Artykuł opublikowany w Implantoprotetyce 2009; 2.

WSTĘP

Do rekonstrukcji protetycznej opartej na wszczepach zębowych konieczne jest występowanie pod względem ilości wystarczającej objętości tkanki kostnej. Po utracie zęba następuje fizjologiczny zanik wyrostka zębodołowego. Wąski wyrostek zębodołowy, pomimo wystarczającej wysokości, często uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu wprowadzenia wszczepu zębowego bez wcześniejszej odbudowy tkanki kostnej.

Jeżeli niemożliwe jest zastosowanie technik odbudowujących utraconą tkankę kostną poprzez zabiegi augmentacji albo przeszczepy, możemy rozszczepić wąski wyrostek zębodołowy. Jedną z metod jest technika piezoelektryczna [1, 2, 3]. Ma ona zastosowanie w chirurgii czaszkowo-twarzowej i implantologii [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Z uwagi na delikatność cięcia należy do technik minimalnie inwazyjnych [10, 11]. Możliwe do wykonania tą metodą zabiegi to: pobieranie przeszczepów kostnych, podniesienie dna zatoki szczękowej, usuwanie zębów, zabiegi na przyzębiu, opracowanie łoża implantu oraz osteotomia wyrostka zębodołowego [12].

Celem pracy jest przedstawienie doświadczeń własnych w stosowaniu metody rozszczepienia wąskiego wyrostka zębodołowego techniką piezoelektryczną.

MATERIAŁ I METODY

Analizie poddano 61 przypadków rozszczepienia  wyrostka zębodołowego w szczęce: w odcinku przednim 27, w odcinkach bocznych 5, oraz w żuchwie: w odcinku przednim 17 i odcinkach bocznych 12. Do rozszczepiania stosowano urządzenie Piezosurgery firmy Mectron.

OPIS ZABIEGU

Po odpreparowaniu w niezbędnym zakresie płata śluzówkowo-okostnowego i pomiarze szerokości wyrostka zębodołowego, przystępuje się do rozszepiania blaszek zbitych (ryc. 4-7). Przy szpiczastym kształcie brzegu wyrostka zębodołowego wskazane jest wyrównanie za pomocą wiertła różyczkowego albo końcówki OP1 (ryc. 17).  Zebrane w ten sposób wióry kostne mogą służyć ewentualnie do wypełnienia szczeliny pomiędzy implantem a rozszczepionymi ściankami wyrostka zębodołowego. Przy rozszczepianiu ważne jest ustalenie osi długiej planowanego rozszczepu, aby nie doszło do perforacji podczas przecinania końcówką OT7. Końcówka ta tnie bez użycia siły. Należy stosować ruchy poziome na przemian z pionowym i nie wolno końcówki wyginać ani rotować. Głębokość kontroluje się dzięki poziomym liniom na końcówce tnącej – 7 mm, 8,5 mm i 10 mm (ryc. 6, 18, 19, 21, 22, 26, 27).

Dla pewności warto miejsce rozszczepienia skontrolować sondą (ryc. 29). Umożliwia  to także ocenę uzyskanej długiej osi dla późniejszej implantacji. Łoże implantu opracowuje się wiertłem lub osteotomem w zależności od wskazań i indywidualnych preferencji operatora (ryc. 10, 30, 31).

Przy zakładaniu kilku implantów obok siebie należy pogrążać je naprzemiennie, aby uniknąć zbyt dużych naprężeń w jednym miejscu (ryc. 11, 12, 23). Przy rozszczepianiu wyrostka z natychmiastową implantacją zawsze dochodzi do jego poszerzenia, co wiąże się z pewnym niedoborem śluzówki do zamknięcia rany na głucho. Wykonując mobilizacje płata lub stosując błony zaporowe staramy się o zamknięcie brzegów rany na głucho.

WYNIKI

W 61 przypadkach klinicznych u 48 pacjentów zastosowano urządzenie Piezosurgery do rozszczepienia wąskiego wyrostka zębodołowego. Równocześnie założono łącznie 86 implantów. Uzyskano pierwotną stabilizację w zakresie od 25 do 45 Ncm. Powstałą po rozszczepieniu szczelinę niczym nie wypełniano.

W pięciu przypadkach z powodu dużego poszerzenia wyrostka po założeniu wszczepu przykryto ją resorbowalną błoną zaporową firmy Geistlich. W czterech przypadkach doszło do jej obnażenia (od piątego do czternastego dnia po zabiegu). Pacjentom zalecono płukanie chlorheksydyną. Dalsze gojenie przebiegało bez dodatkowych komplikacji. Wszystkie implanty zintegrowały się z tkanką kostną. W dwóch przypadkach po rozszczepieniu wyrostka założono w szczelinę materiał Bio-Oss i odroczono implantacje o 4 miesiące.

PRZYPADKI KLINICZNE

Ryciny przedstawiają trzy przypadki kliniczne zastosowania metody rozszczepienia wąskiego wyrostka zębodołowego w celu uzyskania możliwości implantacji.

OMÓWIENIE

Zastosowanie urządzenia Piezosurgery ma kilka nieporównywalnych z innymi metodami zalet. Stosując je możemy uzyskać:

• cięcie kości praktycznie bez strat pod względem utraty tkanki kostnej,

• kształt szczeliny przy zastosowaniu węższych  końcówek może być półkolisty, łukowaty,

• kontrolowaną głębokość cięcia poszczególnymi końcówkami (markery na końcówkach roboczych),

• minimalizację możliwości pęknięcia blaszki kostnej – częste powikłanie przy technice osteotomowej,

• ograniczenie możliwości uszkodzenia tkanek miękkich (urządzenie nie tnie tkanek miękkich),

• technika ta ma zastosowanie zarówno w szczęce, jak i w żuchwie,

• pracująca część końcówki jest obficie chłodzona, natomiast sam trzonek nie. Energia kinetyczna powodująca drgania zamienia się na ciepło. Dlatego należy oddalić trzon końcówki od śluzówki pacjenta, aby go nie poparzyć,

• brak warstwy nekrotycznej w obszarze cięcia, tak charakterystycznej dla technik rotacyjnych (piły, frezy chirurgiczne), przyspiesza procesy regeneracyjne kości [14],

• kawitacja płynu irygującego znacznie ogranicza krwawienie w polu zabiegowym, co poprawia widoczność śródoperacyjną. Uwalniające się cząsteczki tlenu mają również działanie bakteriobójcze. W wyniku wibracji ultradźwiękowej o wysokiej częstotliwości wzrasta metabolizm komórek, rozdrabniane są wszelkie zwapnienia, przyspieszone jest krążenie krwi, dochodzi do zwiększenia usuwania zbędnych produktów przemiany materii, aktywowane są enzymy  w komórkach [15],

• ograniczenie traumatyzacji tkanek otaczających i precyzja działań operatora zmniejszają obrzęk pozabiegowy u pacjenta w porównaniu do zabiegu z użyciem technik tradycyjnych.

WNIOSKI

1. Technika piezoelektryczna rozszczepienia wyrostka jest bardzo dobrą alternatywą dla innych metod poszerzania wyrostka. Pozwala na bezpieczne przeprowadzenie zabiegu w sytuacji, gdzie zastosowanie do rozszczepienia wierteł lub dłuta jest technicznie ryzykowne lub wręcz niemożliwe.

2. Uzyskanie krzywizny rozszczepienia jest pewnym problemem, węższa końcówka (cztery, a nawet trzy ząbki) jest znacznym ułatwieniem. Wykonywanie cienkich nawiertów  w celu dobrania kąta cięcia jest użyteczne pod warunkiem prawidłowego ich wykonania.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Schlee M. i wsp.: Piezosurgery: basics and possibilities. Implant Dent 2006; 12: 334-340.

2.    Vercelotti T.: Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004; 5: 207-214.

3.    Labanca M. i wsp.: Piezoelectric surgery: twenty years of use. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 4: 265-269.

4.    Vercelloti T. i wsp.: Piezoelectric bone surgery in otosclerosis. Acta Otolaryngol 2007; 9: 932-937.

5.    Happe A.: Use of a piezoelectric device to harvest bone grafts from the mandibular ramus: case report of 40 cases. Int J Periodontics Dent 2007; 7: 241-249.

6.    Beziat J.L. i wsp.: What is Piezosurgery? Two-years experience in craniofacial surgery. Rev Chir Maxillofac 2007; 4: 101-107.

7.    Peivandi A. i wsp.: Piezoelectric osteotomy: aplication in periodontal and implant surgery. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007; 11: 431-440. 

8.    Glezial A.: Piezoelectric osteotomy: a new technique for bone surgery-advantages in craniofacial surgery. Childs Nerv Syst 2007; 5: 509-513.

9.    Robiony M. i wsp.: Piezosurgery: a new method for osteotomies in rhinoplasty. J Craniofac Surg 2007; 9: 1098-1100.

10.    Maurer P. i wsp.: Light microscopic examination of rabbit skulls following conventional and Piezosurgery osteotomy. Biomed Tech 2007; 5: 351-355.

11.    Servo S. i wsp.: Piezoelectric surgery. An alternative method of minimally invasive surgery. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2004; 4: 365-377.

12.    Blus C., Szmukler-Moncler S.: Split crest and immediate implant placement with ultrasonic bone surgery: a 3-year life table analysis with 230 treated sites. Clin Oral Implants Res 2006; 6: 700-707.

13.    Vercellotti T.: Piezoelectric surgery in implantology: a case report – a new piezoelectric expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 4: 359-365.

14.    Vercellotti T. i wsp.: Osseus response following resective therapy with Piezosurgery. The Int J of  Periodontics & Restor Dent 2005; 6: 543-548.

15.    Preti G. i wsp.: Cytokines and growth factors involved in the osseointegration of oral titanium implants positioned using piezoelectric bone surgery versus  drill technique: a pilot study in minipigs. J Periodontol 2007; 4: 716-722.

..............................................................................................................................................................

© Maciej Stupka

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Maciej Stupka
Prywatna Praktyka Stomatologiczna
30-308 Kraków,  ul. Kilińskiego 5a
e-mail: doktor@mm-stupka.com.pl

Pracę nadesłano: 16.04.2009 r.
Przyjęto do druku: 20.05.2009 r.

Praca recenzowana