odcieniu szkliwa (TN), kończąc tym samym zasadniczą część rekonstrukcji (ryc. 23).

Po usunięciu koferdamu opracowano odbudowę przy pomocy narzędzi z drobnym nasypem diamentowym. Przed polerowaniem (szczoteczka Occlubrush oraz pasta polerska) odtworzono na powierzchni odbudowy „grube” elementy struktury zęba. Na dystalnym konturze zęba wykonano, po uzgodnieniu z pacjentem, niewielką plastykę szkliwa (narzędzia z drobnym nasypem diamentowym), co pozwoliło na optyczne zmniejszenie asymetrii szerokości obu środkowych siekaczy. Na zakończenie ząb i obudowę pokryto lakierem fluorowym naniesionym przy pomocy peletki z gąbki, w celu ochrony fragmentów szkliwa, które zostały uszkodzone podczas wytrawiania i opracowania zęba. W trakcie przeprowadzonej po tygodniu wizyty kontrolnej polichromatyczna odbudowa wielowarstwowa była praktycznie niewidoczna na tle otaczających tkanek zęba. W ten sposób całkowicie odtworzono estetykę i przywrócono prawidłową czynność zęba (ryc. 24).
   
WNIOSKI

Odpowiedni dobór materiałów, zastosowanie polichromatycznej techniki warstwowej oraz właściwe opracowanie i ukształtowanie powierzchni pozwalają na uzyskanie wyśmienitych estetycznych wyników stosowania bezpośrednich wypełnień kompozytowych w przypadku wielu trudnych sytuacji klinicznych w grupie wymagających pacjentów. Obok niewątliwej zalety, jaką jest oszczędzanie twardych tkanek zęba w porównaniu z technikami pośrednimi (licówki, korony), bezpośrednie odbudowy kompozytowe można wykonać w trakcie zaledwie jednej wizyty bez konieczności wykonywania wycisków i rekonstrukcji tymczasowych. Co więcej, cena takiego leczenia zmniejsza się o koszty pracowni protetycznej, a zespół leczący nie jest zależny od nieprzewidywalnych czynników, które wiążą się czasem z przygotowaniem odbudowy w warunkach pracowni protetycznej.

..............................................................................................................................................................

Adres o korespondencji:

Jürgen Manhart
Poliklinik für Zahnerhaltung
und Parodontologie
D-80336 München, Goethestr. 70
tel.: ++49 (089) 5160-9315
e-mail: manhart@manhart.com