Praca finansowana przez UM w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503-2163-1

WSTĘP

Wyrzynanie się zębów jest wynikiem skomplikowanych, wieloetapowych procesów i zależności zachodzących pomiędzy tkanką nabłonkową jamy ustnej a znajdującą się pod nią mezenchymą. Dlatego zawiązki zębów są narażone na wiele czynników, które mogą zaburzać dalszy proces ich prawidłowego rozwoju. Torbiel zawiązkowa (cystis follicularis) jest łagodną zmianą zębopochodną, rozwijającą się z nabłonka szkliwnego brzegu siecznego lub powierzchni żującej zawiązka zęba [1, 2, 3].

Torbiele zębopochodne powstają na skutek proliferacji i ekspansji komórek wysp nabłonka szkliwnego, które tworzą jamę patologiczną wysłaną nabłonkiem i wypełnioną płynem. Poprzez zwyrodnienie wodniczkowe komórek nabłonka wyścielającego, w jamie torbieli dochodzi do ciągłego nagromadzania się płynu, który z powodu braku możliwości fizjologicznego odpływu, prowadzi do ciągłego wzrostu rozmiarów patologicznych. Powoduje to niszczenie struktury kostnej na skutek zaniku spowodowanego uciskiem.

Torbiele zawiązkowe charakteryzuje powolny wzrost, dlatego ich obecność nie zawsze jest związana z występowaniem dolegliwości bólowych. Wykrywana jest często podczas badania przedmiotowego, jako niebolesne rozdęcie wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, po stwierdzeniu braku zęba stałego w łuku zębowym bądź też przypadkowo na zdjęciu radiologicznym [4]. Torbiel zawiązkowa stanowi około 24% zmian torbielowatych w szczęce i żuchwie, zaś 75% jest obserwowana jedynie w żuchwie [5, 6, 7, 8]. Dlatego jest ona najczęściej spotykana w jamie ustnej o podłożu niezapalnym i stanowi drugą, co do częstości występowania wśród torbieli zębopochodnych. Liczne badania [5, 9] wskazują na częstsze jej występowanie u mężczyzn niż u kobiet, w drugiej i trzeciej dekadzie życia.

Celem pracy było przedstawienie opisu przypadku występowania dużej torbieli zawiązkowej w trzonie żuchwy oraz zatrzymanego zęba 45.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 12, zgłosił się do naszego szpitala celem konsultacji chirurgicznej z powodu dużej zmiany zlokalizowanej w trzonie żuchwy po stronie prawej oraz braku zęba 45 w łuku zębowym. Jak wynikało z wywiadu, podczas leczenia zachowawczego lekarz dentysta zlecił pacjentowi wykonanie zdjęcia pantomograficznego, celem ustalenia przyczyny braku zęba 45 w łuku zębowym. Chłopiec nie przebył urazu twarzowej części czaszki. Stan ogólny chorego był dobry. 

Badaniem przedmiotowym stwierdzono w łuku zębowym przetrwały ząb mleczny 85.  W części zębodołowej żuchwy od strony przedsionkowej, po stronie prawej widoczne było rozdęcie kości, niebolesne podczas badania palpacyjnego, wykazujące objaw chełbotania (ryc. 1).   

Analiza zdjęcia radiologicznego wykazała obecność dużej torbieli zawiązkowej po prawej stronie trzonu żuchwy z zatrzymanym zębem 45 oraz przetrwałym mlecznym 85 (ryc. 2).

Opiekunowi dziecka przedstawiono wstępne rozpoznanie kliniczne choroby: torbiel zawiązkowa z zatrzymanym zębem 45 oraz plan leczenia chirurgicznego z uprzednim pobraniem materiału do badania mikroskopowego. Po uzyskaniu pisemnej zgody, wykonano BAC. Otrzymany wynik: cystis follicularis.

W znieczuleniu ogólnym w ramach hospitalizacji jednego dnia usunięto przetrwały ząb mleczny. Następnie nacięto płat śluzówkowo-okostnowy w przedsionku jamy ustnej po prawej stronie i po jego odwarstwieniu i zdjęciu cienkiej, pergaminowej blaszki kostnej, uwidoczniono ząb zatrzymany 45, który usunięto (ryc. 3) wraz z torbielą zawiązkową (ryc. 4). Torbiel zawiązkową przesłano do badania histopatologicznego. Taką decyzję podjęto ze względu na istniejący zawiązek zęba 48. Po wyrównaniu ostrych brzegów kostnych, ranę pooperacyjną przepłukano 0,02% roztworem chlorheksydyny i zaopatrzono chirurgicznie. Przebieg śród- i pooperacyjny był bez powikłań. Ostateczny wynik badania histopatologicznego potwierdził zarówno wstępne rozpoznanie kliniczne oraz BAC.

OMÓWIENIE

W przedstawionym przypadku torbiel zawiązkowa wytworzyła się wokół zatrzymanego zęba 45, dając typowe dla tej zmiany objawy towarzyszące.

Należy do nich zaliczyć:

• zmianę położenia sąsiednich zębów w łuku zębowym,

• brak zęba w łuku, który tkwił w jamie torbieli,

• niebolesne rozdęcie struktury kostnej w otoczeniu zmiany,

• na zdjęciu radiologicznym ubytek struktury kostnej dobrze odgraniczony cienką otoczką osteosklerotyczną od prawidłowej tkanki.

Chociaż częstość tworzenia się tej zmiany wyliczono na 1,44 na każde 100 zębów nie wyrzniętych [7], trudno jest ustalić, czy to właśnie zatrzymany ząb był przyczyną rozwoju choroby. Torbiele zawiązkowe mogą się wytworzyć przy każdym zębie, jeżeli istnieją przeszkody utrudniające jego wyrzynanie [3]. Badania Sedon i wsp. [10] wykazały, że zmiany te powstają na skutek zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, będących wynikiem zgorzeli zębów mlecznych, gdzie wysięk zapalny obejmując zawiązki niewyrzniętych zębów stałych, powoduje odseparowanie nabłonka szkliwotwórczego od szkliwa, dając początek tworzenia się zmian torbielowatych. Badania Benn i wsp. [7] wykazały natomiast brak zależności między częstością występowania zębów zatrzymanych z torbielami związkowymi a szansą na ich wyrznięcie się do łuku zębowego. Warto zauważyć, że zmiany te nie rozwijają się w momencie wytworzenia się zawiązka zęba, lecz powstają w różnych okolicznościach i okresach czasu [10].

Niezależnie od trudności w ustaleniu jednoznacznej przyczyny tworzenia się torbieli związkowych oraz wpływu obecności zębów zatrzymanych, czy nie wyrzniętych na ich powstawanie, ważna jest wczesna diagnostyka tych zmian i dobór odpowiedniej metody leczenia. Powolny, niebolesny wzrost torbieli zawiązkowych często prowadzi do znacznej utraty struktury kostnej, co obserwowano w opisanym przypadku. W związku z powyższym wskazane jest przeprowadzanie kontroli radiologicznej leczonych pacjentów. W omówionym przypadku zastosowano jednoetapowe leczenie torbieli, jednak wybór terapii musi być dobrany indywidualnie dla każdego pacjenta, po wykonaniu dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wnikliwej analizie zdjęcia radiologicznego [3, 4].

Należy także dodać, że wiele patologicznych zmian łagodnych i złośliwych może dawać obraz torbieli zawiązkowej na zdjęciu radiologicznym, a także znane są przypadki obecności szkliwiaków, czy komórek raka płaskonabłonkowego w otoczeniu torbieli zawiązkowej. Dlatego niezbędne jest każdorazowe przesłanie wyłuszczonej zmiany do oceny mikroskopowej, celem potwierdzenia wstępnie postawionej diagnozy [1, 2, 9]. Warto również podkreślić duże znaczenie BAC, która potwierdziła i umożliwiła szybką weryfikację wstępnego rozpoznania klinicznego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Buyukkurt M.C., Omezli M.M., Miloglu O.: Dentigerous cyst associated with an ectopic tooth in the maxillary sinus: a report of 3 cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: 67-71.

2.    McCrea S.: Adjacent dentigerous cysts with the ectopic displacement of a third mandibular  molar and supernumerary (forth) molar: a rare occurrence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 15-20.

3.    Janas A., Grzesiak-Janas G., Olszewski D., Zielińska K.: Duża torbiel zawiązkowa zlokalizowana w trzonie i gałęzi żuchwy. Por Stomat 2008; 10: 259-262.

4.    Sahara Y., Kubota Y., Yamashiro T., Shirasuna K.: Eruption prediction of mandibular premolars associated with dentigerous cysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: 28-31.

5.    Daley T., Wysocki G.P.: The small dentigerous cyst. A diagnostic dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 77-81.

6.    Saravana G.H.L., Subhashraj K.: Cystic changes in dental follicle associated with radiographically normal impacted mandibular third molar. Brit J Oral Maxillofac Surg 2008; 46: 552-553.

7.    Benn A., Altini M.: Dentigerous cysts of inflammatory origin. A clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 203-209.

8.    Tournas A.S., Tewfik M.A., Chauvin P.J., Manoukian J.J.: Multiple unilateral maxillary dentigerous cysts in a non-syndromic patient: a case report and review of the literature. Int J Ped Otorhinolaryng Extra 2006; 1: 100-106.

9.    Meara J.G., Brown M.T., Caradonna D., Varvares M.A.: Massive, destructive, dentigerous cyst: a case report. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1996; 115, 1: 141-144.

10.    Duda M., Kamińska A., Szewczyk J.: Torbiel zębopochodna wokół zęba zatrzymanego. Opis przypadku. Por Stomat 2004; 4: 26-28.

..............................................................................................................................................................

© Maciej Stępczyński, Anna Janas, Grażyna Grzesiak-Janas

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Maciej Stępczyński
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29

Pracę nadesłano: 06.04.2010 r.
Przyjęto do druku: 11.05.2010 r.