WPROWADZENIE

Transpozycja jest wadą zębową, która polega na zamianie pozycji dwóch sąsiadujących ze sobą zębów, w tym samym kwadrancie łuku zębowego [1] lub rozwoju i wyrośnięciu zęba w miejscu zajmowanym zwykle przez inny ząb [2]. Jest to najbardziej nasilony rodzaj ektopowego wyrzynania zębów, który zdarza się rzadko i dotyczy 1:300 pacjentów leczonych ortodontycznie, a mniej niż 1% całej populacji [1-5]. Nieprawidłowość ta może stwarzać wiele problemów zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych.

Rozróżnia się transpozycję [1, 4, 5, 7, 8]:

• jednostronną – gdy zaburzenie występuje po jednej stronie łuku zębowego (stanowi ona 88% przypadków transpozycji),

• dwustronną – gdy transpozycje stwierdza się po obu stronach łuku zębowego, a także transpozycję:

• pełną (kompletną, prawdziwą, całkowitą) – gdy dochodzi do przemieszczenia zarówno koron i korzeni zębów tak, że są one ustawione do siebie równolegle,

• pseudotranspozycję (niepełną, pozorną, niekompletną, niecałkowitą) – gdy:

- przemieszczone są tylko korony zębów a wierzchołki korzeni pozostają w prawidłowym położeniu lub,

- korony zębów pozostają w niezmienionym położeniu a wierzchołki korzeni są ustawione odwrotnie.

Transpozycja zębów występuje zarówno w szczęce, jak i w żuchwie.

W tej drugiej, transpozycję stwierdza się znacznie rzadziej i wyróżnia się jej dwa typy, spowodowane zaburzeniem w torze wyrzynania zębów1 [3, 5, 6, 9]:

Typ 1. MnI2C – zamiana miejsc pomiędzy dolnym siekaczem bocznym i kłem (co stanowi 15-30% transpozycji),

Typ 2. Migracja i transmigracja kłów – szczególna postać transpozycji (migracja –  „wędrówka” zębów zatrzymanych, wewnątrz kości; transmigracja – migracja z przekroczeniem linii pośrodkowej ciała).

W szczęce te zaburzenia są bardziej zróżnicowane.

Peck S. i Peck L. [2] opisują 5 typów transpozycji w zależności od zębów, których dotyczą:

Typ 1. MxCP1 – transpozycja kła stałego i pierwszego przedtrzonowca,

Typ 2. MxCI2 – transpozycja kła stałego i siekacza bocznego,

Typ 3. MxCM1 – transpozycja kła stałego i pierwszego trzonowca stałego,

Typ 4. MxI2I2 – transpozycja siekacza przyśrodkowego i siekacza bocznego,

Typ 5. MxCI1 – transpozycja kła stałego i siekacza przyśrodkowego.

Typ 1 – MxCP1 jest najczęstszy wśród transpozycji (dotyczy 55-71% przypadków), w którym kieł zostaje zablokowany pomiędzy przedtrzonowcami od strony przedsionka jamy ustnej i często mezjalnie zrotowany; zaś przedtrzonowiec zazwyczaj jest obrócony dopodniebiennie (do 90°), rzadziej przemieszczony w tym kierunku [1, 2]. W tej transpozycji, odmiennie niż w pozostałych czterech grupach wad, brak dowodów, że uraz lub utrata zębów mogą być przyczyną tego typu anomalii.

Etiologia transpozycji typu MxCP1 tłumaczona jest:

a) długą migracją zawiązków kłów stałych w trakcie wyrzynania, która może zostać zaburzona i prowadzić do przemieszczenia kła w kierunku dystalnym [1, 5, 10],

b) anomalią powstającą już w trakcie procesu odontogenezy, w czasie której dochodzi do zamiany miejsc pomiędzy zawiązkami zębów stałych [2, 5],

c) zaburzeniem uwarunkowanym wpływem czynników genetycznych – potwierdzeniem dla tej teorii jest coraz częstsze diagnozowanie transpozycji obustronnych, a także transpozycji u innych członków rodziny; istotne jest również to, że występuje ona u kobiet częściej 1.55:1 w stosunku do mężczyzn [1-3, 10].

Rzadko występujący przypadek obustronnej transpozycji typu MxCP1 przedstawiono na ryc. 1.

Typ 2 – MxCI2 to kolejna grupa zaburzeń (dotyczy 20-42% przypadków transpozycji), gdy kieł ustawiony jest przyśrodkowo i najczęściej dowargowo w stosunku do sąsiadującego siekacza bocznego, często przy jednoczesnym zrotowaniu obu zębów [1, 2].

Transpozycje te są wynikiem:

• najczęściej urazów zębów w okresie uzębienia mlecznego i jednoczesnego przemieszczania się zębów stałych (o takiej etiologii mogą świadczyć dilaceracje korzeni lub ich skrócenie) [1, 2, 8, 11],

• zaburzonej migracji zawiązków kłów stałych i przemieszczenie ich w kierunku przyśrodkowym [1, 2, 5],

• wpływu czynnika genetycznego (potwierdzeniem dla tej etiologii jest współistnienie zębów szczątkowych i hipodoncje) [2, 5].

Niektórzy autorzy zaliczają do tej grupy także przypadki pseudotranspozycji kła i siekacza bocznego [1, 4, 7].

Typ 3 – MxCM1, opisywany w literaturze niezwykle rzadko (4% przypadków wszystkich transpozycji), gdy kieł wyrasta w miejscu pierwszego trzonowca. Analiza tych przypadków wykazuje, iż przedwczesna ekstrakcja pierwszego stałego trzonowca (najprawdopodobniej z powodu choroby próchnicowej) wydaje się być konieczna do zaistnienia tego typu transpozycji, gdyż powstałe miejsce po usuniętym zębie stymuluje dryfowanie kła [2, 5].

Typ 4 – MxI1I2 (stanowi 3% przypadków) to jedyna grupa transpozycji, która nie dotyczy kłów i jest następstwem wczesnego (w wieku 1,5-4. roku życia), bardzo poważnego wypadku w okresie uzębienia mlecznego, który ma wpływ na przemieszczenie zawiązków siekaczy, mimo wystarczającej dla nich przestrzeni, oraz na zaburzony kształt ich koron i duże rotacje tych zębów [2].

Typ 5 – MxCI1 (stanowi około 2% przypadków) to najrzadziej występujący typ transpozycji, gdy jeden lub dwa kły wyrastają w miejscu przyśrodkowego siekacza górnego, przy jego obecności. Jeśli dochodzi zaś do utraty jednego lub dwóch siekaczy przyśrodkowych, a kły wyrastają w ich miejscu, to ta sytuacja nie odpowiada definicji transpozycji zębów [2, 5].

Etiologia transpozycji zębów nadal nie jest do końca wyjaśniona.

Oprócz wcześniej opisanych czynników miejscowych powodujących zaburzenia w położeniu zębów, wymienia się także [3, 5, 10]:

• miejscowe procesy zapalne,

• torbiele zębowe,

• przedwczesną utratę zębów mlecznych,

• stłoczenia zawiązków zębów,

• retencję zębów sąsiadujących z transpozycją,

• przyspieszone, opóźnione lub niekolejne wyrastanie zębów, lub ich wymiana,

• przeszkody i niedorozwoje kostne.

Przyczyną transpozycji mogą być również czynniki ogólnoustrojowe, takie jak [5, 10]:

• choroby metaboliczne, np. krzywica,

• osteodystrofie, np. dysplazja obojczykowo-czaszkowa,

• dziedziczna włókniakowatość dziąseł,

• zespół Downa.

Często transpozycja łączy się również z innymi wadami zębowymi (49% przypadków),  np. [1, 2, 5, 7, 9, 10]:

• hipodoncja siekaczy bocznych lub drugich przedtrzonowców w szczęce,

• zaburzenia kształtu, wielkości i wady rozwojowe zębów – np.: niedorozwój, sopelkowaty kształt, zęby szczątkowe (najczęściej dotyczy siekaczy bocznych w szczęce),

• zęby zatrzymane – najczęściej siekacze przyśrodkowe

• i kły po stronie transpozycji,

• zęby przetrwałe – często kły mleczne,

• zęby nadliczbowe,

• zaburzenia w ustawieniu zębów w łuku, np. stłoczenia, różnego stopnia rotacje zębów,

• resorpcje korzeni zębów objętych transpozycją lub sąsiadujących z zębami przemieszczonymi,

• brak zawiązków trzecich trzonowców.

LECZENIE

Szczegółowe badanie kliniczne pacjenta, analiza zdjęć rentgenowskich i zrozumienie istoty tego zaburzenia, pozwala lekarzowi na prawidłowe przeprowadzenie, często interdyscyplinarnego, leczenia.

O wyborze metody leczenia decydują: typ transpozycji, wiek pacjenta, zaburzenia towarzyszące, stan kliniczny.

W przypadku transpozycji pozornej zazwyczaj osiąga się bardzo dobry efekt poprzez ustawienie zębów w ich naturalnym położeniu [2, 4, 11].

Gdy diagnozowane jest całkowite przemieszczenie zębów, to pozostawia się je w pozycji, w której wyrosły. Leczenie ortodontyczne polega na ich ustawieniu w łuku zębowym i to daje dobry efekt czynnościowy i estetyczny – choć należy wtedy uwzględnić ewentualną korektę koron zębów, np. ich nadbudowę lub zmianę ich kształtu [2, 11].

Jeśli transpozycji towarzyszą inne zaburzenia, np. duże stłoczenia, asymetryczne hipodoncje, zęby zniszczone próchnicą, resorpcje korzeni zębów stałych sąsiadujących z zębami przemieszczonymi, to w planowaniu leczenia bierze się pod uwagę ekstrakcje [2, 11, 12].

Leczenie polegające na przywróceniu prawidłowej kolejności zębów w łuku jest rzadko stosowane. Takie postępowanie jest długotrwałe i uważa się je za ryzykowne, gdyż zachodzi obawa resorpcji korzeni przemieszczanych zębów, ich wzajemnego zablokowania, a także utraty cienkiej blaszki kostnej pokrywającej kieł. Niemniej leczenie to można jednak przeprowadzić.    

Według Pecka S. i Pecka L. [2] jest ono możliwe nawet do 12. roku życia, w przypadku opóźnionej wymiany zębów i wtedy, gdy szczyt guzka kła znajduje się ponad korzeniem przyśrodkowym wyrzynającego się pierwszego przedtrzonowca. By uzyskać naturalną kolejność zębów, autorzy zalecają usunięcie przetrwałego mlecznego kła. Następnie, poprzez zastosowanie aparatu stałego, wykonanie dotylnego torkowania korzeni przedtrzonowca, a później przemieszczanie stałego kła. Ząb ten może wymagać chirurgicznego odsłonięcia, by być wprowadzonym w prawidłowe położenie.

Ciarlantini i wsp. [11] prezentują metodę leczenia pełnej transpozycji zębów z przywróceniem ich prawidłowej kolejności, z wykorzystaniem techniki łuków segmentowych. Autorzy zalecają wykonanie indywidualnych pętli na łukach TMA o przekroju 0,017 × 0,025, które umożliwiają mezjalizację kłów i ostatecznie ustawienie zębów w ich naturalnej pozycji.

Efekt estetyczny i czynnościowy tej metody daje największą satysfakcję i jako jedyna nie wymaga korekty kształtu zębów i zabiegów periodontologicznych po leczeniu.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1.

Na rycinach 2a, b, c prezentowany jest przypadek dorosłej pacjentki, która została skierowana do Poradni Ortodontycznej WPS. Przyczyną zgłoszenia się jej do leczenia były dolegliwości bólowe zęba 12. W wyniku badania klinicznego, analizy RTG pantomograficznego i RTG wewnątrzustnego okolicy zęba 12, zdiagnozowano transpozycję zębów (typu MxCI2) po stronie prawej, powikłaną zatrzymanym zębem 13 i dodatkowo resorpcją korzenia zęba 12 po stronie transpozycji, a także przetrwałym kłem mlecznym 53. Ze względu na rozległą resorpcję korzenia zęba 12 (ryc. 2a) i związane z tym dolegliwości, zadecydowano o jego usunięciu. Jednocześnie ząb 13 został chirurgicznie odsłonięty i jest wprowadzany za pomocą aparatu stałego do łuku zębowego. Po zakończeniu leczenia ortodontycznego, zaplanowano korektę kształtu zębów w odcinku przednim, by uzyskać korzystny efekt estetyczny. Ze względu na zmianę miejsca zamieszkania, pacjentka kontynuuje leczenie w innej poradni ortodontycznej.

Przypadek 2.

Na rycinach 3a-f prezentowany jest przypadek pacjentki w wieku lat 15, pozostającej w leczeniu w Poradni Ortodontycznej WPS. W wyniku badania klinicznego i analizy zdjęć RTG, zdiagnozowano: pełną, rozwiniętą transpozycję (typu MxCP1) kła i pierwszego przedtrzonowca po stronie prawej, powikłaną dopodniebiennie ustawionym drugim zębem przedtrzonowym po stronie zaburzenia i przetrwałymi kłami mlecznymi 53 i 63, oraz zatrzymanym kłem stałym po stronie przeciwnej (ryc. 3a-d). Ustalono plan leczenia, tj. usunięcie przetrwałego zęba mlecznego 53 i ustawienie zębów stałych do łuku zębowego w zmienionym położeniu, oraz wyprowadzenie zęba 15 z podniebienia do prawidłowej pozycji. Po konsultacji z chirurgiem stomatologicznym, zadecydowano o pozostawieniu do obserwacji zatrzymanego zęba 23, ze względu na jego bardzo niekorzystne położenie. Do leczenia wykorzystano stały aparat ortodontyczny. Obecnie pacjentka jest w końcowym etapie leczenia – ustawiono zęby w łuku zębowym (ryc. 3e, f) i uzyskano korzystną okluzję i artykulację łuków zębowych oraz satysfakcjonujący efekt estetyczny.

PODSUMOWANIE

Omówione przypadki to klasyczne przykłady, iż transpozycji często towarzyszą inne zaburzenia zębowe. Przedstawiono także, że w wyniku przeprowadzonego leczenia ortodontycznego możliwe jest uzyskanie satysfakcjonującego efektu estetycznego i prawidłowej artykulacji, mimo zmienionej kolejności ustawienia zębów.

..............................................................................................................................................................

Objaśnienia:

Przedstawione skróty oznaczają: Mn – Mandible (żuchwa), Mx – Maxilla (szczęka), I1 – Incisor (siekacz przyśrodkowy), I2 – Incisor (siekacz boczny), C – Canine (kieł), P1 – Premolar (pierwszy przedtrzonowiec), M1 – Molar  (pierwszy trzonowiec).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO
 
1.    Shapira Y., Kuftinec M.M.: Maxilliary tooth transpositions. Characteristic features and accompanying dental anomalies. Am J Orthod Dentofac Orthoped 2001; 119, 2: 127-134.

2.    Peck S., Peck L.: Classification of maxillary tooth transpositions. Am J Orthod Dentofac Orthoped 1995; 107, 5: 505-517.

3.    Doruk C., Babacan H., Biçakçi A.: Correction of mandibular lateral incisor-canine transposition. Am J Orthod Dentofac Orthoped 2006; 126, 1: 65-72.

4.    Mikołajczyk M.: Transpozycja niepełnych bocznych siekaczy w żuchwie jako wskazanie do wczesnego leczenia ortodontycznego – opis przypadku. Ortopedia szczękowa i ortodoncja 2005;  22, 2: 19-22.

5.    Zadurska M. i wsp.: Różne postacie transpozycji u pacjentów leczonych ortodontycznie. Czasopismo Stomatologiczne 2007; 40, 6: 405-413.

6.    Peck S., Peck S., Kataja M.: Mandibular lateral incisor-canine transposition, concomitant dental anomalies, and genetic control. Angle Orthod 1998; 68, 5: 455-466.

7.    Kosecka M., Dunin-Wilczyńska I., Komorowska A.: Transpozycja kła górnego z pierwszym przedtrzonowcem – opis przypadków. Stom Współcz 1996; 3, 3: 202-208.

8.    Wasserstein A., Tzur B., Brezniak N.: Incomplete canine transposition and maxillary central incisor impaction – a case report. Am J Orthod Dentofac Orthoped 1997; 111: 635-639.

9.    Śmiech-Słomkowska G., Kowalczyk A.: Transmigracja kłów żuchwy – na podstawie piśmiennictwa i obserwacji własnych. Ortopedia szczękowa i ortodoncja 2004; 19, 3: 8-12.

10.    Wierusz A.: Leczenie transpozycji górnego kła oraz towarzyszących nieprawidłowości zębowych. Gazeta Stomatologiczna 1997; 6, 3: 20-21.

11.    Ciarlantini R., Melsen B.: Maxilliary tooth transposition: correct or accept? Am J Orthod Dentofac Orthoped 2007; 132, 3: 385-394.

12.    Shapira Y., Kuftinec M. M.: Unusual intraosseous transmigration of a palatally impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthoped 2005; 127, 3: 360-363.

..............................................................................................................................................................

© Bożena Jurkiewicz-Ciurej

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Bożena Jurkiewicz-Ciurej
Poradnia Ortodoncji
Wojewódzka Przychodnia
Stomatologiczna im. dr. n. med. Z. Żaka
31-135 Kraków, ul. Batorego 3
e-mail: cgsc@cgsc.pl

Pracę nadesłano: 22.03.2010 r.
Przyjęto do druku: 20.04.2010 r.