Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503-2163-1.

Zabiegi chirurgiczne wykonywano już w czasach prehistorycznych, o czym świadczy szkielet ludzki z amputacją prawej ręki, który został odkopany w Iraku 45 000 lat p.n.e. W okresie neolitu wykryto czaszki ludzkie z otworami, po przebytych trepanacjach. Natomiast w Kodeksie Hammurabiego z 1700 r. p.n.e. zawarte są przepisy o wynagrodzeniu oraz odpowiedzialności zawodowej chirurgów, a także cennik usług za wykonany zabieg oraz kary za błąd lekarski. Bowiem w przypadku śmierci pacjenta, w następstwie lekkomyślnego postępowania, czy też innego błędu lekarskiego, chirurgowi groziło odcięcie ręki. Powyższe źródła historyczne nie zawierają informacji na temat szpitali, należy więc sądzić, iż rekonwalescencja chorych po przebytych operacjach chirurgicznych obywała się w warunkach domowych.

Już Hipokrates, przyjmując pacjentów pod słynnym platanem na wyspie Kos, stosował chirurgię bez hospitalizacji. Warto podkreślić, że przez „chirurgię jednego dnia”, zwaną także „chirurgią bez hospitalizacji”, czy też „chirurgią ambulatoryjną”, nazywa się we Francji akty chirurgiczne zaprogramowane i zrealizowane na bloku operacyjnym pod narkozą i stałą opieką pooperacyjną, bez podwyższonego ryzyka, z jednoczesnym wyjściem pacjenta w dniu przyjęcia [1, 2].

Jednak rozwój chirurgii ambulatoryjnej w czasach nowożytnych zależał przede wszystkim od stworzenia możliwości takiego znieczulenia, po którym chory mógł bezpiecznie wrócić do domu. Morton przeprowadził ogólne uśpienie eterem do wykonania zabiegu ambulatoryjnego w Bostonie, zaś Wells wykorzystał podtlenek azotu – gaz rozweselający, do krótkotrwałej narkozy w stomatologii [3].

Pod koniec XIX wieku w Szkocji Nicoll wykonał operacje u dzieci w ramach chirurgii jednego dnia. Dotyczyły one przepuklin, zapalenia wyrostka sutkowatego, rozszczepu podniebienia oraz wrodzonych zniekształceń stopy [4]. W pierwszej połowie XX wieku Szkoci najbardziej akceptowali operowanie dzieci w trybie dziennym, co tłumaczyli uniknięciem ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych u tych pacjentów. Natomiast w 1916 roku Waters otworzył w USA pierwsze centrum chirurgii ambulatoryjnej, które zapewniało znieczulenie do zabiegów dentystycznych, a także z zakresu „małej chirurgii”. Stanowi ono do dziś pierwowzór nowoczesnego oddziału dziennego, nie związanego ze szpitalem [5].

W Europie nadal uważano, iż większość zabiegów chirurgicznych powinna być wykonywana w warunkach szpitalnych, zaś rekonwalescencji operowanych chorych sprzyjać będzie przedłużona hospitalizacja z unieruchomieniem w łóżku [6]. Dopiero w latach 60. XX wieku w Londynie, Edynburgu, Kingston i Cambridge rozpoczęto leczenie chirurgiczne dzieci i dorosłych w trybie dziennego pobytu. Wprowadzono określenie „chirurgia jednego dnia” (day-case surgery), przedstawiając zalety w odniesieniu do leczonych pacjentów [7].

W Ameryce Północnej w tym samym okresie rozpoczęto program chirurgii ambulatoryjnej w Butterworth. Szpitalne ośrodki chirurgiczne powstały w Los Angeles, Waszyngtonie i Baltimore, gdzie chorzy po zabiegu nie korzystali z łóżek szpitalnych, lecz byli wypisywani do domu, z sali nadzoru pooperacyjnego. Na początku lat 80. minionego wieku ponad 1500 szpitali wykonywało świadczenia z zakresu chirurgii ambulatoryjnej, co stanowiło 18% wszystkich operacji. Natomiast w latach 90. zabiegi ambulatoryjne przeprowadzono w ponad 80% szpitali amerykańskich.

Drugą formą organizacyjną, w jakiej rozwijała się chirurgia ambulatoryjna w modelu północno-amerykańskim, stały się samodzielne jednostki, które były niezależne od szpitali finansowo oraz pod względem umiejscowienia. Taki ośrodek powstał w Vancouver, gdzie przeprowadzono ambulatoryjne zabiegi z chirurgii ogólnej i ortopedii. Następne zostały zorganizowane w Kalifornii, Teksasie, Arizonie, Florydzie oraz Illinois. Samodzielne ośrodki chirurgii ambulatoryjnej wzrastały gwałtownie. W 1983 roku istniało ich 239, gdzie wykonano 377 000 zabiegów. Tak więc dynamiczny rozwój „chirurgii jednego dnia” rozpoczął się w Ameryce Północnej, zaś jego siłą napędową było dążenie towarzystw ubezpieczeniowych do ograniczenia rosnących kosztów opieki medycznej. Również sami pacjenci nie akceptowali ponoszenia wydatków związanych z długotrwałą hospitalizacją. Dlatego też chirurgia w trybie dziennego pobytu zyskała praktycznie pełną akceptację wśród chorych i ich rodzin.

Warto także podkreślić, że na dalszy rozwój chirurgii ambulatoryjnej w dużej mierze wpłynął postęp technologiczny, który sprawił, że operacje stały się mniej złożone i obarczone niewielkim ryzykiem. Było to związane między innymi z szeroko wprowadzonymi i coraz mniej inwazyjnymi technikami chirurgicznymi, jak np. zabiegi endoskopowe, użycie laserów oraz nowoczesnych metod znieczulenia, co pozwoliło pacjentom szybciej odzyskać świadomość, przy jednoczesnym zmniejszeniu skutków ubocznych anestezji [8].

Poza USA i Europą największy rozwój chirurgii ambulatoryjnej w trybie jednego dnia dotyczy Kanady, Australii i Nowej Zelandii [9]. System oparty jest na modelu amerykańskim, tzn. funkcjonują tam szpitalne oddziały dzienne, samodzielne centra. W Kanadzie ponad 50% planowych zabiegów, wykonywanych w warunkach szpitalnych, zaliczanych jest do chirurgii jednego dnia. Natomiast w Australii w latach 1997–1998 39% wszystkich operacji wykonywanych w sektorze publicznym oraz 44% w sektorze prywatnym stanowiły procedury chirurgii jednego dnia. W Nowej Zelandii w latach 1996–1997 najczęstsze procedury i zabiegi w 70,2% wykonywane były w trybie ambulatoryjnym i dziennym.

W Hongkongu procedury z zakresu chirurgii ambulatoryjnej stosowane są w wielu ośrodkach, zarówno w specjalistycznych Klinikach Szpitali Uniwersyteckich, jak i placówkach niepublicznych. Dotyczą one najważniejszych dyscyplin zabiegowych: chirurgii ogólnej, dziecięcej, otolaryngologii, urologii, a także ginekologii. Takim wieloprofilowym przykładem ośrodka akademickiego jest Chian Cheung Chun Fong Surgery Day Centre przy Uniwersyteckiej Klinice Chirurgicznej, która mieści się w Szpitalu Królowej Marii (Departament of Surgery, University of Hongkong – Queen Mary Hospital). Wykonywane są w nim procedury nie wymagające hospitalizacji zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Są to zabiegi w znieczuleniu miejscowym, endoskopie, badania radiologiczne, w tym tomografia komputerowa, chemioterapia w trybie dziennego pobytu pacjentów. Publiczne szpitale okręgowe przeprowadzają zabiegi w trybie chirurgii jednego dnia od dawna. W szpitalu Kwong Wah w Koulun, w latach 1993-1997 operowano w tym trybie 225 dzieci z powodu przepukliny pachwinowej lub zespołu przepuklina-wodniak jądra [10].

W Indiach zabiegi wykonywane w trybie dziennym rozpoczęto w połowie lat 80. XX wieku, co było podyktowane wymogami rządu hinduskiego, który postawił przed systemem opieki zdrowotnej w tym państwie dwa główne zadania: zapewnienie wysokiej jakości świadczonych usług medycznych oraz zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej [11]. Obecnie chirurgia jednego dnia weszła w Indiach w fazę szybkiego rozwoju. Otwarty w Bombaju Day Care Surgery Centre (DCSC) jest ugruntowaniem w kraju podstaw chirurgii ambulatoryjnej i doprowadzeniem do przekształcenia jej w specjalność zawodową. Row i wsp. [12] są zdania, że chirurgia jednego dnia stanowi przyszłość dla dyscyplin zabiegowych w ich kraju, pod warunkiem starannego doboru chorych i opracowania wytycznych postępowania z uwzględnieniem specyfiki danego regionu, a także cech demograficznych pacjentów.

Do niedawna zabiegi wykonywane w trybie jednego dnia w Japonii dotyczyły przede wszystkim chirurgii pediatrycznej. Ostatnio w coraz szerszym zakresie obejmują również dorosłych. Wśród zabiegów wykonywanych w tym kraju należy wymienić: operacje laparoskopowe, żylaków, kończyn dolnych oraz proktologiczne. Radykalna prostatectomia metodą laparoskopową odniosła duży sukces we Francji, co z kolei zainspirowało japońskich naukowców do podjęcia własnych badań w tej dziedzinie [13].

Najstarszym szpitalem w Singapurze, założonym w 1821 roku, jest Singapore General Hospital (SGH). Liczy on 1400 łóżek, co stanowi 20% wszystkich łóżek opieki krótkoterminowej w kraju oraz 25% w sektorze publicznym. Pełni również funkcję głównego ośrodka krótkoterminowej opieki III-rzędowej i narodowego centrum referencyjnego dla chirurgii plastycznej, leczenia oparzeń, nefrologii, hematologii, medycyny nuklearnej. Jest także klinicznym ośrodkiem kształcenia przed- i podyplomowego. W ośrodku tym dokonano wielu pionierskich zabiegów i zastosowano po raz pierwszy w tym regionie nowe metody terapeutyczne, między innymi leczenie chirurgiczne arytmii serca, wszczepienie implantu ślimakowego, zastosowanie rzeczywistości wirtualnej w neurochirurgii.

Ambulatory Surgery Centre przy SGH stanowi 21-łóżkowy oddział z 6 salami operacyjnymi, w pełni klimatyzowany i nowocześnie wyposażony w sprzęt chirurgiczny, anestezjologiczny. Zakres wykonywanych zabiegów w trybie chirurgii jednego dnia jest szeroki i obejmuje: chirurgię ogólną, ortopedyczną, plastyczną, koloproktologiczną, ręki, otolaryngologię, ginekologię oraz leczenie bólu przewlekłego.

W 1888 roku założono pierwszy szpital w Tajlandii. Długo istniała w tym kraju tradycyjna medycyna orientalna, zaś nowoczesna – zachodnia rozpoczęła się dopiero w latach 20. ubiegłego wieku [14]. W latach 50. i 60. leczeniem chirurgicznym obejmowano tylko chorych hospitalizowanych, zaś zabiegi ambulatoryjne ograniczono do małej chirurgii, tj. nacięcie i drenaż ropnia, wyłuszczenie torbieli lub wycięcie guzka tkanek miękkich. Rząd Tajlandii w latach 80. rozpoczął budowę nowych szpitali, które miały zaspokoić rosnące zapotrzebowanie ludności na usługi medyczne, w tym leczenie chirurgiczne. Wprowadzono także modernizację i poprawę wyposażenia dotychczas funkcjonujących szpitali w miastach i na prowincji, lecz łóżek było zbyt mało, a terminy operacji wydłużały się. Dopiero otwarcie pierwszego prywatnego szpitala w 1972 roku sprawiło, że liczba łóżek w placówkach niepublicznych gwałtownie wzrosła do 12 000. Chorzy operowani są w znieczuleniu ogólnym oraz w trybie stacjonarnym, z powodu obrzezania, podwiązania jajowodów, opadających powiek, wyłuszczenia torbieli, guzków sutka lub tarczycy. Natomiast dzieci w większości przypadków są operowane w znieczuleniu ogólnym, zaś po wybudzeniu wracają do domu pod opieką rodziców tego samego dnia.

Na rozwój chirurgii jednego dnia w Tajlandii miała wpływ niedostateczna liczba łóżek w szpitalach publicznych i wzrastająca liczba pacjentów oczekujących na wykonanie nawet małych zabiegów. Dlatego też przyczyny nie należy przypisywać presjom ekonomicznym ze strony administracji służby zdrowia, czy też towarzystwom ubezpieczeniowym. Należy mieć jednak nadzieję, że w obliczu obecnego kryzysu gospodarczego w krajach południowo-wschodniej Azji, taka sytuacja może ulec zmianie i z pewnością większą rolę zaczną odgrywać względy ekonomiczno-oszczędnościowe.

Warto jednak podkreślić, iż chirurgia ambulatoryjna dotarła do Azji dopiero w latach 90. XX wieku. Trudno zatem było stwierdzić, czy ten tryb leczenia operacyjnego zyska akceptację ludzi Orientu. Niemniej jednak badania satysfakcji pacjentów oraz członków ich rodzin, którzy mieli doświadczenie z „chirurgią bez hospitalizacji” wykazały, że ludność chińska Hongkongu przyjęła tę formę leczenia w trybie dziennym z ogromnym zadowoleniem i wyrażała życzenie, aby w przypadkach konieczności ponownego leczenia, zabieg mógł odbyć się w tych procedurach. Można przypuszczać, iż argument ten wpłynie na poparcie dalszego rozwoju chirurgii jednego dnia na kontynencie azjatyckim [14].

W Polsce chirurgia jednego dnia rozwija się wolno, choć kilka placówek posiada już wieloletnie doświadczenia. Należy tu wymienić Klinikę Chirurgii Dziecięcej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii UJ w Krakowie. W 1972 roku, jako pierwsza w Polsce wprowadziła do rutynowego postępowania ambulatoryjne leczenie dzieci w ramach chirurgii jednego dnia. Natomiast pierwszym ośrodkiem, który w 1974 roku zastosował znieczulenie ogólne w Ambulatorium Stomatologicznym była Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Instytutu Stomatologii AM w Warszawie [3]. Z kolei od 1983 roku w Klinice Chirurgii Dziecięcej AM we Wrocławiu zabiegi ambulatoryjne u dzieci przeprowadza się rutynowo. Podobnie od 1987 roku te procedury są stosowane w Klinice Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu, a od 1988 roku w Klinice Chorób Oczu CSK WAM w Warszawie wykonywane są ambulatoryjne zabiegi zaćmy oraz wszczepiania sztucznych soczewek.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dzierżanowski R.: Słownik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji. PZWL, Warszawa 1983.

2.    Markanday L.: A brief history and the development of day surgery. London, Whurr Pub., 1997: 1-9.

3.    Uryszek R., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H.: Doświadczenia szkoły warszawskiej w prowadzeniu znieczulenia ogólnego w ambulatoryjnej chirurgii stomatologicznej. Czas Stomat 1995; 48: 256-259.

4.    Nicoll J.H.: The surgery of infancy. Br Med J 1909; 2: 735-754.

5.    O’Neil J.A., Templeton J.J.: Ambulatory surgery. Adv Surg 1990; 23: 211-238.

6.    Stephens F.O.: Day stay, ambulatory or outpatient surgery. Med J Aust 1994; 160: 99-100.

7.    Lawrie R.: Operating on-children as day-cases. Lancet 1964; 2: 1289-1291.

8.    Vaughan R.W., Aluise J.J., McLaughlin C.P.: Ambulatory surgery and the hospital. Health Care Manage Rev 1991; 16: 15-26.

9.    De Lathouwer C., Poullier J.P.: How much ambulatory surgery in the World in 1996-1997 and trends? Ambul Surg 2000; 8: 191-210.

10.    Lau H., Lee F.: An audit of the early outcomes of ambulatory inguinal hernia repair as a surgical day – care centre. Hongkong Med J 2000; 6: 218-220.

11.    Seth A., Wadhwa S.N.: Day care urology in a hospital based setting. J Acad Hosp Adm 1993; 5: 19-23.

12.    Row T.N., Begani M.M., Agarwal N.: Day care surgery: a general surgeons perspective. Bombay Hosp J 2003; 45: 206-210.

13.    Takano M.: Day surgery for anal disease. Nippon Geka Gakkai Zashi 2000; 101: 733-740.

14.    Tritrakam T., Lertakyamanee J.: Growth of ambulatory surgery and anaesthesia in Thailand. Ambul Surg 1998; 6: 8-91.

..............................................................................................................................................................

© Patryk Siwik, Grażyna Grzesiak-Janas, Anna Janas

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Patryk Siwik
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29

Pracę nadesłano: 04.02.2010 r.
Przyjęto do druku: 08.03.2010 r.