Na przełomie wieków XX i XXI ludzie zaczęli zwracać szczególną uwagę na swój wygląd, dążyć do doskonałości, do modelu piękna kreowanego przez nowe, rozwijające się media – kino oraz telewizję. Nowe wymagania stawiane przez pacjentów spowodowały znaczny rozwój medycyny i stomatologii estetycznej, w myśl zasady „potrzeba matką wynalazku”. Z punktu widzenia dentystki rozwój estetycznej protetyki, ortodoncji i stomatologii zachowowaczej jest drogą łaczącą wysokie wymagania pacjentów z kanonami terapeutycznymi. Do najprostszych i jednych z najbardziej efektywnych metod poprawy estetyki wyglądu twarzy zalicza się wybielanie zębów.

Wybielanie zębów było znane juz w czasach Cesarstwa Rzymskiego, kiedy to medycy zalecali mycie zębów szczoteczką nasączoną moczem. Od XIV do XVIII wieku powszechna była metoda bardziej radykalna – metalowym pilnikiem zeszlifowywano powierzchowną warstwę szkliwa, a następnie na ząb nakładano kwas azotowy. W wieku XIX nastąpił znaczny postęp w dostępnych metodach usuwania przebarwień nazębnych, gdyż środki wybielające zaczęto dobierać w zależności od przyczyny przebarwień. Związki żelaza usuwano kwasem szczawiowym (Chappel, rok 1877), miedzi i srebra – chlorkami (Tafta i Atkinson, rok 1889), natomiast związki jodu – amoniakiem [1, 2, 3].

Początek lat dwudziestych ubiegłego stulecia okazał się przełomowy, gdyż zaczęto stosować bardziej stężone środki utleniające, co pozwoliło na skrócenie czasu zabiegu oraz znaczną poprawę jego efektywności. Ta mała rewolucja sprawiła, iż ze względu na bardzo wysoką reaktywność stężonych utleniaczy zabiegi wybielania zębów można było wykonywać jedynie w gabinecie dentystycznym pod czujnym okiem doświadczonego lekarza.

W latach sześćdziesiątych XX wieku wprowadzono metodę leczenia pacjentów cierpiących na zapalenie dziąseł miejscową aplikacją nadtlenku mocznika (nadtlenku karbamidu), co znacznie poprawiało stan tkanek miękkich. Zaobserwowano ponadto przyszyjkowe rozjaśnienie zębów po zaaplikowaniu środka do kieszonek dziąsłowych. Jako pierwszy wyciągnął wnioski Klusmier, który opracował metodę domowego wybielania zębów za pomocą łyżki indywidualnej, do której aplikuje się znacznie słabiej stężone substancje wybielające (są to stężenia rzędu 10-15%) [1, 5, 6]. W 1989 roku Haywood nazwał tą metodę nocnym nakładkowym wybielaniem – night guard vital bleaching [4].

Chemicznie proces wybielania polega na transformacji substancji organicznych tkanek zęba (związek wybielający przekazuje elektron związkom redukującym, które są wybielane), w reakcji tej kolejne powstające produkty są jaśniejsze od substancji wyjściowej. 10% nadtlenek karbamidu, pod wpływem kontaktu z tkankami zęba, rozpada sie na 7% mocznik i 3% nadtlenek wodoru, ten z kolei przechodzi w reaktywny tlen i wodę. Po odpowiednim okresie wybielania, powierzchnia szkliwa staje sie wysycona czynnikiem wybielającym – utlenieniu uległ szkielet węglowy białek i inne związki węgla. W tym momencie należy przerwać kurację, ponieważ jej kontynuacja daje już niewielki lub żaden efekt, a może doprowadzić do trwałego uszkodzenia szkliwa. Czas transformacji może być skrócony dzięki zastosowaniu przyspieszaczy, takich jak: temperatura, promieniowanie UV, prąd elektryczny oraz katalizatory chemiczne [1, 2, 6, 7, 11].

Ważnym aspektem stosowania domowego oraz gabinetowego wybielania jest bezpieczeństwo pacjenta oraz lekarza. Należy pamiętać, iż stosowanie wysokich stężeń nadtlenku wodoru może nieść za sobą podrażnienie błony śluzowej – jej chemiczne uszkodzenie.

Podrażnienia dziąseł, punktowe uszkodzenie błony śluzowej czy podrażnienie skóry lekarza to częste z powikłań, które pojawiają się po zastosowaniu 30-40% środka wybielającego. Gabinetowe wybielanie zębów z prawidłowo reagującą miazgą czy też wybielanie zębów po wcześniejszym leczeniu endodontycznym wymaga ochrony pacjenta i lekarza przed drażniącym działaniem środka wybielającego. W tym celu bezwględnego zastosowania wymagają membrany ochronne dla dziąseł i błony śluzowej pacjenta. Wielu producentów gabinetowych środków wybielających poleca lub wręcz załącza do zestawów polimerowe membrany, takie jak Opal Dam (Ultradent) czy Gingival Barier (SDI), które są alternatywą dla zastosowania koferdamu lub pozwalają na uszczelnienie niedoskonałości w przyleganianiu błony koferdamu do zęba. Założenie takiej membrany to niezwykle wygodny i bardzo skuteczny sposób ochrony dziąsła oraz tkanek przyzębia przed środkiem aplikowanym na powierzchnię zęba.

Przed założeniem takiego „płynnego koferdamu” należy w sposób standardowy przygotować pacjenta do zabiegu. Aplikatorem ze strzykawki nakładamy płynny materiał o konsystencji żelu na brzeg dziąsła w okolicy szyjki zęba (ryc. 1). Po aplikacji środka ochronnego postępuje się zgodnie z zaleceniami producenta, polimeryzując preparat standardową lampą UV wykorzystywaną w unitach stomatologicznych. Należy zwrócić uwagę czy membrana nie pokrywa powierzchni zęba albo czy nie zajmuje nadmiernej przestrzeni w okolicy przyszykowej, co mogłoby mieć negatywny efekt estetyczny wybielania. Po wykonaniu zabiegu wybielania i usunięciu całego preparatu wybielającego z powierzchni zębów, membrana z łatwością daje sie oderwać zgłębnikiem (ryc. 2).

W czasie gabinetowego wybielania wskazane jest zastosowanie ssaka oraz praca na cztery ręce. Dzięki temu możemy uniknąć podrażnienia błony śluzowej policzków, warg, języka. Zastosowanie membran nie daje jednak 100% pewności ochronny dziąseł i błony śluzowej, gdyż membrana może zostać uszkodzona mechanicznie w czasie zabiegu lub zbyt cienka jej warstwa może ulec zniszczeniu przez środek wybielajacy. Należy również pamiętać, iż stosowane tworzywo polimerowe w czasie procesu tworzenia związku wielkocząsteczkowego (polimeryzacja) ulega nieznacznemu skurczowi polimeryzacyjnemu, co może być również przyczyną lokalnego podrażnienia błony śluzowej (ryc. 3). Zmiany o charakterze białego nalotu na dziąsłe właściwym u pacjentki G.J. miały charakter martwicy rozpływnej (ryc. 4), były bolesne dla pacjentki, ale w krótkim czasie, bez stosowania żadnych preparatów przyśpieszających gojenie, uległy samoistnemu wygojeniu.

Stosując wysokie stężenia nadtlenku wodoru, przypadkowemu podrażnieniu może ulec zarówno błona śluzowa lub skóra pacjenta, jak i lekarza/asystentki (ryc. 5). Jeśli dojdzie do kontaktu środka wybielającego z powierzchnią błony śluzowej lub skóry, należy niezwłocznie na sucho usunąć żel wybielający, a następnie intensywnym strumieniem wody spłukać oparzoną powierzchnię. W miejscu urazu powstaje niewielki martwiczy ubytek w tkance, który w relatywnie krótkim czasie ulega wygojeniu samoistnemu. Rola lekarza ogranicza się w takim przypadku do poinformowania pacjenta o powstałych powikłaniach oraz zabezpieczenie miejsca urazu przed powstaniem zakażenia. Jeśli pacjent skarży się na silny ból, można zastosować miejscowo znieczulające środki, takie jak EMLA, lub wewnątrzustnie lignokainę w żelu.

Ważny aspekt wybielania i jego wpływu na błonę śluzową poruszają Weitzman i wsp. w przeprowadzonych w 1986 roku badaniach, w których oceniali wpływ 30% nadtlenku wodoru w połączeniu z DMBA (czynnikiem rakotwórczym związanym z paleniem papierosów) na tkanki torebki policzkowej chomika. Wyniki badań wykazały, że stężony nadtlenek wodoru w obecności DMBA zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu. Inni autorzy uznają te wyniki za co najmniej kontrowersyjne, gdyż środki do wybielania zębów mają ograniczony kontakt z tkankami miękkimi jamy ustnej, mają niższe stężenia i nigdy nie jest to czysty nadtlenek wodoru (Burrell 1997) [1, 8]. Najnowsze badania przeprowadzone w 2006 roku przez Muro i wsp. nie odnajdują korelacji między stosowaniem środka wybielającego a występowaniem nowotworów nawet u pacjentów nadużywających alkoholu i nałogowych palaczy [12].

Nocne nakładkowe wybielanie zębów może również powodować powikłania miejscowe. Źle wykonane nakładki/szyny wybielające lub nadmierna ilość aplikowanego środka do szyn mogą być przyczyną podrażnień dziąseł. Powikłania te i zmiany na dziąśle właściwym oraz brzeżnym są trudne do uchwycenia przez lekarza, gdyż pacjent zgłasza się zbyt rzadko na wizyty kontrolne. Takie podrażnienie dziąsła ma charakter lekki, który szybko ulega wygojeniu. Nadwrażliwość podrażnionych dziąseł pacjenci często mylą z nadwrażliwością zębiny powstającą w czasie wybielania. Częstą przyczyną podrażnień przyzębia jest niewłaściwe wykonanie nakładek w czasie pracy laboratoryjnej a niedokładność wycisków wykonywanych przez lekarza może być przyczyną niedostatecznego utrzymania preparatu na powierzchni szkliwa. Powodować to może podrażnienia przyzębia, a także skutkować słabym efektem klinicznym zabiegu.

Według najnowszych badań wybielanie zębów zarówno gabinetowe, jak i domowe uważane są za metody nie powodujące trwałych zmian dla błony śluzowej oraz w przyzębiu. Zachowując w czasie zabiegu wszelkie procedury, wybielanie można bezpiecznie stosować u większości pacjentów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Wagner L., Małkiewicz K.: Wybielanie zębów żywych. Med Tour Press International,  Warszawa 2006.

2.    Aschheim K.W., Dale B.G.: Esthetic Dentistry. A clinical approach to techniques and amterials. Mosby, London 2001.

3.    Dolecki M.: Wybielanie zębów. Uno Dental, Wyd. II, 1998.

4.    Haywood V.B.: Nightguardd vital bleaching current concepts and reaserch. J Am Dent Assoc 1997; 4, 128 Suppl: 19S-25S.

5.    Schmidseder J.: Colour Atlas of Dental Medicine, Aesthetic Dentistry, Bleaching, Thieme, 2000: 35-54.

6.    Król K.: Nocne nakładkowe wybielania zębow żywych
z zastosowaniem 10-15% nadtlenku karbamidu. Porad Stom 2004; 4 (2): 28-32.

7.    Petrasz M.: Wpływ nadtlenku karbamidu na powierzchnie szkliwa ludzkiego – badanie w skaningowym mikroskopie elektronowym – doniesienie wstępne. Czas Stom 2005; 58 (3): 176-181.

8.    Kwiatkowska A.: Miejscowe skutki uboczne stosowania nadtlenku wodoru jako głównego aktywnego składnika środków do wybielania zębów z żywą miazgą.

9.    Kusiak A.: Ocena rozpuszczalności szkliwa po ekspozycji na preparat wybielający zawierający 22% nadlenek karbamidu – badania in vitro. Czas Stom 2005; 58 (8): 543-550.

10.    Kościelniak D.: Wpływ preparatów wybielających
z nadtlenkiem mocznika na mikrotwardość powierzchni szkliwa – badania in vitro. Inż Biomater 2004; 7 (38/42): 47-50.

11.    Kościelniak D.: Materiały stosowane do wybielania zębów – przegląd piśmiennictwa. Porad Stom 2005; 5 (4): 30-34.

12.    Munro I.C., Williams G.M., Heymann H.O., Kroes R.: Use of hydrogen peroxide-based tooth whitening products and its relationship to oral cancer. J Esthet Restor Dent 2006; 18 (3): 119-125.

..............................................................................................................................................................

© Paweł Ira, Marcin Kulski

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Paweł Ira
Klinika Stomatologiczna
im. prof. Meissnera NZOZ
43-450 Ustroń, ul. Sanatoryjna 5
e-mail: pawel.ira@gmail.com

Pracę nadesłano: 21.04.2009 r.
Przyjęto do druku: 25.05.2009 r.

Praca recenzowana