Dynamiczny rozwój implantologii umożliwił stosowanie implantacji jako standardowego postępowania leczniczego o wysokim wskaźniku sukcesu. Jednak pewne ograniczenia natury anatomicznej wymagają, w niektórych przypadkach, przeprowadzenia dodatkowych zabiegów chirurgicznych poprzedzających implantację, jako zabiegów korekcyjnych wyrostka zębodołowego przygotowujących go do przyjęcia wszczepu. Część z tych zabiegów wymaga od operatora dużego doświadczenia i umiejętności, np. przy wykonywaniu transpozycji nerwu bródkowego, augmentacji ubytków kostnych blokiem autogennym czy otwartego podniesienia zatoki szczękowej.

Metody te zwiększają koszty implantacji i obarczone są większym ryzykiem powikłań i niepowodzeń. Według Ferigno i wsp. (2005) po zabiegu transpozycji nerwu zębodołowego dolnego zaburzenia czucia występują w około 21% przypadków, pooperacyjne komplikacje związane z podnoszeniem zatoki szczękowej dotyczą 10% pacjentów (Szwartz-Arad i wsp. 2004), a powikłania związane ze stosowaniem dystrakcji kostnej występują aż u 75,7% pacjentów (Eislidis i wsp. 2005). Dla uniknięcia tego typu powikłań poszukuje się rozwiązań, które umożliwią w przypadkach ograniczonej wysokości wyrostka zębodołowego, a przy jego prawidłowej szerokości, zastosowanie wszczepów bez dodatkowych procedur regeneracyjnych. Potrzeby takie doskonale spełniają implanty krótkie.

W przeszłości implantami krótkimi nazywano implanty o długości ≤ 10 mm w żuchwie i długości ≤ 13 mm w szczęce. Obecnie za krótkie implanty uważa się takie, których długość wewnątrzkostna (długość implantu ulegająca osteointegracji) wynosi ≤ 8 mm [1]. Deporter [2] wyróżnia jeszcze implanty ultrakrótkie, których wewnątrzkostna długość wynosi 4 mm.

Czynnikami wpływającymi na powodzenie zabiegu z użyciem implantów krótkich jest rodzaj jego powierzchni, zastosowana procedura chirurgiczna i doświadczenie operatora. Implanty z gładką maszynową powierzchnią mają największy wskaźnik niepowodzeń, który sięga aż 18,5-26% dla długości 7 mm [3, 4, 5]. W innych badaniach [6] wykazano, że zastosowanie zmodyfikowanej preparacji łoża pod implanty (np. unikając nawiercania kości) zwiększa stabilizację pierwotną implantu, co równocześnie wpływa na wyższy odsetek powodzeń. Retrospektywne wyniki dla 7 mm gwintowanych implantów, z powierzchnią gładką lub pokrytą tlenkiem tytanu (TiUnite Nobel Biocare), używanych w bocznych odcinkach szczęki wskazują, że całkowity średni odsetek niepowodzeń w tych wypadkach wynosił aż 13%, w tym dla implantów z gładką powierzchnią wyniósł 22,2%, a dla implantów z powierzchnią TiUnite 7%.

W innej retrospektywnej analizie leczenia implantologicznego wg Fugazzotto [7] prowadzonego w latach 2000-2007 przy użyciu 2073 implantów o długości 6 mm, 7 mm, 8 mm oraz 9 mm u 1774 pacjentów, po okresie funkcjonalnego obciążenia od 73 do 84 miesięcy wykazano, iż średni odsetek powodzenia wynosił aż 98,4%. Zastosowano implanty o powierzchni pokrytej plazmą tytanową lub o powierzchni szorstkiej piaskowanej i wytrawianej (Straumann Basel, Switzerland). Autor zwraca uwagę na konieczność ścisłego przestrzegania protokołu chirurgicznego, w tym atraumatycznego postępowania, unikania bocznego nacisku przy osteotomii, niestosowania ręcznych kluczy dynamometrycznych przy instalacji implantów.

W badaniach Carla E. Mischa [8] przy użyciu 745 implantów o długości 7 mm i 9 mm o szorstkiej powierzchni pokrywanej hydroksyapatytem (BioHorizons), prowadzonych w latach 1998-2004, odsetek powodzeń wyniósł 98,9% po obciążeniu protetycznym w okresie kontrolnym od 1 do 5 lat. Zastosowane implanty śrubowe miały zmniejszoną odległość między gwintami, co miało zwiększyć powierzchnię kontaktu z kością. Była ona niemal dwukrotnie mniejsza (0,76 mm) w porównaniu z np. ITI Standard plus, która w tym wypadku wynosiła 1,5 mm. Implanty były zastosowane w bocznych odcinkach szczęki oraz żuchwy o zagęszczeniu kości D3 (53,8%) i D2 (43%) wg Mischa. Eduardo Anitua i wsp. [9] przy zastosowaniu 531 implantów (BTI implant) o długości od 7 mm do 8,5 mm, po okresie 31 miesięcy, uzyskali odsetek powodzeń 98,7% w badaniu retrospektywnym. Implanty miały zastosowaną specjalną szorstką, wytrawianą, bioaktywną powierzchnię (uzyskiwana przez pokrycie implantu plazmą z czynnikami wzrostu – PRGF). Preparacja pod łoże implantu była przeprowadzana z szybkością 50 obrotów na minutę bez chłodzenia. Wszczep przed implantacją zanurzano w płynie z PRGF, w celu bioaktywacji powierzchni implantu.

W badaniach Eugenio Romeo i wsp. [10] przy użyciu 265 implantów (154 standardowe o długości 10 mm, 111 krótkich 8 mm) odsetek powodzeń wyniósł 97,9% dla krótkich implantów i 97,1% dla długości standardowej w obserwacji 14-letniej. Zastosowano implanty śrubowe o dwóch różnych specjalnych powierzchniach firmy Straumann (SLA – piaskowana i wytrawiana, TPS – pokryta plazmą tytanową). Na podstawie badań stwierdzono brak statystycznych różnic
w uzyskiwanych wynikach dla implantów krótkich i standardowych. Z kolei w badaniach Deportera i wsp. [11], w których zastosowano 104 wszczepy Endopore (Innova) o długości 7 mm w połączeniu z techniką zamkniętego podniesienia zatoki szczękowej, po czasie funkcjonalnego obciążenia wynoszącego średnio 3,14 lat utracono jedynie 2 implanty w niecodziennych okolicznościach (w pierwszym przypadku po chemioterapii, a w drugim po urazie). Wysokość wyrostka zębodołowego w miejscu implantacji wynosiła od 2 mm do 6,7 mm. Zastosowano powierzchnię wszczepu z granulkami tytanu (SPS) mającymi zapewnić lepszy trójwymiarowy kontakt z kością. Implanty Endopore są niegwintowane i wbijane (Press-fit) w specjalnie przygotowane łoże implantu. Autor zwraca uwagę na konieczność odpowiedniej szerokości wyrostka przy zastosowaniu systemu Endopore (min. 6-8 mm) i całkowite pogrążenie wszczepu w kości wyrostka zębodołowego. Badania wieloośrodkowe przy użyciu ogółem 1352 implantów Endopore wykazały 95,9% sukcesu w okresie 8-letnim. Interesująco wyglądają doniesienia Deportera i wsp. [12] dotyczące użycia ultrakrótkich implantów (5 mm długość) w bocznych odcinkach żuchwy i szczęki. Po funkcjonalnym obciążeniu od 1 do 8 lat utracono jedynie 2 implanty w żuchwie z 26 zastosowanych.

Biomechaniczne wyjaśnienie podobnych wyników osiąganych przy użyciu implantów standardowych i krótkich jest związane ze zjawiskiem przekazywania największego czynnościowego obciążenia w okolicy grzbietu wyrostka zębodołowego niezależnie od długości wszczepu, a tylko minimalnego przenoszenia nacisku w okolicę szczytową połączenia kość-implant [13, 14]. Według badań Mischa [15] miejsce maksymalnego obciążenia implantu znajduje się około 5 mm od grzbietu wyrostka, w miejscu zintegrowanego wszczepu. Badania stabilności implantów przy użyciu urządzenia – Periotestu (PTV) nie wykazały związku między długością porowatych implantów Endopore a osiąganymi wynikami stabilności PTV [16].

Szczególne znaczenie w przypadku stosowania krótkich implantów ma powierzchnia implantu. Zwiększenie tej powierzchni poprzez odpowiednie kondycjonowanie (porowata struktura, pokrywanie plazmą, specjalne granulki) zwiększa procentowo kontakt z kością, co niesie ze sobą rozłożenie działania sił na większą powierzchnię wszczepu. Ma to istotne znaczenie dla implantów krótkich, ponieważ to one często są stosowane w bocznych odcinkach szczęki o niskiej gęstości kości.

Potwierdzeniem tej sugestii są wyniki badań wskazujące na gorsze wyniki przy zastosowaniu implantów krótkich, z gładką powierzchnią w porównaniu z implantami o powierzchni szorstkiej w tej okolicy [1]. Zwiększenie powierzchni implantu jest możliwe również poprzez zwiększenie jego średnicy przy odpowiedniej szerokości wyrostka. Każde zwiększenie szerokości implantu o 1 mm może zwiększyć funkcjonalną powierzchnię od 30 do 200% w zależności od jego kształtu [15].

Wzrost szerokości implantu może doprowadzić aż do 3,5-krotnego zmniejszenia obciążenia szczytu wyrostka zębodołowego [17]. Badania Periotestem (PTV) wykazały wyraźne zwiększenie stabilności implantu wraz ze wzrostem średnicy, w okresie kontrolnym zaraz po implantacji, po okresie 6 miesięcy, po 1 roku i 2 latach [16].

Misch [15] zaleca, przy zastosowaniu krótkich implantów w odcinkach bocznych, dla ograniczenia działających wyważających sił bocznych uzyskanie prowadzenia siecznego,  zwiększenie ilości oraz zespolenie implantów. Deporter i wsp. nie potwierdzają natomiast konieczności łączenia porowatych implantów Endopore (Innova). Wykazali bowiem w badaniu stabilności przy użyciu PTV, implantów połączonych i niepołączonych, lepszą stabilność dla implantów niepołączonych [16]. W innych badaniach [18] stwierdzono zwiększony ubytek kości przy implantach połączonych w porównaniu z implantami funkcjonującymi oddzielnie (Edopore, Innova).

Na podstawie przedstawionego przeglądu piśmiennictwa należy stwierdzić, iż wskaźniki sukcesu uzyskiwane przy użyciu implantów krótkich są porównywalne z wynikami implantów o standardowych długościach [10]. Wyższy odsetek niepowodzeń dla krótkich implantów w starszych badaniach [1] był związany z rutynowym chirurgicznym protokołem niezależnie od jakości kości, stosowaniem implantów z gładką maszynową powierzchnią w obszarach o zmniejszonej gęstości kości. Poza tym, zastosowanie implantów o szorstkiej powierzchni, większej średnicy wraz z specjalnym protokołem implantacji (np. zastosowanie osteotomii, atraumatycznych technik opracowania łoża implantu) umożliwia zastosowanie krótkich implantów jako przewidywalnej i skutecznej metody leczenia. Ponadto, w przypadkach ograniczonej wysokości wyrostka zębodołowego implantacja wszczepami krótkimi pozwala uniknąć skomplikowanych i kosztowych dodatkowych procedur chirurgicznych takich jak: augmentacja blokiem kostnym, otwarte podniesienie dna zatoki szczękowej, transpozycja nerwu zębodołowego dolnego, które są obarczone większym ryzykiem wystąpienia objawów i powikłań niepożądanych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Renouard F., Nisand D.: Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res 2006; 17 Suppl 2: 35-51.

2.    Deporter D. i wsp.: Ultrashort sintered porous-surfaced dental implants used to replace posterior teeth. J Periodontol 2008; 79 (7): 1280-1286.

3.    Wyatt C.C, Zarb G.A.: Treatment outcomes of patients with implant-supported fixed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13 (2): 204-211.

4.    Weng D. i wsp.: A prospective multicenter clinical trial of 3i machined-surface implants: results after 6 years of follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18 (3): 417-423.

5.    Tawil G., Younan R.: Clinical evaluation of short, machined-surface implants followed for 12 to 92 months. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18 (6): 894-901.

6.    Renouard F., Nisand D.: Short implants in the severly resorbed maxilla: a 2-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7, Suppl 1: 104-110.

7.    Fugazzotto P.A.: Shorter implants in clinical practice: rationale and treatment results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23 (3): 487-496.

8.    Misch C.E. i wsp.: Short dental implants in posterior partial edentulism: a multicenter retrospective 6-year case series study. J Periodontol 2006; 77 (8): 1340-1347.

9.    Anitua E., Orive G., Aguirre J.J., Andía I.: Five-year clinical evaluation of short dental implants placed in posterior areas: a retrospective study. J Periodontol 2008; 79 (1): 42-48.

10.    Romeo E., Ghisolfi M., Rozza R., Chiapasco M., Lops D.: Short (8-mm) dental implants in the rehabilitation of partial and complete edentulism: a 3- to 14-year longitudinal study. Int J Prosthodont 2006; 19 (6): 586-592.

11.    Deporter D.A., Caudry S., Kermalli J., Adegbembo A.: Further data on the predictability of the indirect sinus elevation procedure used with short, sintered, porous-surfaced dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25 (6): 585-593.

12.    Deporter D., Ogiso B., Sohn D.S., Ruljancich K., Pharoah M.: Ultrashort sintered porous-surfaced dental implants used to replace posterior teeth. J Periodontol 2008; 79 (7): 1280-1286.

13.    Lum L.B.: A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991; 17 (2): 126-131.

14.    Rieger M.R., Mayberry M., Brose M.O.: Finite element analysis of six endosseous implants. J Prosthet Dent 1990; 63 (6): 671-676.

15.    Misch  C.E.: Short dental implants: a literature review and rationale for use. Dent Today 2005; 24 (8): 64-66, 68. 

16.    Deporter D., Todescan R., Riley N.: Porous-surfaced dental implants in the partially edentulous maxilla: assessment for subclinical mobility. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22 (2): 184-192.

17.    Petrie C.S., Williams J.L.: Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. Clin Oral Impl Res 2005; 16, 4: 486-494.

18.    Rokni S. i wsp.: An assessment of crown-to-root ratios with short sintered porous- surfaced implants supporting prostheses in partially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20 (1): 69-76.

..............................................................................................................................................................

© Artur Błaszczyszyn, Paweł Kubasiewicz, Marcin Felsztyński

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Artur Błaszczyszyn
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich
50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26
e-mail: artur.blaszczyszyn@wp.pl

Pracę nadesłano: 26.06.2009 r.
Przyjęto do druku: 04.08.2009 r.

Praca recenzowana