Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503-2163-1.

WSTĘP

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i najczęstszą przyczyną zgonów na całym świecie. Ze względu na rosnącą częstość występowania tej jednostki chorobowej stanowi ważny problem kliniczny. Znany jest związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a udarem mózgu. Obecnie uważa się, że ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się już przy wartościach 115/75 mmHg i podwaja wraz z przyrostem o każde 20/10 mmHg. Wielu autorów [1, 2, 3] podkreśla jednak, że właściwe leczenie hipotensyjne zdecydowanie zmniejsza zagrożenie powikłaniami narządowymi, a zwłaszcza udarem mózgu.

Celem pracy było podkreślenie zasad prawidłowo przeprowadzonego pomiaru ciśnienia tętniczego u pacjentów obciążonych NT.

MATERIAŁ I METODY

Roczną obserwacją kliniczną objęto 383 pacjentów (197 mężczyzn i 186 kobiet) w wieku od 33 do 89 lat. W 288 przypadkach chorzy byli hospitalizowani w Klinikach Kardiologicznych i Internistycznych. Z kart informacyjnych wynikało, że nadal są leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego i przebytego udaru mózgu. Pozostawali oni pod stałą opieką lekarską i przyjmowali zlecone leki hipotensyjne. Natomiast 95 pacjentów było leczonych ambulatoryjnie z powodu trwającego od dawna NT, przyjmowali oni również leki farmakoterapeutyczne (tab. I). Wszystkie osoby zgłosiły się z wykonanymi pomiarami domowymi ciśnienia tętniczego (blood pressure, BP), (tab. II).

Pomimo dostarczonych powyższych danych, przed planowanym leczeniem chirurgicznym wykonano aktualne pomiary, ze szczególnym uwzględnieniem zasad ich wykonania. Przed rozpoczęciem pomiarów BP pacjent odpoczywał przez kilka minut w pozycji siedzącej z podpartymi plecami na fotelu dentystycznym. Górne kończyny zostały obnażone, bez uciskającej odzieży, luźno wsparte ze zgięciem łokciowym na poziomie 4 międzyżebrza. Standardowy mankiet znajdował się na wysokości serca. Mierzono BP na obu kończynach, wykonując dwa pomiary w odstępach 1-2 min. Jeśli zmierzone wartości znacznie się różniły, wykonano dodatkowe pomiary.

W badaniu podmiotowym tych pacjentów zwracano szczególnie uwagę na uzyskanie informacji dotyczących czasu trwania nadciśnienia, stwierdzanych wcześniej wartości BP oraz stosowanego leczenia, obecność czynników ryzyka, objawów powikłań narządowych, innych chorób i zaburzeń, a także ustalenie czynników osobistych, rodzinnych i środowiskowych, mających znaczenie w wyborze postępowania chirurgicznego.

Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego ustalono następujące wskazania do leczenia chirurgicznego u tych osób: nacieki zapalne – 97 osób, ropnie – 88 chorych, torbiele korzeniowe i zawiązkowe – 191 przypadków oraz zęby zatrzymane u 7 pozostałych. Jednak warunkiem wykonania terapii było ostateczne ustalenie prawidłowych wartości BP.

WYNIKI

Spośród 383 chorych w 10 przypadkach stwierdzono duże rozbieżności w wartościach ciśnienia tętniczego wykonane pomiarami domowymi i znacznie mniejsze – od 10 do 50 mmHg – przeprowadzone w dniu leczenia (tab. III). Ostateczne pomiary BP 100-110/ 80-89 mmHg oraz 129-130/ 80-82 mmHg przyjęto za dopuszczalne do wykonania zabiegu. Dlatego u wszystkich pacjentów zastosowano planowane leczenie chirurgiczne, bez odroczenia do czasu normalizacji BP. Takie postępowanie oraz przyjmowane leki hipotensyjne w porannej dawce zapewniły bezpieczną terapię.

DYSKUSJA

Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest prawidłowo wykonany pomiar BP.

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli:

• średnie wartości BP (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) są równe lub wyższe niż 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego (systolic blood pressure, SBP) i/lub 90 mmHg dla rozkurczowego (diastolic blood pressure, DBP);

• średnie wartości BP (wyliczone z dwóch pomiarów dokonanych podczas jednej wizyty) są równe lub wyższe niż 180 mmHg dla ciśnienia skurczowego i/lub 110 mmHg dla rozkurczowego, po wykluczeniu czynników podwyższających wartości ciśnienia (np. lęk, ból, spożycie kawy, alkoholu) [4, 5 ,6].

U leczonych przez nas pacjentów ściśle przestrzegano tych wartości BP. U 7 pacjentów pomiary domowe ciśnienia skurczowego 140-159 mmHg i rozkurczowego 90-99 mmHg były zbyt wysokie, aby wykonać zabieg. Dlatego dokonano ponownych pomiarów w dniu leczenia, które były w normie. Po zakończonym leczeniu, podczas rozmowy z chorymi, okazało się, iż czterech z nich bardzo bało się wizyty na fotelu dentystycznym. Należy więc przyjąć, że przez wielu pacjentów takie leczenie jest postrzegane jako sytuacja stresowa, która może prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Natomiast trzech chorych przed wykonaniem pomiarów domowych BP wypiło kawę, co przełożyło się na wysokie wartości ciśnienia tętniczego.

Ten temat porusza również Chrysant [7], który twierdzi, iż niezwykle istotny jest pomiar tego parametru w trakcie pierwszej wizyty u lekarza stomatologa. Jeśli uzyskane wyniki są prawidłowe i zawierają się w granicach normy, zaleca powtarzanie pomiarów BP przed zabiegami chirurgicznymi lub co roku, w czasie kolejnych wizyt kontrolnych w gabinecie. Podkreśla także, iż w przypadku pacjentów podających w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, pomiaru ciśnienia należy dokonywać przed każdorazową wizytą w gabinecie.

Podobnie u trzech pacjentów pomiary domowe BP miały wysokie wartości: 160-179 mmHg ciśnienie skurczowe oraz 100-109 mmHg ciśnienie rozkurczowe, co związane było z nieprawidłowym przeprowadzeniem pomiarów. Należy więc dodać, że samodzielny pomiar BP jest stosunkowo łatwy do wykonania przez chorego i może przyczynić się do poprawy współpracy i efektywności leczenia, poprzez zaangażowanie pacjenta w proces terapeutyczny. Warunkiem jest jednak nauczenie pacjenta techniki pomiaru. Dlatego bardzo istotnym elementem warunkującym dokładność uzyskanego wyniku jest sama technika pomiaru BP.

Należy przestrzegać następujących zasad:

• stetoskop powinien znajdować się w górnej części dołu łokciowego,

• mankiet pompować 30 mmHg powyżej słyszalności tonów,

• wypuszczać powietrze z prędkością 2 mmHg,

• pierwszy raz mierzyć na obu kończynach górnych,

• pomiar tętna powinien być wykonany po drugim pomiarze BP.

Dla poprawności pomiarów znaczenie ma także interpretacja wyników, tj. za ciśnienie skurczowe SBP uznaje się moment pojawienia się pierwszego tonu przy opróżnianiu mankietu, za ciśnienie rozkurczowe DBP przyjmuje się moment zaniku słyszalności ostatniego tonu przy opróżnianiu mankietu.

Przy podejrzeniu NT zalecane jest wykonanie automatycznej całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego oraz pomiarów domowych. Wysokość BP ma podstawowe znaczenie przy stratyfikacji ryzyka u chorego.

WNIOSEK

Prawidłowo przeprowadzony pomiar ciśnienia tętniczego BP warunkuje poprawność rozpoznania i decyzji diagnostyczno-terapeutycznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Coppage K.H., Sibai B.M.: Treatment of hypertensive complications of pregnancy. Curr Pharm Design 2005; 11: 749-757.

2.    Flack J.M., Peters R., Shafi T., Alrefai H., Nasser S.A., Crook E.: Prevention of hypertension and its complications: theoretical basis and quidelines for treatment. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 592-598.

3.    Cuspidi C., Meani S., Fusi V., Severgnini B., Valerio C., Catini E.: Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensive. J Hypertens 2004; 22: 1991-1998.

4.    Gomez-Angelats E., De La Sierra A., Sierra C., Parati G., Mancia G., Coca A.: Blood pressure variability and silent cerebral damage in essential hypertension. Am J Hypertens 2004; 17: 696-700.

5.    Hadijev D.I., Mineva P.P.: Antihypertensive treatment in elderly hypertensives without a history of stroke and the risk of cognitive disorders. Acta Neurol Scand 2008; 118: 139-145.

6.    Ivanović B., Cvijanović D., Tadić M., Simić D.: Myocardial hypertrophy in hypertensive patients with and without metabolic syndrome. Vojnosanit Pregl 2008; 65: 830-834.

7.    Chrysant S.G.: Treatment of white coat hypertension. Curr Hypertens Rep 2000; 2: 412-417.

..............................................................................................................................................................

© Anna-Maria Szyperska, Anna Janas, Rafał Stelmach

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Anna-Maria Szyperska
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29

Pracę nadesłano: 02.02.2010 r.
Przyjęto do druku: 15.03.2010 r.