W stomatologii powszechne zastosowanie znajdują tzw. lasery miękkie, czyli małej i średniej mocy (do 0,05 W) oraz tzw. lasery twarde o dużej mocy (powyżej 0,05 W). Lasery niskiej mocy nazywane są również laserami biostymulacyjnymi. Stosuje się je głównie w leczeniu takich schorzeń jak: suchy zębodół, neuralgia nerwu trójdzielnego, parestezje gałęzi nerwu żuchwowego, zmiany okołowierzchołkowe zębów, szczękościsk, obrzęki pozabiegowe,  a także gojenie połączeń ustno-zatokowych czy okolicy okołowierzchołkowej po zabiegu resekcji wierzchołka korzenia [1, 2]. Do laserów dużej mocy zaliczamy natomiast: laser jagowo-neodymowy (Nd:YAG), laser jagowo-erbowy (Er:YAG) oraz laser gazowy CO2.

Laser Nd:YAG znajduje głównie zastosowanie w endodoncji, gdzie jest pomocny w poszerzaniu i sterylizacji kanałów korzeniowych oraz w periodontologii, gdzie wspomaga leczenie przyzębia brzeżnego. Poza tym częstym zastosowaniem tego lasera jest leczenie nadwrażliwości zębiny na bodźce termiczne, powstałej na skutek pęknięcia szkliwa, starć, złamań koron, czy też nadwrażliwość szyjek zębowych oraz w mikrochirurgii kontaktowej. W stomatologii zachowawczej służy do opracowania tkanek zębów, głównie w przypadku próchnicy powierzchownej i średniej. W pedodoncji zaś stosuje się go do opracowania bruzd i lakowania zębów stałych u dzieci.

Laser Er:YAG, czyli tzw. „turbina świetlna” jest głównie przeznaczony do opracowywania twardych tkanek zębów w leczeniu próchnicy zębów i jej powikłań [2].

Trzecim laserem z tej grupy i najbardziej interesującym nas protetyków jest laser gazowy CO2. Laser CO2 model CTL-1401 umożliwia bowiem korektę podłoża protetycznego.

Jedną z przyczyn niepowodzeń adaptacji do rozległych protez płytowych są właśnie niekorzystne warunki anatomiczne [2, 3]. Zabiegi korygujące tego rodzaju niedogodności przeprowadza się metodami tradycyjnymi,  polegającymi na chirurgicznym podcięciu wędzidełek i fałdów błony śluzowej, westibuloplastyce – pogłębiającej przedsionek jamy ustnej czy wycięciu przerosłej błony śluzowej: dziąseł, wyrostków zębodołowych lub podniebienia, bądź za pomocą lasera CO2.

Zabiegi chirurgiczne są często trudne do zaakceptowania przez pacjentów, z uwagi na samą procedurę ich wykonania, która jest czasochłonna, jak również wiąże się ze stresem dla pacjentów. Sam zabieg niejednokrotnie jest mało przyjemny, a w okresie gojenia rany może dojść do przykurczów i powstania ściągających blizn. Następstwem może być pogorszenie podłoża utrudniającego późniejsze leczenie protetyczne.

O zaletach stosowania w tego typu zabiegach lasera CO2 pisało wielu autorów [1-15, 18, 19, 20]. Każdy z nich podkreślał, iż zabiegi z użyciem lasera były znacznie mniej obciążające dla pacjentów, bezkrwawe, zapewniały szybkie gojenie ran bez pozostawiania blizn oraz brak powikłań po okresie pooperacyjnym.

Laser CO2 zbudowany jest z głowicy laserowej i ze sterownika. Źródłem promieniowania laserowego jest głowica. Promieniowanie to, o długości fali 10600nm, jest promieniowaniem, które zalicza się do niewidzialnego podczerwonego zakresu widma. Plamka promieniowania będąca widocznym punktem świetlnym wskazuje lokalizację niewidzialnego promieniowania laserowego na powierzchni pola operacyjnego. Sterownik służy do regulacji pracy głowicy laserowej. Za jego pomocą można ustawiać i kontrolować potrzebne do prawidłowego wykonania zabiegów parametry promieniowania laserowego. Chodzi tu o moc promieniowania w zakresie 0-12 W z krokiem co 0,5 W, czas trwania impulsu od 0 do 9,9 s co 0,1 s oraz czasu przerw między impulsami również w zakresie 0-9,9 s co 0,1 s.

Laser ten może pracować w trzech systemach: ciągłym, impulsowym i tzw. superpuls [2, 3]. Zasada działania promieniowania laserowego CO2 polega na tym, iż promieniowanie to jest bardzo dobrze pochłaniane przez tkanki zawierające w swym składzie dużą ilość wody. Błona śluzowa jamy ustnej należy do tego typu tkanek. W czasie ekspozycji prawie cała energia świetlna zostaje zamieniona na ciepło, co powoduje wystąpienie zjawiska koagulacji (przy temperaturze 60°C) w pierwszym etapie, a następnie doprowadza do zwęglania tkanek (przy temp. 100°C) oraz ich odparowywania = waporyzacji (przy temp. 150°C).

Opisany wyżej mechanizm działania lasera CO2 umożliwia pracę w dwojaki sposób:

1. Jeśli w trakcie zabiegu konieczne jest precyzyjne cięcie tkanek, to należy zastosować wysoką moc i krótki czas naświetlania. W praktyce efekt rozcinania tkanki powstaje wskutek silnego zogniskowania wiązki promieniowania laserowego. Utworzona w ten sposób szczelina nacięcia wykazuje mały obszar zniszczenia oraz niewielkie krwawienie.

2. Druga możliwość działania lasera to efekt koagulacji, który uzyskujemy wiązką rozogniskowaną promieniowania laserowego. Efekt biostymulacji natomiast następuje przy stosowaniu małych mocy i dłuższego czasu naświetlania [2, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

Zabiegi wykonywane laserem CO2 w protetyce stosuje się głównie do poprawy warunków podłoża protetycznego. Dotyczy to w szczególności niekorzystnego stanu tkanek bezzębnej jamy ustnej. Korekta kształtu tkanek jamy ustnej ma na celu przede wszystkim poprawę warunków protezowania.

Prof. Majewski dokonał podziału zabiegów na dwie grupy:

1. Przypadki wymagające skorygowania podłoża protetycznego w bezzębiu oraz w brakach częściowych, do których należą takie zabiegi jak:

• podcięcie przyczepów wędzidełek oraz fałdów policzkowo-śluzówkowych,

• westibuloplastyka pogłębiająca przedsionek jamy ustnej,

• zniesienie poekstrakcyjnych nierówności błony śluzowej wyrostka zębodołowego.

2. Przypadki stomatopatii protetycznych typu przerostowego, takie jak:

• ziarniniak szczelinowaty,

• przerośnięty na skutek nieprawidłowo wykonanego odciążenia wał podniebienny,

• przerośnięta brodawka przysieczna,

• zmiany przerostowe dziąsła w okolicy filarów protez stałych,

• zmiany przerostowe dziąsła w okolicy filarów protez typu overdenture,

• przerosty błony śluzowej pod przęsłami mostów protetycznych,

• przerosty błony śluzowej wokół implantów [7].        

Na podstawie oceny wykonanych zabiegów z udziałem lasera CO2 w długoletnim okresie obserwacyjnym (od roku 1995) autor stwierdza, że technika laserowa CO2 jest metodą godną polecenia w praktyce protetycznej.

Zarówno przypadki wymagające skorygowania podłoża protetycznego, jak i przypadki stomatopatii protetycznych typu przerostowego wykonywano w znieczuleniu miejscowym, jednak z małą ilością środka znieczulającego (ok. 0,1-0,5 ml). W trakcie zabiegów pacjent i lekarz mieli zabezpieczone oczy okularami ochronnymi [6, 7, 8]. W zależności od potrzeby stosowano jedną z dwóch wcześniej przedstawionych technik, tj. wysoka moc i zogniskowana wiązka światła, gdy wykorzystywano właściwości tnące lasera, lub z użyciem niskiej mocy i rozogniskowanej wiązki promieniowania laserowego do usuwania nieznacznych przerostów [2, 4, 6, 8, 9]. Bezpośrednio po każdym zabiegu ranę pooperacyjną przepłukiwano roztworem soli fizjologicznej i powlekano warstwą maści Solcoseryl. Po zabiegach natomiast bardziej rozległych konieczne było na tej samej wizycie wykonanie podścielenia protezy materiałem do biologicznej regeneracji tkanek (np. Visco-gel, Ivoseal czy Chairside Material). Materiały te specjalnie kształtowane na obrzeżach płyty protezy powodowały formowanie gojących tkanek w obszarze zaplanowanego poszerzenia pola protetycznego, spełniając ponadto zadanie opatrunku pozabiegowego.

Prof. Majewski na podstawie swoich doświadczeń przedstawia następujące zalety zabiegu z użyciem lasera CO2:

• zabieg jest bezkrwawy i bezbolesny, szybki w wykonaniu, bez konieczności tamponowania i szycia rany,

• cięcie tkanek bez kontaktu z powierzchnią operowaną, co zapewnia dobrą widoczność pola operacyjnego,

• proces gojenia następuje przez ziarninowanie (per secundam), bez pozostawiania ściągających blizn, które powstają po zabiegach chirurgii tradycyjnej pogarszając, zamiast polepszać, warunki do stosowania protez,

• jałowość ran pooperacyjnych uzyskaną dzięki wysokiej temperaturze w miejscu działania,

• brak powikłań,

• lepsza tolerancja zabiegów laserowych przez pacjentów,

• metoda ta nie jest obciążająca, dlatego może być stosowana bezpiecznie u ludzi w podeszłym wieku [5, 6, 7, 8, 9, 19, 11].

Szczególnie właśnie u ludzi w podeszłym wieku na skutek postępujących procesów zanikowych, czy też następstw długotrwałego użytkowania protez występuje największa potrzeba wykonania tego typu zabiegów korekcyjnych podłoża protetycznego.

Podobne zdanie na temat przydatności lasera CO2 w przygotowaniu podłoża protetycznego ma wielu innych autorów publikacji na ten temat [1, 2, 3, 5, 9, 10, 12-20].

Wiśniewska i wsp. podkreślają fakt, iż z grupy pacjentów, którym potrzebny był zabieg polegający na korekcie podłoża śluzówkowego, mając do wyboru wykonanie zabiegu chirurgicznego wykonanego metodą tradycyjną lub z zastosowaniem lasera CO2, żaden nie zdecydował się na pierwszą opcję. Poza tym, jak podkreśla autorka, średni czas zabiegu wynosił 5 minut przy podcinaniu wędzidełka i przyczepów fałdów policzkowych oraz około 10 minut przy zabiegu westibuloplastyki i wycinaniu przerostów błony śluzowej. Był on zatem znacznie krótszy w porównaniu do zabiegów wykonanych metodami tradycyjnymi. Użytkowanie podścielonych protez w okresie gojenia miało bardzo dobry wpływ na kształtowanie nowych granic strefy neutralnej, uzyskanych w wyniku zabiegu. Nowe protezy całkowite wykonane na skorygowanym podłożu wykazywały znacznie lepsze utrzymanie. Również po rocznym użytkowaniu nie zauważono pogorszenia warunków podłoża.

Autorka zwraca uwagę, iż osobami najbardziej kompetentnymi w wykonywaniu zabiegów korekty laserowej byliby odpowiednio przeszkoleni w technice laserowej lekarze protetycy. Przeprowadzanie bowiem przez nich tego typu zabiegów gwarantuje realizację zaplanowanej koncepcji protetycznego leczenia docelowego [10]. 

Grzesiak-Janas i wsp. na podstawie własnego materiału klinicznego także przedstawiają zalety lasera CO2 oraz możliwości jego wykorzystania w codziennej praktyce. Jak podają autorzy, w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Łodzi w latach 1995-2001 wykonano 335 zabiegów chirurgicznych laserem CO2. Były wśród nich zabiegi podcięcia wędzidełek wargi górnej, dolnej i języka, często bardzo pomocne w przygotowaniu podłoża protetycznego z uwagi na duży wpływ na utrzymanie protez w jamie ustnej. Za pomocą lasera CO2 dokonywano również szeregu innych zabiegów typu: wycięcie kaptura dziąsłowego w utrudnionym wyrzynaniu dolnego zęba mądrości, nacięcie ropni podśluzówkowych, torbieli zastoinowych, usunięcie włókniaków, brodawczaków, nadziąślaków, rozrostów dziąseł, naczyniaków, tłuszczaków, ziarniniaków szczelinowatych [12, 13, 14].

Grzesiak-Janas, podobnie jak Majewski i Wiśniewska, podkreśla wszystkie wymienione wcześniej zalety lasera, a ponadto wskazuje na niszczenie patologicznych tkanek przez ich wycięcie lub odparowanie jako efektu działania promieniowania laserowego. Docenia także brak obrzęków po zabiegach, co niestety występowało często po zabiegach metodami tradycyjnymi [5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13].

Także Hędzelek i wsp. zajęli się tematyką użyteczności lasera CO2 w stomatologii. Autorzy wykazali przewagę tej metody nad tradycyjnym postępowaniem chirurgicznym w podobnych przypadkach rehabilitacji jamy ustnej. Mimo szeregu zalet, zwracają uwagę na środki ostrożności, których przestrzeganie jest niezbędne dla bezpiecznej pracy. Dlatego konieczne jest używanie okularów ochronnych zarówno przez pacjenta, jak i lekarza w trakcie zabiegu. Poza tym lekarz powinien uruchamiać wiązkę terapeutyczną dopiero po nakierowaniu promienia pilotującego na wybrane miejsce, gdyż wiązka promieniowania tego lasera jest niewidoczna i może uszkadzać wzrok. Konieczne jest także, aby lekarz i osoby przebywające w pomieszczeniu zabiegowym zaopatrzone były w maseczki ochronne na nos i usta, z powodu unoszących się oparów. Należy również zapewnić system aktywnej wentylacji powietrza pomieszczeniu. Najkorzystniejszym wydaje się w tym względzie urządzenie mające rękojeść połączoną z systemem wyciągu próżniowego, bowiem tym sposobem najszybciej eliminowane są opary z pola operacyjnego [1, 16, 17]. 

Kay oraz Pokora nazywają laser CO2 „bezkontaktowym skalpelem chirurgicznym” [20]. Autorzy wskazują na duże znaczenie tego lasera w przygotowaniu podłoża do protezowania. Przedstawiają także laser CO2 jako bardzo pomocne narzędzie w implantologii. Dotychczas, aby odsłonić wszczepione śródkostne elementy nośne, w drugiej fazie zakładania implantów, rozcinano miękkie tkanki leżące nad nimi na całej długości, co wiązało się z krwawieniem i koniecznością założenia szwów. Do następnego etapu można było przystąpić po okresie gojenia trwającym około miesiąca. Laser pozwala na znaczne skrócenia tego okresu, do nawet  jednego tygodnia. Wiązka lasera powoduje niewielkie iskrzenie, nie uszkadzając tkanek miękkich pokrywających element nośny.

Kay i Pokora zwracają również uwagę na hemostatyczne działanie lasera, co ma szczególne znaczenie w zabiegach rozległych, związanych z dużą utratą krwi, w obficie unaczynionych tkankach, u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia, podczas usuwania zmian naczyniowych oraz w chirurgii onkologicznej, dla zmniejszenia niebezpieczeństwa rozsiewu komórek nowotworowych poprzez naczynia krwionośne [18, 19, 20].

Podsumowując, należy podkreślić, iż zastosowanie lasera CO2 w protetyce stomatologicznej jest bardzo pomocne. Szczególnie, jeśli chodzi o korektę błony śluzowej bezzębnej jamy ustnej, z uwagi na znaczne polepszenie warunków funkcjonowania protez całkowitych. Zabiegi korygujące podłoże protetyczne za pomocą lasera CO2 należy uznać za postępowanie przedprotetyczne ułatwiające późniejsze użytkowanie protez zębowych, w bardziej korzystnych warunkach miejscowych.

Również fakt skutecznego usuwania zmian patologicznych w zakresie tkanek miękkich jamy ustnej, w postaci stomatopatii przerostowych, jako wynik urazowego działania długotrwale użytkowanych uzupełnień protetycznych, przemawia za doskonałym efektem działania lasera CO2.

Pozostaje więc przyznać, iż technika laserowa jest godną polecenia metodą przeprowadzania zabiegów w protetyce stomatologicznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Hędzelek W., Andrysiak P.: Użyteczność lasera CO2 w przygotowaniu pola protetycznego. Dental Forum 2005; XXXII, 1: 81-85.

2.    Bladowski M., Czelej G.: Lasery terapeutyczne w stomatologii. Wyd. Czelej, Lublin 1995.

3.    Pokora L.: Lasery w stomatologii. Laser Instruments, Warszawa 1992.

4.    Stendera P., Grzesiewska J., Rusiniak-Kubik K.: Kliniczna ocena wskazań do chirurgicznego przygotowania bezzębnej jamy ustnej do leczenia protetycznego. Protet Stomat 1995; XLV, 3: 130.

5.    Barak S., Kaplan  J., Rosenbaum J.: The use the CO2 laser in oral and maxillofacial surgery. J Clin Laser Med Surg 1990; 8, 69.

6.    Majewski S., Majewski P., Wiśniewska G.: Własne doświadczenia kliniczne ze stosowaniem lasera chirurgicznego CO2 typ CTL-1401 w praktyce protetycznej. Por Stomatol 2002; 4:  8-11.

7.    Majewski S. i wsp.: Możliwości korekty podłoża protetycznego przy użyciu lasera CO2. Protet Stomat 1996; 6: 383.

8.    Majewski S.: Laserowa technika zabiegowa w praktyce protetycznej. Magazyn Stomat 2000; 3: 10-17.

9.    Wiśniewska G. i wsp.: Leczenie stomatopatii protetycznych o charakterze zmian przerostowych z zastosowaniem lasera CO2. Magazyn Stomat 1999; IX, 2: 14-17.

10.    Wiśniewska G. i wsp.: Metoda zastosowania lasera CO2 do korekty podłoża protetycznego bezzębnej jamy ustnej. Czas Stomat 1997; L, 4: 286-290.

11.    Ertl T., Purucker P.: Zastosowanie lasera w periodontologii. Quintessence 1994; 91: 601.

12.    Grzesiak-Janas G., Janas A.: Zastosowanie lasera CO2 w chirurgii stomatologicznej., Magazyn Stomat 2002; 6: 46-48.

13.    Grzesiak-Janas G., Janas A.: Użycie lasera CO2 w leczeniu włókniaków. Magazyn Stomat 2003; 3, 46-47.

14.    Grzesiak- Janas G., Papierz W.: Występowanie guza Abrikosowa i włókniaka na języku. Magazyn Stomat 2003; 6: 54-55.

15.    Miserendino L.J., Pick R.M.: Laser In Dentistry. Clinical Applications of the CO2 Laser. Quintessence Publishing Co Inc 1995: 145-160.

16.    Hędzelek W., Błaszczak  Z., Andrysiak P., Kaczmarek M.: Ocena powierzchni wybranych materiałów protetycznych po aplikacji promieniowania lasera CO2 w różnych warunkach gęstości mocy. Protet Stomat 2007; LVII, 3: 192-198.

17.    Andrysiak P., Hędzelek W., Błaszczak Z., Woźniak Z.: Możliwość uszkodzenia materiałów złożonych oraz pokrewnych podczas plastyki tkanek miękkich wykonanej za pomocą promieniowania lasera CO2. Protet Stomat 2007; LVII, 5: 363-370.

18.    Pogrel M.A.: The carbon dioxide laser in soft tissue preprosthetic surgery. J Prosthet Dent  1989; 61: 203-208.   

19.    Moshonov J., Stabholz A., Bar-Hilel R., Peretz B.: Chemical analysis and surface morphology of enamel and dentin following 9,6 CO2 laser irradiation versus high speed drilling. J Dent 2005; 33: 427-432.

20.    Kay H., Pokora L., Trykowski J., Żmuda S.: Laser dużej mocy w stomatologii. Stomat Współczesna 1996; 3, 1: 14-26. 

..............................................................................................................................................................

© Jolanta Sułek

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Jolanta Sułek
NZOZ Vitamed
15-250 Białystok, ul. Mickiewicza 44A
tel.: 85 732 32 85

Pracę nadesłano: 03.02.2010 r.
Przyjęto do druku: 15.03.2010 r.