WSTĘP

Wydłużenie się średniej długości życia w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wiąże się ze wzrostem liczby osób z rozległymi brakami w uzębieniu oraz bezzębiem, a tym samym ze wzrostem liczby użytkowników rozległych ruchomych uzupełnień protetycznych, zwłaszcza akrylowych. Uzupełnienia tego typu sprzyjają rozwojowi zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, określanych mianem stomatopatii protetycznych. Do ich powstania przyczyniają się między innymi: uraz mechaniczny, infekcje grzybicze, zaniedbania higieniczne, niewłaściwe użytkowanie protez, choroby ogólnoustrojowe osłabiające odporność organizmu czy niektóre leki (np. antybiotyki, kortykosteroidy) [1, 2].

Stomatopatie protetyczne mogą występować w postaci stanów zapalnych błony śluzowej pod płytą protezy lub zmian o charakterze rozrostowym. Do najczęściej spotykanych tego typu zmian zalicza się zapalno-włókniste rozrosty (ang. inflammatory fibrous hyperplasia – IFH, denture-induced fibrous inflammatory hyperplasia – DIFIH), określane jako fałdy włókniste (terminy stosowane wymiennie w tej pracy), a dawniej nazywane też nadziąślakiem lub ziarniniakiem szczelinowatym (epulis fissuratum, granuloma fissuratum). Zmiany te obserwowane są u 5-10% użytkowników protez ruchomych, w wieku 40-60 lat, przeważnie kobiet, użytkujących ponad 10 lat protezy ruchome [3, 4, 5]. Fałdy włókniste powstają pod wpływem długotrwałego bodźca drażniącego, którym jest np.: niewłaściwie ukształtowane, ostre czy nawisające obrzeże protezy ruchomej i/lub noszona przez wiele lat proteza, niedostosowana do zmieniających się warunków w jamie ustnej, np. niepodścielona proteza natychmiastowa. Na skutek zaniku podłoża dochodzi do rozrostu błony śluzowej. Jeśli dodatkowo obrzeże protezy jest ostre, drażnienie zwiększa się i proces zapalny zostaje przyspieszony.

Fałdy włókniste tworzą się zwykle w przedsionku jamy ustnej i na wewnętrznej powierzchni warg, najczęściej w odcinku przednim, raczej z przewagą szczęki niż żuchwy [3, 4, 5, 6].

W żuchwie mogą się również tworzyć od strony językowej. Przyjmują postać pojedynczych lub mnogich, równolegle ułożonych wyrośli błony śluzowej, stanowiących jakby imitację wyrostka zębodołowego. Są różnej wielkości, od bardzo małych, do obejmujących całą długość przedsionka. Pokryte są różową błoną śluzową o gładkiej lub pobrużdżonej powierzchni, a ich konsystencja jest raczej twarda. Niekiedy na skutek dołączenia się stanu zapalnego są bardzo czerwone i łatwo krwawią. Jeżeli na powierzchni bądź w bruzdach fałdów występują nadżerki i owrzodzenia, należy niezwłocznie wyjaśnić charakter tych zmian. Wprawdzie fałdy włókniste mają charakter łagodny, to w przypadku przewlekłego urazu i po przekroczeniu immunologicznej bariery odporności organizmu nie jest wykluczona ich przemiana nowotworowa [2, 7, 8, 9]. Dlatego w każdym przypadku wycięcia fałdów, materiał należy przesłać do badania histopatologicznego. Obraz mikroskopowy tych zmian charakteryzuje się przewlekłym wytwórczym zapaleniem w obrębie tkanki łącznej, z dużą ilością włókien kolagenowych i odczynowym rozrostem nabłonka [6, 9, 10].

Fałdy włókniste nie sprawiają zwykle pacjentowi dolegliwości bólowych, czy dyskomfortu. Stąd ich obecność jest wykrywana często przypadkowo, np. gdy pacjent zgłasza się do lekarza w celu wykonania nowych protez. W przypadku rozległych zmian rozrostowych czy pojawienia się stanu zapalnego i owrzodzeń, pacjenci zgłaszają gorszą stabilizację protez lub skarżą się z powodu dolegliwości bólowych.

Obecność zapalno-włóknistych zmian rozrostowych w jamie ustnej komplikuje ponowne leczenie protetyczne. Przed wykonaniem nowych protez konieczna jest ich eliminacja. Metoda leczenia fałdów włóknistych zależy od ich wielkości.

W przypadkach niewielkich zmian można je leczyć zachowawczo przez jedno- lub wielokrotne podścielanie płyty protezy materiałem plastyfikowanym (tissue conditioner) [11]. Małe fałdy, po usunięciu czynnika drażniącego, mogą nawet całkowicie zniknąć. W przypadku większych zmian konieczne jest skojarzone leczenie chirurgiczno-protetyczne. Zabieg usunięcia fałdów włóknistych można przeprowadzić przy użyciu różnych metod. W sposób tradycyjny usuwa się je na ostro, zakładając szwy lub pozostawiając ranę do zagojenia przez ziarninowanie i nabłonkowanie. Zastosowanie techniki laserowej (lasera CO2, lasera diodowego wysokiej mocy) jest obarczone mniejszym ryzykiem powikłań wczesnych i późnych [6, 12]. Krakowski ośrodek kliniczny mający wieloletnie doświadczenie w stosowaniu lasera CO2 do przedprotetycznej korekty tkanek miękkich, w tym fałdów włóknistych, poleca tą metodę jako mniej obciążającą dla starszych pacjentów ze względu na krótki czas trwania, bezbolesność, brak krwawienia, gojenie bez stanów zapalnych oraz korzystne odległe wyniki leczenia bez zrostów, ściągających blizn i nawrotów [6, 13].

W przypadku bardzo rozległych i licznych fałdów, ułożonych w kilka warstw, po usunięciu wszystkich zmian konieczne jest czasami wykonanie przeszczepu z płata naskórkowego, pobranego wcześniej z ud pacjenta. Brzegi płata zszywa się z brzegami rany szwami sytuacyjnymi. Dla dobrego przylegania płata i prawidłowego ,,ukształtowania” sklepienia przedsionka, pacjent zostaje zaopatrzony w odpowiednio przygotowaną protezę lub płytę z właściwie ukształtowanym pobrzeżem, którą przymocowuje się szwami materacowymi lub okolnymi na okres 10-12 dni. Zabieg taki przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym w warunkach oddziału szpitalnego [1].

W każdym przypadku usunięcia fałdów włóknistych warunkiem koniecznym do osiągnięcia i utrzymania dobrych wyników leczenia chirurgicznego jest odpowiednie postępowanie pozabiegowe, polegające na zastosowaniu bezpośrednio po zabiegu odpowiednio przygotowanej protezy o prawidłowo ukształtowanych obrzeżach. Wpływa to na właściwe gojenie się tkanek i odpowiednie ukształtowanie sklepienia przedsionka po zabiegu. Aby wykonać taką protezę należy pobrać wyciski pacjentowi przed zabiegiem chirurgicznym (najczęściej na starej protezie), a po odlaniu modelu, specjalnie go opracować zgodnie z planowanym zasięgiem zabiegu chirurgicznego. Tak przygotowany model służy do podścielenia starej protezy, ale można też wykonać na nim specjalną płytę, którą pacjent będzie użytkował do czasu całkowitego wygojenia się tkanek podłoża. Można też wykonać bezpośrednie podścielenie dotychczas użytkowanej protezy, zaraz po zabiegu chirurgicznym, przy użyciu materiałów do biologicznej odnowy tkanek. Zaletą tej metody jest ukształtowanie obrzeża protezy zgodnie ze stanem faktycznym tkanek jamy ustnej po zabiegu, a także możliwość powtarzania tego zabiegu w razie potrzeby w trakcie gojenia. Po całkowitym wygojeniu tkanek podłoża protetycznego można przystąpić do wykonania nowych protez, które powinny zapewnić utrwalenie prawidłowych warunków uzyskanych na drodze chirurgicznej oraz zapobiec ponownej destrukcji podłoża. Osiągnięcie zadowalających wyników klinicznych w leczeniu zapalno-włóknistych zmian rozrostowych zależy od dobrze przeprowadzonego skojarzonego postępowania chirurgiczno-protetycznego, o czym przekonują liczni autorzy [1, 6, 8, 9, 14].

Profilaktyka zapalno-włóknistych zmian rozrostowych to przede wszystkim właściwe, czynnościowe ukształtowanie obrzeży ruchomych protez akrylowych. Obrzeża powinny być gładkie, zaokrąglone. Pacjent winien być odpowiednio wyedukowany odnośnie użytkowania uzupełnień protetycznych, przestrzegania zasad higieny jamy ustnej i protez oraz konieczności zgłaszania się na regularne badania kontrolne. W aspekcie profilaktyki stomatopatii protetycznych i profilaktyki onkologicznej konieczne jest okresowe podścielanie lub/i wymiana protez, w miarę zachodzących zmian w tkankach podłoża protetycznego [1, 2, 3, 9, 14].

Przedstawiony opis przypadku ilustruje procedurę postępowania protetyczno-chirurgicznego w zapalno-włóknistych zmianach rozrostowych podłoża protetycznego.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka J.K., lat 55, została skierowana do Poradni Chorób Błon Śluzowych i Przyzębia WCS przez lekarza stomatologa z powodu zmian na błonie śluzowej w żuchwie. Powodem zgłoszenia się pacjentki były dolegliwości bólowe w okolicy dna jamy ustnej po stronie lewej, trwające od kilku dni.

W wywiadzie pacjentka podała, że obecnie użytkowane protezy całkowite miała wykonane około 8 lat temu i od tego czasu nie była ani razu na badaniu kontrolnym. W wywiadzie ogólnym podała: nadciśnienie, chorobę wieńcową, astmę, alergię na salicylany. Przyjmowała następujące leki: Flixotide Dysk, Singulair, Zyrtec, Amlozek, Tertensif, Kalipoz prolongatum.

W badaniu stomatologicznym zewnątrzustnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność podwójnych, ruchomych rozrostów błony śluzowej o charakterze fałdów włóknistych umiejscowionych w okolicy wargowej przedsionka jamy ustnej, po stronie lewej (ryc. 1). W dnie jamy ustnej po stronie lewej w okolicy dystalnej zaobserwowano głębokie, nieregularne owrzodzenie (dł. ok. 20 mm), a na błonie śluzowej podniebienia twardego punktowe zaczerwienienia o charakterze stomatopatii typu I (ryc. 2). Protezy całkowite użytkowane przez pacjentkę pokryte były kamieniem i ciemnymi przebarwieniami. Obrzeża protez były ostre i niewłaściwie ukształtowane, wklinowujące się w bruzdę między fałdami włóknistymi i owrzodzenie występujące w dnie jamy ustnej (ryc. 3 i 4).

W pierwszym etapie leczenia wykonano korektę obrzeży protezy dolnej w miejscu, które powodowało powstanie owrzodzenia odleżynowego. Na odleżynę zastosowano pastę dentystyczną Solcoseryl. Pacjentce zlecono wykonanie badania mykologicznego oraz wyznaczono wizytę kontrolną. W badaniu kontrolnym stwierdzono znaczne zmniejszenie się dolegliwości bólowych oraz stanu zapalnego.

Po tygodniu pacjentka zgłosiła się ponownie na kontrolę do Poradni Protetyki Stomatologicznej. Stwierdzono wygojenie się błony śluzowej w miejscu odleżyny w dnie jamy ustnej. Na podstawie wyniku otrzymanego badania mykologicznego (nr zlec. 4438332300) rozpoznano stomatitis prothetica mycotica i zgodnie z antybiogramem przepisano pacjentce nystatynę 2400000 j.m. i zalecono nakraplanie 10-15 kropli zawiesiny leku na dośluzówkową powierzchnię dokładnie wyczyszczonych protez, 4 razy dziennie przez okres 3 tygodni. Pacjentkę skierowano na zabieg usunięcia fałdów włóknistych do Poradni Błon Śluzowych i Przyzębia. Przed zabiegiem chirurgicznym został wykonany wycisk podłoża protetycznego, na którym odwzorowano fałdy włókniste. Odlany model gipsowy (ryc. 5) opracowano zgodnie z planowanym zakresem zabiegu chirurgicznego, a następnie na tak przygotowanym modelu wykonano podścielenie protezy (ryc. 6).

Zabieg wycięcia fałdów włóknistych przeprowadzono w znieczuleniu nasiękowym 3% Mepidont, a ranę zszyto pojedynczymi szwami (ryc. 7). Tuż po zabiegu wprowadzono do jamy ustnej podścieloną protezę. Zalecono stosowanie maści Solcoseryl oraz płukanie jamy ustnej Eludrilem.

Wycięte przerosty przesłano do badania histopatologicznego. Wynik badania (nr 117062) to polypus fibrosus in statu inflammationis chronicae gradu magno. Gojenie rany po zabiegu przebiegało bez powikłań i po 10 dniach od zabiegu usunięto szwy (ryc. 8).

Po okresie gojenia przystąpiono do leczenia protetycznego polegającego na wykonaniu i zastosowaniu nowych protez całkowitych. Przed rozpoczęciem leczenia wykonano kontrolne badanie mykologiczne (nr zlec. 0892256200), które nie wykazało wzrostu grzybów drożdżopodobnych. Kolejne etapy wykonywania protez całkowitych przeprowadzono zgodnie z obowiązującymi kliniczno-laboratoryjnymi procedurami. Po zastosowaniu nowych uzupełnień uzyskano dobry efekt funkcjonalny i estetyczny (ryc. 9). Pacjentka otrzymując nowe protezy została szczegółowo poinformowana odnośnie właściwego użytkowania protez, higieny jamy ustnej i protez oraz konieczności zgłaszania się na wyznaczone wizyty kontrolne.

PODSUMOWANIE

1. Prawidłowe wykonanie ruchomych akrylowych uzupełnień protetycznych pod względem kliniczno-laboratoryjnym, zwłaszcza czynnościowe ukształtowanie obrzeża protez w przypadku bezzębia i rozległych braków zębowych, jest decydujące w profilaktyce włóknisto-zapalnych zmian rozrostowych. Obrzeże powinno być gładkie, zaokrąglone i nie powinno przekraczać strefy neutralnej. Proteza ma być aparatem leczniczo-rehabilitacyjnym, a nie jatrogennym czynnikiem urazowym dla tkanek jamy ustnej.

2. Edukacja pacjenta odnośnie właściwego użytkowania uzupełnień protetycznych, przestrzegania zasad higieny jamy ustnej i protez oraz konieczności zgłaszania się na regularne badania kontrolne jest bardzo istotna w aspekcie profilaktyki stomatopatii protetycznych i profilaktyki onkologicznej.

3. Obecne w jamie ustnej włóknisto-zapalne zmiany rozrostowe powinny być bezwzględnie usuwane przed wykonaniem i zastosowaniem nowych protez. Zawsze należy przeprowadzić badanie histopatologiczne usuniętych zmian, a uzyskanie zadowalających wyników leczenia jest związane ze skojarzonym postępowaniem chirurgiczno-protetycznym.

4. Istotnym elementem ochrony podłoża protetycznego jest okresowa wymiana uzupełnień protetycznych. Zwiększenie dostępności do leczenia protetycznego i opieki stomatologicznej nad osobami starszymi jest elementem profilaktyki zmian patologicznych w jamie ustnej, w tym również włóknisto-zapalnych zmian przerostowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Spiechowicz E.: Stomatopatie protetyczne. PZWL, Warszawa 1993: 40, 69-70, 95-97.

2.    Knychalska-Karwan Z.: Stomatologia wieku podeszłego. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005;  IX-XIV: 22-34, 125-129, 139-146, 156-165.

3.    Siedlecki M., Niesłuchowska M.: Wpływ ruchomych uzupełnień protetycznych na bezzębny wyrostek zębodołowy w łuku przeciwstawnym. Nowa Stom 2004; 3: 117-120.

4.    Canger E.M., Celenk P., Kayipmaz S.: Denture-related hyperplasia: a clinical study of a Turkish population group. Braz Dent J 2009; 20, 3: 243-248.

5.    Kocaelli H., Keklikoglu N.: Inducible nitric oxide synthase immunoreactivity in denture induced fibrous inflammatory hyperplasia and healthy oral mucosa: an immunohistochemical study. Biotechnol & Biotechnol Eq 2009; 23, 3: 1378-1382.

6.    Wiśniewska G.: Procedura chirurgiczno-protetycznego postępowania zabiegowego w przypadkach włóknistych zmian przerostowych błony śluzowej jamy ustnej. Prot Stom 2004; LIV; 1: 46-50.

7.    Gołębiewska M.: Wpływ użytkowania protez całkowitych na tkanki podłoża jamy ustnej. Przegląd piśmiennictwa. Prot Stom 2001; LI, 2: 19-23.

8.    Kasperski J., Rój R.: Protetyczne leczenie pacjentów ze zmianami przerostowymi błony śluzowej jamy ustnej – opis przypadku. Prot Stom 2009; LIX, 4: 282-286.

9.    Ciechowicz K., Kisłowska-Syryczyńska M., Siedlecki M.: Chirurgiczno-protetyczne leczenie pacjentów z przerosłymi fałdami włóknistymi. Prot Stom 2001; LI, 2: 95-100.

10.    Jańczuk Z., Banach J.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. PZWL, Warszawa 1998: 195.

11.    Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2004: 100.

12.    Kantor R., Jeleń M.: Fałdy włókniste – nowe perspektywy leczenia z zastosowaniem lasera diodowego wysokiej mocy. Wystąpienie ustne PS/U-57 wygłoszone podczas X sesji naukowej w trakcie XI Kongresu Stomatologów Polskich, Wrocław, 25-27 czerwca 2009 r.

13.    Wiśniewska G., Majewski S., Loster B.W.: Kliniczna ocena stosowania lasera CO2 do przedprotetycznej korekty tkanek miękkich na podstawie własnych sześcioletnich obserwacji. Prot Stom 2002; LII, 2: 69-75.

14.    Sykut J., Borowicz J., Świstak A., Kleinrok J.: Ziarniniak szczelinowaty – przerostowa postać zapalenia protetycznego błony śluzowej jamy ustnej – opis przypadku. Prot Stom 2004; LIV, 4: 268-271.

..............................................................................................................................................................

© Iwona Maria Gajowiak

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Iwona Maria Gajowiak
Poradnia Protetyki Stomatologicznej
Wojewódzkie Centrum Stomatologii
00-301 Warszawa, ul. Nowy Zjazd 1
e-mail: iwgaj@wp.pl

Pracę nadesłano: 22.03.2010 r.
Przyjęto do druku: 30.04.2010 r.