Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503-2042-1.

WSTĘP

Wzrastająca liczba pacjentów obciążonych chorobami kardiologicznymi, zgłaszająca się do wykonania zabiegów w zakresie chirurgii stomatologicznej, stanowi niejednokrotnie problem dla wielu lekarzy stomatologów. Dlatego tak ważne jest zebranie bardzo dokładnego wywiadu oraz zbadanie chorego, co pozwoli zaplanować i wykonać odpowiednie leczenie.

W badaniu podmiotowym należy szczególnie zwrócić uwagę na uzyskanie informacji dotyczących: czasu trwania choroby ogólnej, hospitalizacji pacjentów i stosowanego leczenia, obecności czynników ryzyka, objawów powikłań narządowych, innych chorób i zaburzeń oraz ustalenia czynników osobistych, rodzinnych i środowiskowych, mających znaczenie w wyborze postępowania [1].

Celem pracy było przedstawienie postępowania z pacjentami obciążonymi chorobami układu krążenia, wymagającymi interwencji chirurgicznej.

MATERIAŁ I METODY

Obserwacją kliniczną 2-letnią objęto 470 pacjentów (192 kobiety i 278 mężczyzn), w wieku od 18 do 87 lat. Chorzy byli kierowani z prywatnych gabinetów stomatologicznych, Klinik Internistycznych i Kardiologicznych, u których konieczne było wykonanie zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej.

Dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz dostarczone karty informacyjne leczenia szpitalnego pacjentów, z których wynikało rozpoznanie choroby ogólnej oraz współistniejące schorzenia, wykonane operacje, a także zastosowane leczenie farmakologiczne i zalecenia ambulatoryjne, były niezbędne do zaplanowania leczenia. Z powyższych danych ustalono, iż największą grupę pacjentów stanowili chorzy z nadciśnieniem tętniczym – 230, tachykardią – 60, bradykardią – 40, zapaleniem mięśnia sercowego – 91, przebytym zawałem mięśnia sercowego – 40, by-passy – 9 (tab. I).

Następnie u wszystkich pacjentów wykonano pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Wartość RR dla ciśnienia skurczowego 180 mm Hg, zaś dla rozkurczowego 100 mm Hg przyjęto za dopuszczalne do wykonania zabiegu. U 32 pacjentów stwierdzono wyższe wartości ciśnienia. Pomiar wykonano ponownie, po 5-10 minutowym odpoczynku, a uzyskane wartości mieściły się w granicach normy. U 91 pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego na dobę przed wykonanym zabiegiem zlecono osłonę antybiotykową – Amoksycylina 1,0 g doustnie, z zaleceniem stosowania w I. dobie po leczeniu chirurgicznym. Natomiast u 31 chorych przyjmujących 1x dziennie aspirynę, zleconą przez kardiologów, traktowano jako stałe leczenie farmakologiczne. 56 osób zgodnie ze wskazaniami lekarzy internistów przyjmowało Warfin 5 mg – 1 tabletkę rano. Lek ten zapobiega zakrzepicy (zakrzepowi krwi) lub też wystąpieniu powikłań. Pacjenci zgłosili się z wykonanym wskaźnikiem INR (Intrenational Normalized Ratio), którego wartość podczas aplikacji leku przeciwzakrzepowego mieściła się w granicach wartości referencyjnych 2,63-2,74, przy normie 2,0-3,0. Współczynnik INR dla chorych nie przyjmujących leków przeciwzakrzepowych wynosi 0,8-1,3.

W dalszej części postępowania lekarskiego przystąpiono do badania stanu miejscowego. W 178 przypadkach wskazana była natychmiastowa interwencja chirurgiczna, ze względu na ostry stan zapalny zębopochodny, co potwierdzono badaniem radiologicznym. Stan ogólny chorych był dobry i nie stanowił przeciwwskazań do jego wykonania. Dalsze leczenie chirurgiczne obejmowało: pozostawione korzenie zębów – 164 osoby, zapalenie zatoki szczękowej – 81 chorych oraz torbiele u 47 pozostałych (tab. II).

WYNIKI

W trakcie leczenia chirurgicznego w zakresie jamy ustnej nie stwierdzono zaburzeń czynności układu krążenia u żadnego z pacjentów, co należy tłumaczyć stałą aplikacją leków kardiologicznych, także w dniu zabiegu. Takie postępowanie zapewniło bezpieczne przeprowadzenie terapii. Nie obserwowano również powikłań miejscowych w postaci krwawienia u pacjentów przyjmujących aspirynę. Natomiast profilaktyka antybiotykowa podana przed i po wykonanej procedurze medycznej w przypadkach zapalenia mięśnia sercowego wpłynęła korzystnie na zmniejszenie bakteriemii oraz obniżenie ryzyka wystąpienia infekcji.

DYSKUSJA

Indywidualny poziom ciśnienia tętniczego, zmienny w ciągu doby, zależny jest od napięcia psychicznego i wysiłku fizycznego. Najmniejsze pomiary są obserwowane w głębokim śnie między 2. a 5. godziną [2]. Varon i wsp. [3] podkreślają jego wykonanie po co najmniej 5-10 minutowym odpoczynku. Donoszą również o wysokich wartościach ciśnienia tętniczego u chorych w potwierdzonym „nadciśnieniu białego fartucha”, co koresponduje z naszymi obserwacjami.

Little [4] u chorych obciążonych kardiologicznie zaleca wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego przed zabiegiem i uzyskane wartości RR w granicach 100/80 lub 180/100 uznaje za wskazane do planowanego leczenia chirurgicznego. U operowanych przez nas chorych przestrzegano tych wartości.

Należy podkreślić, że nie we wszystkich przypadkach po przebytym zawale mięśnia sercowego lub po zabiegach by-passy, należy przystąpić do wykonania leczenia w zakresie chirurgii stomatologicznej dopiero po upływie 6 miesięcy. Okres ten można znacznie skrócić, co jest uzależnione od rozległości zawału oraz wówczas, gdy zabieg pomostowania naczyń wieńcowych i stan pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Takie postępowanie wdrożono u 49 leczonych pacjentów. Podobnie, na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych, jesteśmy zgodni z obserwacjami Aredkiana i wsp. [5], według których stosowanie codzienne aspiryny w małych dawkach do 100 mg nie powoduje powikłań w postaci krwawienia oraz nie stanowi przeciwwskazania do wykonania zabiegu.

Powszechnie przyjmuje się, że procedury stomatologiczne, które przebiegają z uszkodzeniem błony śluzowej jamy ustnej, jak np. ekstrakcja zęba u pacjentów wysokiego i umiarkowanego ryzyka stosunkowo często prowadzą do zapalenia wsierdzia. Dlatego też warto dodać, że u tych osób profilaktyka antybiotykowa pozwala uniknąć ciężkiego schorzenia, poważnej operacji lub nawet śmierci. Ale również częste bakteriemie łączą się ze szczotkowaniem zębów i żuciem gumy. Z tego powodu w prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia ogromne znaczenie ma utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej.

WNIOSEK

Dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz odpowiednie przygotowanie farmakologiczne pacjentów pozwala na bezpieczne wykonanie leczenia chirurgicznego w jamie ustnej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Elliot W.J.: Clinical features and management of selected hypertensive emergencies. J Clin Hypertens 2004; 6: 587-592.

2.    Vaughan C.I., Desanty N.: Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-417.

3.    Varon I., Marik P.E.: The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118: 214-273. 

4.    Little J.W.: The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 591-599.

5.    Aredkian L., Gasper R., Brener B., Laufer D.: Does low-dose aspirin therapy complicate surgical procedures? J Am Dent Assoc 2000; 131: 331-335.

..............................................................................................................................................................

© Patryk Siwik, Grażyna Grzesiak-Janas, Anna Janas

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Patryk Siwik
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 674 75 29

Pracę nadesłano: 04.11.2009 r.
Przyjęto do druku: 22.12.2009 r.

Praca recenzowana