Poradnik Stomatologiczny, 2010,X,6; 216-224

Estetyczna rekonstrukcja zębów przednich z zastosowaniem systemu Amaris – opis przypadków

Claus-Peter Ernst


Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

  • Ryc. 1. Przypadek 1. Pacjentka, lat 51, zgłosiła się w celu zamknięcia luki między zębami 11 i 21
  • Ryc. 2. Izolacja pola zabiegowego koferdamem
  • Ryc. 3. Minimalnie inwazyjne nadbudowy kompozytowe (Amaris O4, TN)
  • Ryc. 4. Przypadek 1. Miesiąc po zabiegu
  • Ryc. 5. Przypadek 1. Stan 10 miesięcy po zabiegu
  • Ryc. 6. Przypadek 2. Nieestetyczne wypełnienia w zakresie zębów 11., 21
  • Ryc. 7. Wybrane i dopasowane formówki Frasaco na opracowanych zębach
  • Ryc. 8. Wytrawienie powierzchni kwasem fosforowym
  • Ryc. 9. Nie uzyskano jedynie optymalnej odbudowy miejsc stycznych. Rekonstrukcja przedstawia wyraźne polepszenie estetyki zębów przednich
  • Ryc. 10. Przypadek3. Preparacja ubytku w zębie 21 przed zabiegiem z użyciem kompozytu
  • Ryc. 11. Ochrona powierzchni zęba 11. za pomocą taśmy teflonowej
  • Ryc. 12. Po pokryciu zęba 21. najpierw kompozytem Amaris O3, a potem delikatną warstwą TN, także tutaj zastosowana została izolacja powierzchni taśmą teflonową
  • Ryc. 13. Wykończone i oszlifowane zęby 11 i 21 (Amaris i TN)
  • Ryc. 14. Przypadek 4. Istniejące wypełnienie klasy III - ze względów estetycznych wskazana jest jego wymiana
  • Ryc. 15. Uzupełnienie preparacji i izolacja koferdamem
  • Ryc. 16. Wytrawienie powierzchni
  • Ryc. 17. Całkowicie wypełniony ubytek. Sąsiedni ząb (12) został odizolowany taśmą teflonową
  • Ryc. 18. Zbyt forsowne wykończenie brzegów dystalnych zębów 12., 11
  • Ryc. 19. Przypadek 5
  • Ryc. 20. Oszlifowanie powierzchni preparacyjnej i izolacja koferdamem
  • Ryc. 21. Zabezpieczenie sąsiedniego zęba 11. za pomocą taśmy teflonowej
  • Ryc. 22. Wytrawienie powierzchni klejącej kwasem fosforowym w formie żelu
  • Ryc. 23. Opracowana powierzchnia z nałożoną warstwą kompozytu
  • Ryc. 24. Odbudowa obszaru podniebienia z zastosowaniem szkliwa TN, aż po obręb brzegu siekaczy za pomocą „techniki koniuszków palców”
  • Ryc. 25. Przypadek 5. Efekt końcowy
  • Ryc. 26. Przypadek 6. Popękane wypełnienie w zębie 11. Mimo potrzeby kolejnych zabiegów ze względów funkcjonalnych i estetycznych, pacjent życzył sobie odbudowy tylko tego zęba
  • Ryc. 27. Szkliwo TD zostało przez lekarza nałożone od strony podniebienia, wymodelowane i utwardzone, a następnie odbudowana została powierzchnia styczna również z TD
  • Ryc. 28. Aplikacja wybranego kompozytu opakowego O4
  • Ryc. 29. Ukończona rekonstrukcja ubytku klasy IV

Istnieją już systemy kompozytów estetycznych operujące zredukowaną gamą kolorów – całkiem nowy wśród nich jest Amaris. Dr Claus-Peter Ernst przetestował ten składający się tylko z jednego koloru system kompozytowy, w codziennym zastosowaniu. Z pomocą pięciu różnych stopni przezierności i trzech mas szkliwnych materiału możliwe jest wykonanie wypełnień w zębach przednich – pod warunkiem, że dentysta zna kilka trików i pomysłów na stosowanie kompozytów, które autor szczegółowo opisuje w przedstawionych poniżej przypadkach.

Przedruk z ZMK 2008; 5 (24): 330-339

Ile różnych kolorów rzeczywiście potrzebuje kompozyt estetyczny lub kompozyt, za pomocą którego dokonywana jest odbudowa estetyczna? To pytanie, o które spierają się zarówno użytkownicy, jak i producenci. Zasadniczo dotychczasowym mottem wydawało się być: „Im więcej kolorów, tym bardziej estetyczny kompozyt”. Tylko, że zasada ta nie do końca jest prawdziwa. Szeroka gama kolorów umożliwia co prawda odbudowę niemal każdej dopuszczalnej sytuacji klinicznej, równocześnie jednak w wyraźny sposób utrudnia dobór koloru w fazie przedoperacyjnej – a tym samym zwiększa ryzyko dokonania niewłaściwego wyboru. Jeśli wierzyć statystykom sprzedaży kompozytów w Niemczech, ponad 70% sprzedanych kolorów kompozytowych należy do gamy kolorów Vita A2 i A3 – w firmie Heraeus Kulzer rekordy sprzedaży w systemie kompozytów Venus bił tam tylko dostępny HKG A2,5. Czyżby były to kolory najbardziej uniwersalne?

W rzeczywistości kolory A i B różnią się tylko nieznacznie od siebie w przestrzeni barw CIELab, kolory C wykorzystywane są najczęściej w przypadku szarych zębów, a D są właściwie już tylko brzydkie – jak zauważył raz Profesor Klaiber podczas jednego ze swych seminariów. Interesujący jest fakt, że sam kompozyt estetyczny Enamel Plus HFO od samego początku dostępny był tylko w dwóch odcieniach: A i B. Od kilku lat Enamel Plus HFO występuje w jednym tylko kolorze: UD – co jest skrótem od „Universal-Dentin” i odpowiada właściwie kolorowi A. Jest on dostępny w sześciu różnych odcieniach: od UD1 do UD6. Kto miał okazję uczestniczyć w seminariach Lorenza Vanini pozbawiony jest wszelkich wątpliwości co do tego, że za pomocą tego jednego koloru możliwa jest odbudowa każdego zęba na najwyższym estetycznie poziomie. Tylko w jaki sposób Vanini odbudowuje szarego zęba, czyli zęba z zakresu kolorów C? Wielu na pewno miało okazję już tego doświadczyć: podczas nakładania wielowarstwowego systemu odbudowy na powierzchnię wargową nałożona została zbyt duża ilość szkliwa o niewystarczającym stopniu nieprzeźroczystości.W rezultacie odbudowa sprawiała wrażenie nieco szarej w wyniku zbyt wysokiej transparencji. Ten sam efekt można osiągnąć również za pomocą koloru A, kiedy pokryje się go nieznacznie grubszą warstwą szkliwa: barwa zęba przechodzi z obszaru A w przedział C!

Co prawda nieoficjalnie przyznaje się w branży stomatologicznej, że mniejsza gama kolorów również w zupełności wystarczyłaby do wykonywania większości zabiegów klinicznych, jednak do tej pory nikt nie znalazł w sobie odwagi, aby wprowadzić to
w życie w formie nowatorskiego, uszczuplonego systemu kolorów. Pierwszy krok w tym kierunku odważyła się postawić firma DENTSPLY z produktem CeramX: materiał ten występuje w dwóch wariantach – Mono, do techniki jednowarstwowej w jednym odcieniu i Duo, składający się z dwóch różnych odcieni, do zastosowania w technice dwuwarstwowej. 16 kolorów Vita zostało tutaj w bardzo praktyczny sposób przekształcone w siedem kolorów M (Mono) oraz cztery kolory D (Dentin) i trzy E (szkliwo) dla systemu Duo, co umożliwia nadzwyczajne wręcz adaptacje. Do poruszania się w nowej przestrzeni barw potrzebny jest jednak klucz odszyfrowujący i tak: M2 do odbudowy odpowiedni jest dla kolorów A2 i B2,   a kolor C4 przemieniony został w M7 itd. W systemie Duo z połączenia czterech Dentin i trzech szkliwa powstały przeróżne kolory Vita. Na innowatorską drogę kolorów, po pierwszym odważnym producencie, wstępują także następni. Niedługo po wprowadzeniu CeramX, firma Coltene przedstawiła Synergy D6. Tutaj system wyjściowy także ogranicza się do sześciu kolorów Dentin. Bardzo jasny kolor przeznaczony jest do zębów wybielonych, pozostałe łączą indykacje rozmaitych kolorów Vita. Istnieje więc kolor A1/B1, czy A2/B2, A3/D3, A3,5/B3 oraz C2/C3. Za pomocą tylko dwóch różnych kolorów można uzyskać pożądany efekt przezroczystości estetycznej odbudowy zębów przednich. Dostępny tylko w USA Filtek Z350 (3M ESPE) również stanowi uproszczoną wersję Filtek Supreme XT [19, 22].

ODBUDOWA SYSTEMOWA AMARIS


Od 2007 r. istnieje jeszcze jeden uproszczony system kolorów, który również umożliwia zdumiewająco dobre efekty odbudowy zębów przednich: firma VOCO GmbH przedstawiła Amaris – materiał zaskakująco prosty, lecz wysoce efektywny w zastosowaniu przy odbudowie zębów przednich [3]. Materiał ten jest w zasadzie klasycznym, uniwersalnym kompozytem mikrohybrydowym, który równie dobrze znajduje zastosowanie w obszarze zębów bocznych. Ten właśnie uproszczony system kolorów prowokuje do podjęcia próby odbudowy zębów przednich. W zasadzie Amaris w swojej budowie opiera się na systemie Enamel Plus HFO: jest tylko jeden kolor, aczkolwiek w pięciu, nie sześciu różnych odcieniach, które noszą numery od O1 do O5, gdzie „O” oznacza „Opak” (nieprzezierność). Podobnie jak w przypadku systemu Enamel Plus HFO, do dyspozycji są trzy przezroczyste kolory szkliwa: TN – „Translucent Neutral”, czyli uniwersalny kompozyt szkliwa, TD – przeznaczony do ciemniejszej i TL  – do jaśniejszej („Light”) odbudowy szkliwa. Inne kolory kompozytów nie występują, co nie oznacza, że ich brakuje! Uzupełnienie stanowi płynny kompozyt wysoko przezroczysty (HT = „High Translucent”) i w wersji wysoko nieprzezroczystej (HO = „High Opque”). Płynny kompozyt opakerowy jest odpowiednim materiałem do pokrywania silnie przebarwionych powierzchni zębiny, podczas gdy kompozyt przezroczysty doskonale sprawdza się w roli materiału akcentującego między  powierzchniami rdzenia zębiny. Płynna konsystencja znacznie ułatwia tutaj aplikację kompozytu.

Poniżej przedstawionych jest sześć przypadków klinicznych, w których użyty został wyłącznie system Amaris. Zabieg u każdego z sześciorga pacjentów, wymagających rekonstrukcji zębów przednich za pomocą uproszczonego kompozytu estetycznego, przeprowadzony został celowo w ten sposób, aby spełniał wszystkie estetyczne standardy odbudowy pojedynczego zęba. Znajdują się tu więc zarówno zupełnie niespektakularne przypadki standardowej rekonstrukcji Klasy III, jak i estetyczne zabiegi tymczasowe, a także ostateczne korekty estetyczne.

OPIS PRZYPADKÓW


Przypadek 1.


Pacjentka, lat 51, zgłosiła się w celu zamknięcia luki między zębami przednimi (ryc. 1). Po rozważeniu alternatywy nałożenia licówki, szybko stało się jasne, iż bezpośrednia aplikacja kompozytu będzie najlepsza zarówno z powodów ekonomicznych, jak i ze względu na ochronę twardych tkanek zęba [13, 16, 20]. Tego typu wypełnienia kompozytowe zamykające zbliżone do siebie luki bądź stosowane przy wydłużaniu zęba [31] sprawdzają się od lat, a w niektórych przypadkach nawet od dziesiątek lat [5].

Istnieją liczne przypadki opisujące uzyskanie podobnych rezultatów z zastosowaniem techniki najmniej inwazyjnej – techniki z zastosowaniem kompozytów [7, 24]. Jest ona pełnowartościową alternatywą dla zastosowania licówek [6, 9, 23], bądź w ogóle koron [18]. Istotą tego typu rekonstrukcji bezpośredniej jest – w przeciwieństwie do odbudowy pośredniej – fakt, iż podczas bezpośredniego zabiegu więcej zależy od zdolności manualnych lekarza, wyboru koloru na samym początku i wreszcie od gotowości do współpracy pacjenta z lekarzem. W technice bezpośredniej możliwe jest osiągnięcie równie dobrego rezultatu co przy użyciu technik pośrednich [1, 2, 4, 5].

Przy określaniu koloru podczas zabiegu z użyciem Amaris powinno korzystać się z załączonego próbnika kolorów, ponieważ odcienie poszczególnych kolorów transparencji nie pokrywają się całkowicie z systemem kolorów Vita. Zasadniczo kolory systemu odbudowy Amaris najbardziej odpowiadają kolorom A w systemie Vita. Jeżeli nie ma się pewności co do wyboru odcienia, powinno się w przypadku wątpliwości nałożyć małą próbkę kompozytu na ząb. W ten sposób można szybko potwierdzić bądź skorygować wybór odcienia. Generalnie należy wspomnieć, że trzy odcienie szkliwa N, TD i TL są bardzo przezroczyste. Powinno się je zatem stosować w rozważny sposób lub według zasady „mniej jest więcej”. Opakerowa masa, z reguły, jest wystarczająca do odbudowy struktury całego zęba; obszarem zastosowania dla kompozytu przezroczystego jest przede wszystkim krawędź siekaczy i powierzchnie styczne. Przy stosowaniu techniki płytek podniebiennych z indeksem silikonowym [20] warstwę podniebienną można oczywiście – podobnie jak w przypadku innych wielowarstwowych systemów rekonstrukcji – stworzyć z wybranego kompozytu przezroczystego i poprowadzić aż po krawędź siekacza. Jeżeli zamiarem jest uzyskanie większego stopnia przezroczystości także w obszarze wargowym, należy uważać, aby nałożyć bardzo cienką tylko warstwę, gdyż istnieje niebezpieczeństwo, że odbudowa będzie zbyt szara i straci swoje nasycenie kolorem.

W omawianym przypadku bardzo szybko można było wskazać stopień nieprzezierności 4 jako pasujący do wykonania wypełnienia. Ponieważ nie występowały żadne anomalie, wybór padł tutaj na kompozyt o neutralnym stopniu przezroczystości TN. Po znieczuleniu miejscowym, usunięciu wypełnienia w zębie 21, lekkim zmatowieniu powierzchni za pomocą kulki diamentowej oznaczonej markerem czerwonym, izolacji koferdamem pola zabiegowego (ryc. 2) i aplikacji środka adhezyjnego (Optibond FL, sds Kerr, Orange, CA, USA) [10, 11, 29, 30] możliwe było ręczne wykonanie odbudowy zęba [5]. Równocześnie założone zostały rdzenie opakerowe na środkową część każdego zęba 11. i 12.

W przypadku Amaris, kompozytu opakerowego nie należy traktować równorzędnie z kompozytem zębinowym: musi być nakładany w większych rozmiarach niż odpowiadałoby to rzeczywistym wymiarom zębiny. Zrekonstruowane za pomocą kompozytu TN szkliwo, wykazuje w obszarze wargowo-przylegającym zaledwie 30-50% oryginalnej grubości szkliwa. Jedynie w obrębie siekaczy następuje rozszerzenie się szkliwa w kierunku środkowej 1/3 części zęba zawsze w pożądanym efekcie przezroczystości krawędzi siekacza. Ponieważ w tym przypadku nie występowały żadne nadzwyczajne przebarwienia naturalnego szkliwa, na trzecią część siekaczy nałożony został kompozyt opakerowy w coraz cieńszej warstwie w kierunku krawędzi zęba, co dało efekt współgrającej ze sobą grubszej warstwy kompozytu przezroczystego w kierunku krawędzi siekacza.

Po ukształtowaniu opakerowego modelu korzenia, zalecane przed polimeryzacją jest sprawdzenie jego pozycji policzkowo-językowej od strony siekaczy za pomocą lusterka dentystycznego. Ponieważ lekarz usytuowany jest przeważnie w pozycji ukośno-bocznej do pacjenta, może to w pojedynczych przypadkach powodować zbytnie wychylenie rekonstrukcji w stronę podniebienia.

Skutkiem może być zbyt gruba warstwa szkliwa na wypełnieniu w obrębie wargowym i zbyt wczesny pełny kontakt w obszarze podniebienia, który musi w ten sposób zostać skorygowany, a stworzony z wysiłkiem korzeń zostanie ponownie zniszczony. W konsekwencji powstanie zbyt przezroczysta rekonstrukcja, mimo użycia wystarczającej ilości kompozytu opakerowego. Po sprawdzeniu i utwardzeniu obu wypełnień opakerowych, wokół zęba 21.  poprowadzony został przez środek pasek teflonowy, aby zapobiec przyklejeniu się nanoszonego następnie kompozytu do sąsiedniego zęba. Dzięki założeniu teflonowego paska, którego grubość warstwy nie ma znaczenia, można zrezygnować z innego sposobu rozdzielenia zębów i zapewnienia wystarczającej odległości między powierzchniami stycznymi. Po ręcznym modelowaniu i utwardzeniu warstwy szkliwa zęba 11., następuje nałożenie teflonowego paska ochronnego na ząb 11 i jego powierzchnia styczna może zostać zamknięta odpowiednio do zęba 21. w kierunku linii środkowej.

Zakończenie i konturowanie odbyło się za pomocą płytek Soflex (3M ESPE, St. Paul, MN, USA), wykończenia z metalu twardego w kształcie płomienia (Komet, Gebr. Brasseler, Lemgo), a polerowanie wstępne za pomocą polerki Brownie (Shofu, Japonia), politura wysokopołyskowa za pomocą polerki iPol (Heraeus Kulzer, Hanau) oraz szczotki Okklu-Brush (Kerr-Hawe, Bioggio, Schweiz). Amaris jest mikrocząsteczkowym kompozytem hybrydowym, dlatego nie można od niego oczekiwać wykończenia o wysokim połysku tak jak w przypadku nanocząsteczkowego kompozytu wypełniającego Filtek Supreme XT [26] czy składającej się z najmniejszych cząsteczek szklanych o średnicy 0,2 µm mikrohybrydy Estelite Sigma. Jego tolerowalność spełnia jednak wszystkie wymagania kliniczne i znajduje się na równie wysokim poziomie jak Venus (Heraeus Kulzer) czy Tetric EvoCeram (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein).

Generalnie, materiał kompozytowy powinien być przystosowany do polerowania tak dobrze jak to tylko jest możliwe – odpowiednie rezultaty dają dzisiaj wszystkie prawie kompozyty hybrydowe  o submikronowej formule [8] – w zależności jednak od zachowania i wytrzymałości połysku. Nie do pobicia pod tym względem jest do tej pory tylko mikrowypełniacz kompozytowy. Nie bez powodu poszczególni autorzy [1] pokrywają rekonstrukcje wykonane z kompozytu hybrydowego w obrębie wargowym warstwą mikrowypełniacza, dla zapewnienia wytrzymałości politury powierzchni.

Pacjentka była bardzo zadowolona z efektu zabiegu. Ryciny 3 i 4 przedstawiają kontrolę rekonstrukcji po upływie miesiąca od zabiegu. Rycina 5 ukazuje stan uzębienia 10 miesięcy po zabiegu.

Przypadek 2.

Pacjentka, lat 65, zgłosiła się celem poprawy estetyki w zakresie zębów przednich. W przyszłości planowane są uzupełnienia stałe.

Pacjentka prosiła o tymczasowe rozwiązanie w korzystnej cenie, które zapewniłoby jej estetyczną poprawę obecnego stanu i pozostawało bez wpływu na planowane w przyszłości zabiegi. Zdecydowano się na usunięcie istniejących wypełnień kompozytowych i rekonstrukcję obu siekaczy środkowych na formówkach Frasaco. Rycina 7 ukazuje wybrane i dopasowane formówki Frasaco na opracowanej pozostałej tkance twardej zęba po usunięciu starych wypełnień.

Po wytrawieniu kwasem fosforowym (ryc. 8) i ponownym zastosowaniu wielostopniowego systemu adhezyjnego (Optionbond FL), ukształtowany został niewielki rdzeń opakerowy 3. Większość kompozytów została naniesiona na ząb [12] za pomocą formówki Frasaco  (Frasaco, Tettnang).

W dopasowanej i przyciętej formówce Frasaco stworzone zostały otwory za pomocą zgłębnika, aby powstałe w tym miejscu po aplikacji materiału wypełniającego pęcherzyki powietrza mogły zniknąć i nie powstał w ten sposób deficyt materiału. Podczas stosowania techniki „wyciskania” materiału wypełniającego za pomocą formówek Frasaco warto rozgrzać kompozyt [15]. Do tego celu istnieją specjalne grzejniki, które mogą rozgrzać wyciskarki z kompozytem do 50°C (Calset, Addent). Nie zaleca się rozgrzewania całych strzykawek tak jak u Vaniniego, ponieważ wtedy całkowita zawartość zbyt często będzie rozgrzewana i chłodzona. Skutkiem tego składniki kompozytu mogłyby się oddzielić, co prowadziłoby do wyraźnej redukcji właściwości fizycznych materiału wypełniającego.

Wyciskarki nie zawierają tak dużo materiału, żeby dochodziło do zbyt częstego rozgrzania i ochłodzenia, zapewniając tym samym bezpieczeństwo. Na obszar sieczny formówki zostało najpierw nałożone szkliwo, ale nie utwardzone! Za pomocą szpatułki Heidemann w materiale zostało utworzone wgłębienie i formówka została wypełniona w ok. 1/3 również rozgrzanym materiałem opakerowym O3. Równoczesne przyciskanie szkliwa i kompozytu opakerowego prowadzi automatycznie do przeciśnięcia się bardziej przeziernego szkliwa przez opakerowy kompozyt. W ten sposób wskutek nawarstwienia się pokrycia, bez większego wysiłku powstaje naturalna warstwa obu translucentnych materiałów.

Doprowadzenie nadbudowy do jej ostatecznej formy po usunięciu formówek nie wymagało wiele pracy. Nie uzyskano jedynie optymalnej odbudowy miejsc stycznych (ryc. 9), co pacjentce wcale jednak nie przeszkadzało. W rejonie zębów przednich rozgryzanie pożywienia nie odbywa się tak często jak to ma miejsce w rejonie zębów bocznych, tego rodzaju sytuacja powierzchni stycznej nie musi być tutaj więc postrzegana tak rygorystyczne. Należy wziąć również pod uwagę, iż w opisanym przypadku chodzi o zabieg tymczasowy. Wykończenie i oszlifowanie odbyło się w ten sam sposób jak  w przypadku 1. Do usunięcia resztek z przestrzeni między zębami użyty został elastyczny, diamentowy pasek wykańczający (Komet, Gebr. Brasseler).

Przypadek 3.

Przypadek 3 przedstawia wymianę wypełnienia w zębie 21 i zamknięcie niewielkiej diastemy. Rycina 10 ukazuje preparację ubytku po usunięciu uszkodzonego wypełnienia u pacjentki w wieku 58 lat.

Po izolacji koferdamem, leczeniu w pierwszej kolejności poddany został ząb 21. Tutaj, podobnie jak w pierwszym przypadku, powierzchnia zęba 11. zabezpieczona została taśmą teflonową (ryc. 11). Po pokryciu zęba 21. najpierw kompozytem Amaris O3, a później delikatną warstwą TN, także tutaj zastosowana została izolacja powierzchni taśmą teflonową (ryc. 12).

Pozostała przerwa została zamknięta po prostu przez wciśnięcie TN od strony zęba 11. Aplikacja adhezyjna (wytrawienie kwasem fosforowym oraz ponowne zastosowanie Optibond FL) nastąpiła w tym przypadku od zęba do zęba. W ten sposób przed zupełnym zamknięciem luki możliwa była nadbudowa zęba 11. i rekonstrukcja zęba 21. oraz całkowite wykończenie i oszlifowanie. Zabieg ten był możliwy dzięki optymalnej dostępności całego obszaru oraz prawidłowemu anatomicznie ustawieniu zębów. Rycina 13 przedstawia odbudowane zęby 11 i 21.

Przypadek 4.

Pacjent, lat 56, zgłosił się celem leczenia zęba 11. Głównym powodem nadbudowy było przebarwienie istniejącego wypełnienia klasy III (ryc. 14), Po usunięciu wypełnienia,  preparacji i izolacji koferdamem postępowano podobnie jak w poprzednich przypadkach (ryc. 15 i 16). Na rycinie 17 można rozpoznać całkowicie wypełniony ubytek.

Sąsiedni ząb ponownie został odizolowany taśmą teflonową. Podczas określania wymaganego odcienia ustalono, że jego barwa znajduje się dokładnie pomiędzy O3 a O4. W konsekwencji, odbudowa odbyła się według koncepcji warstwowej Vaniniego, najpierw za pomocą ciemniejszego kompozytu (O4), na który nałożono warstwę O3 i jeszcze jedną, cienką szkliwa TD. Nie przy każdej małej rekonstrukcji udaje się uzyskać pożądany efekt odbudowy estetycznej w kolorze i formie, co ukazuje rycina 18: przez zbyt forsowne wykończenie brzegów dystalnych nastąpiło zbyt silne „wystopniowanie”, co bezlitośnie wyszło na jaw w porównaniu sytuacji przed i po. Odstąpiono jednak od korekty, gdyż w zwykłym świetle różnica refleksów nie była dostrzegalna. Przypadek ten wyraźnie jednak pokazuje, że po ukończeniu polimeryzacji odbudowa nie zawsze jeszcze zakończona jest sukcesem!

Przypadek 5.

Pacjent, lat 69, zgłosił się celem leczenia zęba 21. (ryc. 19). Postanowiono nie naprawiać istniejącego wypełnienia, tylko je kompletnie wymienić. Po usunięciu pozostałości, oszlifowaniu powierzchni preparacyjnej i izolacji koferdamem (ryc. 20) ponownie zabezpieczono sąsiedni ząb 11 za pomocą taśmy teflonowej (ryc. 21).

Rycina 22 ukazuje wytrawienie powierzchni kwasem fosforowym w formie żelu, a rycina 23 opracowaną powierzchnię z nałożoną warstwą kompozytu. Odbudowa odbyła się począwszy od obszaru podniebienia z zastosowaniem szkliwa TN, aż po obręb brzegu siekaczy za pomocą „techniki koniuszków palców” (ryc. 24). Ten sposób odpowiada zasadniczo procedurze z zastosowaniem podniebiennego indeksu silikonowego, z tym wyjątkiem, że funkcję formy silikonowej przejmują palce.

Również powierzchnie styczne w obszarze szkliwa zostały w następnym etapie zrekonstruowane. Kompozyt opakerowy sięga od obszaru wargowego po granice preparacji. Jedynie w obrębie siekaczy zastosowano ponownie kompozyt TN na powierzchni wargowej.

Przypadek 6.

Opisany przypadek nie należy właściwie do zakresu tematycznego „estetyczne wypełnienia zębów przednich”. Pacjent, lat 86, z ograniczoną odpornością życzył sobie jedynie wymiany popękanego wypełnienia w zębie 11. Nawet jeżeli rycina 26 ukazuje potrzebę zabiegu ze względów funkcjonalnych i estetycznych, według życzenia pacjenta tylko ząb 11 został poddany rekonstrukcji.

Chociaż sąsiadujące zęby nie wykazują wysokich walorów estetycznych, ząb wskazany do odbudowy powinien pod względem estetycznym osiągnąć optimum. Z tego powodu ząb ten został zrekonstruowany tak jak w poprzednich przypadkach, za pomocą techniki warstwowej systemu Amaris – nawet jeżeli w ogólnym wrażeniu sukces terapii pozostał prawie niedostrzegalny.

Z powodu ogólnego stanu pacjenta zrezygnowano z użycia koferdamu. Konstrukcja z foto-tworzywa podtrzymująca policzki (Hager & Werken, Duisburg, Germany) zawsze dobrze się sprawdza w takich przypadkach do podtrzymywania wargi. Po opisanej preparacji i przygotowaniu adhezyjnym oraz izolacji zęba sąsiadującego postąpiono jak w przypadku 5: szkliwo (tutaj TD) zostało przez lekarza nałożone od strony podniebienia, wymodelowane i utwardzone, a następnie
odbudowana została powierzchnia styczna również z TD
(ryc. 27). W powstałe w ten sposób wgłębienie zaaplikowany został wybrany kompozyt opakerowy O4.

Rycina 28 ukazuje rozmiary rdzenia opakerowego, który został pokryty kolejną cienką warstwą TD (ryc. 29). 

Rezultat można zdecydowanie uznać za poprawę estetyczną wyglądu zęba 11., chociaż w kontekście pozostałych rekonstrukcji, jak już wcześniej wspomniano, nie rzuca się w oczy. Należy jednak wziąć pod uwagę możliwości wytrzymałościowe pacjenta w porównaniu do konieczności terapii.

PODSUMOWANIE

Kolejny nowy kompozyt na rynku? Tak, ale tym razem nadzwyczaj udany, blisko celu jakim jest tworzenie estetycznych rekonstrukcji. Jego twórcom udało się osiągnąć piękne nasycenie kolorem kompozytu opakerowego, zawierającego podobnie jak Filtek Supreme XT wystarczający poziom nieprzezierności, co pozwala ukryć ciemne otwory, a z drugiej strony, materiał nie jest aż tak gęsty, żeby sprawiać wrażenie „martwego”. Godne pochwały jest zachowanie prostoty systemu kolorów, na który składa się tylko jeden kolor, ale za to w pięciu różnych odcieniach. Być może nie każdy przypadek uda się odbudować za pomocą oferowanego spektrum barw, ale w 96% konwencjonalnej, codziennej pracy stomatologicznej będzie to możliwe. Tak jak pokazuje przypadek 4 istnieje zapotrzebowanie na bardziej zróżnicowane odcienie kompozytów opakerowych.

Z pewnością 03,5 byłby pożądanym odcieniem, ale to jednocześnie rozbudowałoby niepotrzebnie cały system. W przypadku 4 dzięki nawarstwieniu obu kompozytów opakerowych 03 i 04 możliwe było osiągnięcie pożądanego koloru i odcienia rekonstrukcji ku zadowoleniu pacjenta. W takich sytuacjach rolą lekarza jest stwarzanie nowych koncepcji warstwowania i ich wprowadzanie w życie.

Poza informacjami producenta, nie istnieją jeszcze żadne niezależne publikacje dotyczące fizycznych właściwości materiału. Ponieważ w przypadku tego materiału chodzi o konwencjonalny mikrocząsteczkowy kompozyt hybrydowy, można przypuszczać, że jego właściwości fizyczne jak kurczliwość, giętkość, abrazja itp. znajdują się na poziomie znanych kompozytów hybrydowych.

..............................................................................................................................................................

Spis literatury można znaleźć: www.spitta.de/ZMK-Literaturliste