Poradnik Stomatologiczny, 2009,IX,7-8; 273-277

Przyczynek do diagnostyki zmian liszajowatych w jamie ustnej

Zofia Knychalska-Karwan1, Tomasz Nowak2*


1Profesor UJ


2Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ CM w Krakowie

Celem pracy była analiza porównawcza zmian liszajowatych i liszaja jamy ustnej. Na podstawie danych z piśmiennictwa dokonano przeglądu metod diagnostycznych: obrazu klinicznego, badania histopatologicznego i immunohistochemicznego. Określono najbardziej charakterystyczne cechy zmian liszajowatych, a także dokonano porównania obrazu klinicznego i danych z szeregu badań, szczególnie znamiennych dla liszaja płaskiego i zmian liszajowatych. Dokładne ustalenie różnic jest trudne, pomocna wydaje się być obserwacja przebiegu procesu chorobowego.

Określenie „zmiany liszajowate” obejmuje szereg jednostek chorobowych. Można do nich zaliczyć: liszaj płaski – LP (lichen planus), dysplazję liszajowatą – LD (lichenoid dysplasia) oraz reakcję liszajowatą jamy ustnej – OLR (oral lichenoid
reaction
). Innymi  określeniami reakcji liszajowatej są: tkankowa liszajowata reakcja jamy ustnej – OLTR (oral lichenoid tissue reaction), niespecyficzne liszajowate zapalenie jamy ustnej – NSLS (non specific lichenoid stomatitis), zmiany liszajowate jamy ustnej – OLL (oral lichenoid lesion), zmiany podobne do liszaja – LP-LL (lichen planus - like lesions) [1].

Al-Hashimi proponuje podział na następujące typy zmian liszajowatych: liszajowate kontaktowe zapalenie błony śluzowej – LCS (lichenoid contact stomatitis) lub liszajowate kontaktowe zmiany jamy ustnej – OLCL (oral lichenoid contact lesion), liszajowatą reakcję polekową – LRP (lichenoid reaction postmedicines), liszajowate zmiany w GvHD (lichenoid changes in GvHD) [2]. 

W piśmiennictwie ukazuje się szereg prac dotyczących liszaja płaskiego, jego etiopatogenezy, obrazu klinicznego, również histologicznego i immunohistochemicznego,  ryzyka występowania schorzenia czy sposobu leczenia. Znanych jest kilka odmian liszaja płaskiego, rzadko występujących, tym niemniej wszystkie obserwowano również w jamie ustnej. Są to: liszaj lśniący, liszaj złocisty, liszaj barwnikowy, liszaj pasmowaty oraz liszaj twardzinowy i zanikowy.

Liszaj lśniący (lichen nitidus) wykazuje morfologiczne podobieństwo do liszaja płaskiego. Przyczyna jego występowania nie jest znana, wiadomo, że obserwuje się go głównie u dzieci i młodzieży. Cechuje go bezobjawowy przebieg i przewlekłość występowania, po pewnym czasie znika bez leczenia. Obecne są grudki, okrągłe lub wieloboczne, wyraźnie połyskujące, o tendencji do grupowania. Wykazuje dość znamienny obraz immunologiczny i immunohistochemiczny. W obrazie histologicznym obok zwyrodnienia wodniczkowego komórek warstwy podstawnej w nacieku zapalnym dominują limfohistiocytarne komórki. Opisany został przypadek wystąpienia liszaja lśniącego u 10-letniego chłopca z charakterystycznymi grudkami na dziąsłach.

Liszaj złocisty (lichen aureus) występuje głównie u mężczyzn. Weissman opisał go u 41-letniego mężczyzny w formie pojedynczych, rdzawych lub miedziano zabarwionych mikrogrudek na błonie śluzowej. Histologicznie stwierdzono gęsty naciek limfocytów i histiocytów, zawierających hemosyderynę.

Liszaj barwnikowy (lichen pigmentosus) charakteryzuje przebarwienie grudek, głównie w okresie zmian czynnych. Często występuje w zmianach polekowych.

Liszaj pasmowaty (lichen striatus)
znamionuje układ linijny zmian. Opisywany jest  głównie u dzieci w formie obecności grudek o charakterze wysiękowym.

Liszaj twardzinowy i zanikowy (lichen sclerosus et atrophicus) występuje w formie płaskich, porcelanowo-białych skupiających się grudek z charakterystycznymi czopami rogowymi, a w dalszym przebiegu zanikowymi bliznami w części centralnej, niekiedy z rozszerzeniami naczyń włosowatych i drobnych tętniczek, o nieco wzmożonej spoistości [3]. Schorzenie jest przewlekłe, bezobjawowe. Opisywano charakterystyczne zmiany na podniebieniu, wargach, języku i dziąsłach, częściej u płci żeńskiej [3, 4, 5]. Histologicznie stwierdzono ścieńczały nabłonek, cechy parakeratozy, hialinizację podnabłonkową, rozlany naciek komórek jednojądrzastych i nieduże ilości włókien elastycznych w powierzchownej blaszce właściwej [3, 4]. Zmiany obserwowano u 19-letniej kobiety [5] i u 10-letniej dziewczyny [3].

Dysplazja liszajowata (lichenoid dysplasia) klinicznie nie różni się od zmian liszaja płaskiego [6, 7], natomiast histopatologicznie wykazuje szereg zmian, świadczących o cechach charakteryzujących zwiększone ryzyko i potencjalną możliwość zezłośliwienia [8, 9]. Choćby wymienić w nabłonku  wielokształtność komórkową, zwiększenie stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego, hiperchromazję jądrową, zmienione lub zaburzone dojrzewanie komórkowe, więcej jak sporadyczne ogniska przedwczesnej lub spaczonej keratynizacji, obecność nieprawidłowych figur mitotycznych, naciek rozprzestrzeniony do głębszych tkanek podśluzowych lub okołonaczyniowe rozmieszczenie nacieku ze znaczną liczbą komórek plazmatycznych, eozynofilów i neutrofilów. 

Celem tego artykułu jest analiza porównawcza wyników badań diagnostycznych, charakterystycznych dla liszaja płaskiego i zmian liszajowatych, oraz przegląd danych znamiennych dla reakcji liszajowatej jamy ustnej. Zmiany ze względu na podobny obraz kliniczny do liszaja płaskiego, choć niekiedy tylko w pewnych okresach przebiegu choroby, sprawiają dylemat diagnostyczny dla klinicystów i patologów [9, 10, 11, 12]. Tak liszaj, jak i reakcja liszajowata są przewlekłymi zapalnymi jednostkami chorobowymi o nieznanej immunologicznej etiologii. Nadwrażliwość reakcji liszajowatej błony śluzowej może być również podobna do toksycznej [13]. Reakcja liszajowata reprezentuje opóźnioną komórkową odpowiedź immunologiczną typu IV [13].

Za charakterystyczne lub sprzyjające cechy dla zmian liszajowatych przyjmuje się:

1. zniknięcie zmian po selektywnym usunięciu czynnika przyczynowego [9],

2. występowanie ogniskowe lub jednostronne,

3. obserwowanie u dzieci,

4. pojawienie się kilka tygodni lub miesięcy po umieszczeniu w jamie ustnej nowego elementu uzupełniającego,

5. reakcja liszajowata może być zapoczątkowana przez płytkę bakteryjną, gromadzącą się na zębach [14],

6. powstanie w wyniku działania urazu (ostre brzegi zębów, wypełnienia, uzupełnienia protetyczne),

7. uwidocznienie w bliskości lub sąsiedztwie np. wypełnienia amalgamatowego [9],

8. obecność wielu wypełnień amalgamatowych, ale i innych materiałów wypełniających ubytki (żywice kompozytowe, polimetylmetakrylat), również uzupełnień ze złotem, kobaltem, chromem i niklem [2, 15, 16],

9. niekiedy pozytywny test na rtęć, 

10. często zetknięcie z produktami lateksowymi,

11. obecność niektórych chorób systemowych, szczególnie układu krążenia, metabolicznych (cukrzyca), GvHD, infekcji HIV, kolagenoz, zapaleń wątroby, infekcji wirusowych, alergicznych i innych [17],

12. wprowadzenie nowego rodzaju leku i zażywanie niektórych leków: niesteroidowych leków przeciwzapalnych, beta-adrenolitycznych, beta-blokerów, przeciwdepresyjnych, przeciwnadciśnieniowych, hipoglikemicznych, sympatykomimetycznych, przeciwdziałających krzepnięciu, antybiotyków, rozszerzających naczynia, szczególnie  angiotensyny, interferonu-alfa, Chlorochiny, Dapsonu, kwasu para-amino-salicylowego, penicylaminy, propranolonu, tetracyklin, furosemidu, metyldopy, tolbutamidu, pochodnych sulfonylomocznika, streptomycyny, preparatów złota, kobaltu, bizmutu, węglanu litu i innych [2, 9, 18],

13. pojawienie się niekiedy w formie reakcji ze strony obwodowego systemu nerwowego [19],

14. wystąpienie w postaci reakcji na światło,

15. obserwowanie po zabiegu tatuażu.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICZKOWA

Obraz kliniczny

Liszaj płaski – może przybierać różne formy kliniczne, postać prostą znamionują najczęściej drobne, wielokształtne grudki, o płaskiej błyszczącej powierzchni, z nieznacznymi białymi liniami (prążki Wickhama), promienisto rozchodzące się od grudek, układające się w:

  • koronkowate wzory, siatkowate (postać klasyczna), zmiany smugowate,
  • plamy z  rozległą okrągłą płaszczyzną, szczególnie na języku,
  • zmiany rumieniowe i nadżerkowe,
  • zmiany wrzodziejące, silnie bolesne,
  • pęcherzowe – rzadko występujące [20, 21, 22].

Charakterystyczne jest występowanie symetryczne, obustronne, np. na policzkach [2, 23, 24].

Zmiany liszajowate są formami rumieniowymi, siatkowatymi, zanikowymi z obwódką zapalną, również nadżerkowymi. Obraz zmian liszajowatych może być polimorficzny, a ich występowanie jest zwykle jednostronne. 

Obraz histopatologiczny, wyniki badań histochemicznych, immunohistochemicznych i immunofluorescencyjnych

W liszaju płaskim występuje zmniejszona grubość nabłonka, zwiększone lub nieprawidłowe rogowacenie, ale nieraz izolowana keratynizacja indywidualnych komórek,  rozrost warstwy kolczystej, oddzielenie powierzchni nabłonka od niżej leżącej tkanki łącznej, z poszarpaną, nierówną płaszczyzną hydrolizy, w regionie komórek warstwy kolczystej tworzenie tak zwanych ciałek koloidowych (komórek Civatte), czopowate lub w kształcie zębów piły brodawki łącznotkankowe. W obrębie komórek warstwy podstawnej  widoczne są cechy wodniczkowego zwyrodnienia i obecność apoptotycznych keratynocytów [25]. W postaci rumieniowej zwiększona jest proliferacja komórkowa, zmniejszona liczba jąder komórkowych z kondensacją chromatyny jądrowej [24]. Tuż pod warstwą podstawną w blaszce właściwej dobrze jest widoczne pasmo podnabłonkowego nacieku zapalnego  złożonego  głównie  z limfocytów i makrofagów.

Znacząco wyższa jest liczba komórek tucznych ze zmniejszeniem liczby  pozbawionych  ziaren komórek tucznych w przestrzeniach zwyrodnienia błony podstawnej, zwiększona PAS pozytywna grubość błony podstawnej [1, 26]. W badaniach immunohistochemicznych wśród limfocytów T głównie obserwowano  limfocyty T pomocnicze (CD4), ale i cytotoksyczno-supresorowe (CD8). Skład zależał od fazy choroby i jej postępu [27, 28]. W tym schorzeniu miała miejsce znaczna depozycja włókienkowego fibrynogenu wzdłuż warstwy błony podstawnej i widoczne były wzory intensywnej fluorescencji o charakterze form dość postrzępionych. Specyficzny antygen  LPSA (Lichen Planus Specific Antigen) został wykryty przy pośredniej immuofluorescencji w warstwie ziarnistej i kolczystej autologicznych zmian skórnych liszaja płaskiego. W bezpośredniej immunofluorescencji wykryto w liszaju odkładanie wielu immunoglobin przy ciałach komórkowatych (CBs) i fibrinę przy połączeniu skórno-naskórkowym (DEJ –  Dermo Epidermal Junction) [29, 30].

W zmianach liszajowatych charakterystyczne było zwiększone lub nieprawidłowe rogowacenie nabłonka, rozrost warstwy kolczystej, obumieranie i zaburzenia mitotyczne keratynocytów, zwyrodnienie wodniczkowe w obrębie komórek podstawnych, rozrost brodawek łącznotkankowych w postaci poząbkowanej lub w formie zębów piły, pasmowaty naciek w blaszce właściwej o charakterze heterogenowym ze słabo zróżnicowanym dolnym brzegiem podnabłonkowej warstwy zapalnej, położony dość powierzchownie, blisko granicy z nabłonkiem, niekiedy naciek okołonaczyniowy, zwiększona była liczba ciałek koloidowych, w nacieku wiele leukocytów, eozynofili, neutrofili i komórek plazmatycznych [9, 11, 17, 24], mniejsza była liczba i inny typ komórek tucznych.

W badaniach immunohistochemicznych wprawdzie  występowały zmiany typowe dla liszaja płaskiego, ale były słabiej zaznaczone  [27, 28, 31]. Wysunięto sugestię, że komórki Langerhansa i komórki CD8 pozytywne odgrywały główną rolę
w patogenezie zmian liszajowatych w przewlekłym GvHD [32].

W badaniach immunofluorescencyjnych fibrynogen skupiony był podobnie jak w liszaju, jedynie fluorescencja była mniej intensywna. Linijne wzory fluorescencji  były  dość homogenne, ze znamiennymi „sznurami pereł” w bezpośredniej immunofluorescencji [30]. Krążące cytoplazmatyczne  autoprzeciwciała komórek warstwy podstawnej – BCCA (Basal Cell Cytoplasmatic Autoantibodies) wykryto u pacjentów z polekowymi zmianami liszajowatymi [18].

Ze względu na szczególne występowanie zmian liszajowatych przy obecności wypełnień amalgamatowych, także w GvHD, postanowiliśmy napisać o nich szerzej.

Odnośnie reakcji na rtęć pochodzącą z wypełnień amalgamatowych podawane są sprzeczne poglądy. Obok autorów, którzy jedynie sporadycznie stwierdzali zmiany liszajowate, inni na podstawie znacznego materiału badanego widzieli dobitnie, że były one przyczyną wystąpienia opisywanej reakcji [33, 34]. Na podstawie obserwacji 142 osób, podawano nawet w ciągu 6-12 miesięcy 95% ustąpienie zmian po selektywnym zastąpieniu tych wypełnień innymi [35]. Niektórzy widzą tylko niekiedy zniknięcie zmian po usunięciu czynnika przyczynowego, a inni zmniejszenie ich nasilenia. Natomiast pojawienie się typowej zmiany na dziąśle w sąsiedztwie czy bezpośrednim kontakcie z wypełnieniem można przyjąć za potwierdzenie przyczynowe, wiążące się z omawianą jednostką chorobową [34]. Aktywacja następuje, a keratynocyty jamy ustnej mają grać główną rolę w zapoczątkowaniu  reakcji liszajowatej przy patogenetycznym działaniu chlorku rtęci [36]. Promują one  miejscową immunozapalną odpowiedź u podatnych osób, a rtęć wywołuje ich aktywację. Ale również rtęć posiada drażniące właściwości [36]. Przy obecności zmian liszajowatych kontaktujących się z amalgamatem, po przeprowadzeniu testu naskórkowego pozytywną reakcję obserwowano u 35% osób, ten sam autor wysuwa sugestię, że wystąpienie nadwrażliwości kontaktowej wyzwalane jest w czasie korozji wypełnienia amalgamatowego.

GvHD jest wielosystemową, immunologiczną konsekwencją przeciwko obcym antygenowo tkankom gospodarza, a wynika z przeszczepienia immunokompetentnych  limfocytów T jednego osobnika na mającego obniżoną odporność gospodarza, co ma miejsce po przeszczepie hematopoietycznych komórek, tkanek czy narządów ustroju. Reakcja immunologiczna jest typu komórkowego. W tej jednostce chorobowej obserwowano różne  zmiany również w jamie ustnej, a wśród tych szczególnie często liszajowate o różnym charakterze
i ciężkości [6, 37, 38, 39]. Powikłania ze strony jamy ustnej są wręcz znaczącą przyczyną chorobowości i potencjalnej śmiertelności u dzieci po transplantacjach szpiku, szczególnie w postaci ostrej i przy obecności infekcji ze strony zębów i przyzębia [37]. Według niektórych autorów główną przyczyną jest działanie terapeutyków.

Istnieje konieczność przeprowadzenia badań histopatologicznych w przypadkach zmian liszaja płaskiego i zmian liszajowatych, mimo że jednak niejednoznacznie różnicują te jednostki chorobowe. Również badania histochemiczne i immunohistochemiczne są nieco odmienne, ale zależą od obrazu klinicznego, postępu choroby oraz wielu innych czynników i tylko częściowo dają właściwą sugestię rozpoznawczą.

Przytoczone opinie wielu autorów są zgodne, że odróżnienie zmiany liszajowatej od liszaja płaskiego jest trudne, stąd oprócz dostrzeżenia  pewnych różnic w obrazie klinicznym, histologicznym i immunohistochemicznym, szczególnie pomaga obserwacja przebiegu procesu chorobowego.  

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO
                     
1.    Juneja M. i wsp.: Histochemical analysis of pathological alterations in oral lichen planus and oral lichenoid lesions. J Oral Sci 2006; 48 (4): 185-193.

2.    Al-Hashimi I. i wsp.: Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103, Suppl S25, e1-12 .

3.    Kelly S.C., Helm K.F., Zaenglein A.L.: Lichen sclerosus of the lip. Pediatr Dermatol 2006; 23 (5): 500-502.

4.    Chaudhry S. i wsp.: Oral lichen sclerosus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102 (3): 336.

5.    Jiménez Y. i wsp.: Lichen sclerosus of the oral mucosa: a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13 (7): E403-406.

6.    de la Rosa García E., Bologna Molina R., Vega González Tde J.: Graft-versus-host disease, an eight case report and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11 (6): E486-492.

7.    Larsson A., Warfvinge G.: Oral lichenoid contact reactions may occasionally transform into malignancy. Eur J Cancer Prev 2005; 14 (6): 525-529.

8.    Ahn S. i wsp.: Lichenoid dysplasia associated with multiple leukoplakia: a case report. J Korean Assoc Maxillofac Plast Reconstr Surg 2005; 27 (6): 565-569.

9.    Eisen D. i wsp.: Oral lichen planus: clinical features and management. Oral Dis 2005; 11 (6): 338-349.

10.    Myers S.L. i wsp.: A retrospective survey of oral lichenoid lesions: revisiting the diagnostic process for oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93 (6): 676-681.

11.    Robinson N.A.: Lichenoid tissue reactions of the oral mucosa. Singapore Dent J 2000; 23 (1 Suppl): 56-63.

12.    Wright J.: Diagnosis and management of oral lichenoid reactions. J Calif Dent Assoc  2007; 35 (6): 412-416.

13.    Axell T.: Hypersensitivity of the oral mucosa. Acta Odontol Scandinav 2001; 59 (5): 315-319.

14.    Bäckman K., Jontell M.: Microbial – associated oral lichenoid reactions. Oral Diseases 2007; 13 (4): 402-406.

15.    Ditrichova D. i wsp.: Oral lichenoid lesions and allergy to dental materials. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2007; 151 (2): 333-339.

16.    Stangricka-Mazurek A., Szponar E.: Występowanie liszaja płaskiego jamy ustnej a obecność wypełnień amalgamatowych. Dental Forum 2006; XXXIV, 2: 39-42.

17.    Androsz O. i wsp.: Ocena częstości występowania zmian  o charakterze liszaja płaskiego wśród pacjentów przyjmujących leki beta-adrenolityczne. Nowa Stomat 2003; 4: 199-203.

18.    McCartan B. i wsp.: Lichen planus – specific antigen in oral lichen planus and oral lichenoid drug eruptions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 585-587.

19.    Nissalo S. i wsp.: Disorder-specific changes in innervation in oral lichen planus and lichenoid reactions. J Oral Pathol Med 2000; 29: 361-369.

20.    Charazińska-Carewicz K. i wsp.: Assessment of the peripheral immunocompetent cells in patients with reticular and atrophic-erosive lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 202-205.

21.    Ismail S.B., Kumar S.K., Zain R.B.: Oral lichen planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci 2007; 49 (2): 89-106. 

22.    Klepacz J. i wsp.: Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu liszaja płaskiego ze współistniejącym zapaleniem złuszczającym dziąseł. Por Stomat 2007; 12: 362-366.

23.     Ingafou M. i wsp.: Oral lichen planus: a retrospective study of 690 British patients. Oral Dis 2006; 12 (5): 463-468.

24.    Karatsaidis A. i wsp.: Erythematous and reticular forms of oral lichen planus and oral lichenoid reactions differ in pathological features related to disease activity. J Oral Pathol Med  2003; 32: 275-281.

25.    Regezi J. i wsp.: Oral Pathology. St Louis, Mosby, 2008.

26.    Jose M. i wsp.: Evaluation of mast cells in oral lichen planus and oral lichenoid reaction.  Indian J Dent Res 2001; 12 (3): 175-179.

27.    Ganowicz E. i wsp.: Obraz histopatologiczny i immunohistochemiczny w liszaju płaskim in situ. Dent Med Probl 2008; 45 (3): 248-254.

28.    Kozak I. i wsp.: Obraz histopatologiczny i immunohistochemiczny w liszaju płaskim. Dent Med Probl 2008; 45 (4): 374-381.

29.    Kulthanan K. i wsp.: Direct immunofluorescence study in patients with lichen planus. Int J Dermatol 2007; 46 (12): 1237-1241.

30.    Raghu A. i wsp.: Direct immunofluorescence in oral lichen planus and oral lichenoid reactions. Quintessence Int 2002; 33: 234-239.

31.    Thornhill M. i wsp.: The role of histopathological characteristics in distinguishing amalgam-associated oral lichenoid reactions and oral lichen planus. J Oral Pathol Med 2006; 35: 233-240.

32.    Sato M. i wsp.: Immunohistopathological study of oral lichenoid lesions of chronic GvHD. J Oral Pathol Med 2006; 35 (1): 33-36.

33.    Fardal O. i wsp.: Gingivo-mucosal and cutaneous reactions to amalgam fillings. J Clin Periodontol 2005; 32 (4): 430-433.

34.    Wong L., Freeman S.: Oral lichenoid lesions (OLL) and mercury in amalgam fillings. Contact Dermatitis 2003; 48 (2): 74-79.

35.    Segura-Egea J., Bullon-Fernandez P.: Lichenoid reactions associated to amalgam restoration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9: 421-424.

36.    Little M. i wsp.: Activation of oral keratinocytes by mercuric chloride: relevance to dental amalgam-induced oral lichenoid reactions. Brit J of Dermatol 2001; 144: 1024-1032.

37.    Majorana A. i wsp.: Oral complications of pediatric hematopoietic cell transplantation: diagnosis and management itioning/immune suppression to initial engraftment. Support Care in Cancer 2000; 8 (5): 353-365.

38.    Piboonniyom S. i wsp.: Scoring system for monitoring oral lichenoid lesions: a preliminary study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99 (5): 696-703.

39.    Walling H. i wsp.: Lichenoid graft vs. host disease following liver transplantation. J Cutan Pathol 2004; 31 (2): 179-184.   

..............................................................................................................................................................©

© Zofia Knychalska-Karwan, Tomasz Nowak

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Tomasz Nowak

Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Instytut Stomatologii UJ CM 
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4

Pracę nadesłano: 25.06.2009 r.
Przyjęto do druku: 07.08.2009 r.

Praca recenzowana